PDCA循环图及应用案例演示文稿

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PDCA循环图及应用案例PPT课件

P3：主要原因：1、2、3
23
针对原因我们该怎么办？
制定计划
24
P4：制定改进措施
1、组织科内护理人员学习有关预防压疮的识。 2、加强对护士的督查，提高护士对预防压疮
的意识。
3、加强对患者及家属关于预防压疮的宣教。
4、平时加强检查和督查频率。
5、增加人手，合理弹性排班。
25
D：实施
1、加强培训，组织护理人员认真学习预防压疮的防范措施。 2、对压疮高危患者进行重点交接班。 3、护士长加强对重点患者预防措施的督查，对不规范措施积极给予指正。 4、对难免压疮及压疮评分大于18分者，上报护部。 5、报告护理部，是否增加人手，或护理人员进行调配。 6、定期对患者及家属宣教预防压疮的重要性的知识，配合护理人员实施具体措施，教会正确使用便器，尿壶等。
5.1 按照既定的计划执行措施
5.2 实施的过程中要记录原始数据。
高效的执行力
是组织完成目标的重要一环。
8
步骤 6.检查验证、评估结果
6.1 结果同目标相符吗? 6.2 每项措施的有效性如何?
6.3 哪里还存在着距离?
6.4 我们学到了什么?
9
步骤 7.标准化和进一步推广
7.1 采取措施以保证长期的有效性 7.2 将新规则文件化：设定程序和衡
检查计划的执行结果
制定措施计划
总结成功经验制定标准
把未解决的/ 新出现的问题转入下一个 PDCA循环
12
四、PDCA的四个特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
A P A C D C P D
A
P
C
D
13
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步

PDCA循环图及应用案例

PDCA 案例应用
——做一个孝顺的好孩子
1、选择课题：外出打工，不能常伴父母左右
2、设立目标：尽孝，令父母放心Βιβλιοθήκη 3、提出最佳方案：每月回家一次
4、制定措施计划
D：执行措施计划
措施计划：
PDCA 案例应用
——做一个孝顺的好孩子
1、帮父母做家务，比如打扫卫生。
2、和父母聊天说话两个小时。
3、给父母购买需要的物品。
2、希望早日成家（将“找一个女朋友”转入下一个PDCA循环）
课程完毕，请多指教
4、陪母亲逛逛街，与爸爸下下棋、打打牌。
5、每周六晚上给父母打电话问候。
√
√
√
√
√
PDCA 案例应用
——做一个孝顺的好孩子
C：检查父母的满意情况
检查执行的结果
总结经验，标准化
1、父母笑容多了
2、希望早日成家
按措施继续执行
A：效果情况
PDCA 案例应用
——做一个孝顺的好孩子
1、父母很开心、放心
PDCA 循环图
PDCA循环图（戴明循环图）
PDCA的基础知识 PDCA的八个步骤 PDCA案例应用
PDCA 的基础知识
PDCA循环又称戴明循环。（PDSA）
是一个持续改进循
P
环图。
A
PDD
AC
C
（效果）
PDCA 的基础知识
P（Plan）--计划 D（Do）--执行
（检查）
（执行）
C（Check/Study） -检查或学习
A（Act/Action） -效果
PDCA 的八个步骤
P (计划)
D (执行)

PDCA循环图计划执行检查纠正演示PPT演示课件

川流不息的人群热闹地挤在小小的骑廊下，或单独一人，或三三两两。有的低头私语，有的莞尔窃笑，没有大声的喧哗和吵闹，似乎谁都不愿破坏平和的气氛。放眼长长的一条街道，逛街的人都好象在做服装秀，尤其是那些披红戴绿穿着入时的少男少女，是中山路上最亮丽的风景。
PDCA循环图计划执行检查纠正川流不息的人群热闹地挤在小小的骑廊下，或单独一人，或三三两两。有的低头私语，有的莞尔窃笑，没有大声的喧哗和吵闹，似乎谁都不愿破坏平和的气氛。放眼长长的一条街道，逛街的人都好象在做服装秀，尤其是那些披红戴绿穿着入时的少男少女，是中山路上最亮丽的风景。
川流不息的人群热闹地挤在小小的骑廊下，或单独一人，或三三两两。有的低头私语，有的莞尔窃笑，没有大声的喧哗和吵闹，似乎谁都不愿破坏平和的气氛。放眼长长的一条街道，逛街的人都好象在做服装秀，尤其是那些披红戴绿穿着入时的少男少女，是中山路上最亮丽的风景。
川流不息的人群热闹地挤在小小的骑廊下，或单独一人，或三三两两。有的低头私语，有的莞尔窃笑，没有大声的喧哗和吵闹，似乎谁都不愿破坏平和的气氛。放眼长长的一条街道，逛街的人都好象在做服装秀，尤其是那些披红戴绿穿着入时的少男少女，是中山路上最廊下，或单独一人，或三三两两。有的低头私语，有的莞尔窃笑，没有大声的喧哗和吵闹，似乎谁都不愿破坏平和的气氛。放眼长长的一条街道，逛街的人都好象在做服装秀，尤其是那些披红戴绿穿着入时的少男少女，是中山路上最亮丽的风景。
哪些错了，明确效果，找出问题。

PDCA循环图及应用案例课件

05
PDCA循环图的优点与局限性
优点
01
简单易行
PDCA循环图的结构简单，容易理解和操作，不需要复杂的理论背景。
逻辑性强
02
03
可操作性强
PDCA循环图遵循着明确、严谨的逻辑顺序，有助于组织和管理项目或工作流程。
PDCA循环图强调行动和执行，为解决问题和改进流程提供了具体的步骤和方法。
D阶段：执行
总结词
实施计划，完成任务
详细描述
在D阶段，团队需要按照计划执行任务，确保各项任务得到有效实施。这包括分配任务、协调资源、监控进度等。
D阶段：执行
协调资源，确保计划的顺利实施。
分配任务和责任。
具体任务
01
03 02
D阶段：执行
监控进度，确保任务按时完成。
及时调整计划，应对突发情况。
PDCA循环图与六西格玛管理理论的结合
六西格玛管理注重流程改进和减少变异。PDCA循环图可以帮助企业系统地分析和改进流程，实现更稳定、更可靠的性能。
应用于更多领域和行业
制造业
服务业
公共部门
PDCA循环图在制造业中广泛应用于质量管理和流程改进。未来，随着工业4.0和智能制造的普及，PDCA循环图将在生产自动化和智能决策方面发挥更大的作用。
管理和改进活动。
PDCA循环图的重要性
01
PDCA循环图是一种简单易懂的工具，能够帮助组织实现持续改进和优化。
02
通过PDCA循环图，组织可以系统地识别问题、分析原因、制定
解决方案并实施改进措施，从而提高工作效率和质量。
PDCA循环图还可以促进跨部门和跨领域的协同合作，加强组织
03

PDCA循环图及应用案例ppt课件

1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染。 2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿。 3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染。 4、分娩过程器械有污染，脐部残端接触污染
的手或敷料。 5、脐部护理未按常规要求进行。 6、产前宫内感染。
P3：主要原因1、2、4
17
P4：制定护理计划
1、加强产程管理，加强无菌操作意识。 2、脐周围严格消毒后再断脐，残端严格消毒，
7.1 采取措施以保证长期的有效性 7.2 将新规则文件化：设定程序和衡
量方法 7.3总结失败的教训并制定纠偏措施
10
步骤 8. 处理遗留问题
8.1 所有问题不可能在一个PDCA循环中全部解决，遗留的问题会自动转进下一个 PDCA循环，如此，周而复始，螺旋上升。
11
PDCA 的八个步骤
P (计划)
步骤 3.找出主要的原因或影响因素
6
步骤 4.针对主要因素，制定改进措施
Why
为什么要制定这一措施？
What 这一措施要达到什么目标？
When 什么时候开始、什么时候完成？
Where 在哪里执行这一措施？
Who
谁来执行这一措施？
How
怎样执行这一措施？
措施和计划是执行力的基础，尽可能使其具有可操性。
PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。
30
六、鱼骨图简介
（一）定义
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，称之为“因果图”。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。
31
（二）头脑风暴法的基本概念
头脑风暴法( Brain Storming ——BS) 又称脑力激荡法或自由思考法(畅谈法，畅谈会，集思法)等，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成会议的要素方法，BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

pdca循环管理案例ppt

PDCA循环管理案例PPTPDCAPDCA循环（Plan-Do-Check-Act）管理模型是一种持续改进和优化业务流程的方法。

它通过循环迭代的方式，使组织能够不断识别问题、制定计划、执行措施和检查结果，最终实现业务的持续改进和优化。

本文将通过一个实际案例来介绍PDCA循环管理的应用。

2. 案例背景某公司是一家大型制造企业，拥有多个生产车间。

近期，该公司的某一生产车间出现了周期性的质量问题，导致产品不合格率较高，客户投诉量增加。

为了解决这一问题，公司决定采用PDCA循环管理方法。

3. PDCA循环的应用3.1 计划（Plan）在第一个PDCA循环中，公司制定了以下计划：•分析质量问题的根本原因；•制定改进措施；•制定执行计划。

3.2 执行（Do）在执行阶段，公司采取了以下措施：•对生产过程进行彻底分析，找出可能导致质量问题的关键环节；•建立了质量控制小组，负责监督生产过程中的质量问题；•对操作工人进行培训，提高其操作技能。

3.3 检查（Check）公司在执行完改进措施后，进行了以下检查工作：•监测生产过程中的质量问题是否得到改善；•收集客户反馈，了解产品质量是否提升；•分析数据，判断改进措施的有效性。

3.4 行动（Act）基于检查阶段的结果，公司采取了以下行动：•继续改进生产过程，进一步减少质量问题；•加强与客户的沟通，提高客户满意度；•持续监测和评估质量管理措施的有效性。

4. 结果和效益通过PDCA循环管理的实施，该公司在几个循环后取得了明显的效果和效益：•生产车间的产品质量得到了显著提升，不合格率下降；•客户投诉量显著减少，客户满意度提高；•公司生产效率得到提升，生产成本降低。

5. 总结通过本案例的介绍，我们可以看到PDCA循环管理在质量管理方面的应用效果明显。

公司通过循环迭代的方式不断识别问题、制定计划、执行措施和检查结果，最终实现了质量持续改进和优化的目标。

对于其他类似的问题，我们也可以借鉴和应用PDCA循环管理的方法，以实现持续改进和优化的目标。

PDCA循环图在安全管理中的应用案例

PDCA循环图在安全管理中的应用案例一、介绍PDCA循环图是一种持续改进和管理的方法，由Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）四个步骤组成。

在安全管理中，PDCA循环图被广泛应用于提升安全管理水平、预防事故和改进工作环境。

本文将针对PDCA循环图在安全管理中的应用案例进行分析和讨论。

二、PDCA循环图在安全管理中的计划阶段在安全管理中，计划阶段是至关重要的一环。

通过制定详细的安全管理计划、设立目标和标准，以及分析可能存在的风险和隐患，可以有效预防事故的发生。

一家制造企业在PDCA循环图的计划阶段发现了生产车间存在高温、高压等危险因素，于是制定了安全生产方案，包括提供专业培训、配备必要的防护装备和建立应急处理机制。

三、PDCA循环图在安全管理中的执行阶段执行阶段是将安全管理计划付诸实施的环节。

企业需要通过培训员工、设立安全检查点等手段，确保安全管理计划得以贯彻执行。

在PDCA循环图的执行阶段，以上述制造企业为例，他们成功开展了安全培训，指导员工正确佩戴防护装备，并设立了专门的安全巡查人员，定期检查生产车间的安全状态。

四、PDCA循环图在安全管理中的检查阶段检查阶段是对安全管理计划执行效果进行评估和监控的过程。

企业需要及时发现存在的问题和风险，并采取相应的措施进行改进。

在PDCA循环图的检查阶段，制造企业对安全管理计划进行了全面检查，发现了员工未按规定佩戴防护装备的情况，并及时进行纠正和培训。

五、PDCA循环图在安全管理中的行动阶段行动阶段是在检查阶段基础上，对问题进行改进和持续优化的步骤。

通过不断调整和完善安全管理措施，企业可以提高事故预防和处理的能力。

以上述制造企业为例，他们在PDCA循环图的行动阶段，加强了对员工的安全宣传教育、完善了安全应急预案，并建立了安全奖惩制度，进一步强化了安全管理意识。

六、结论通过PDCA循环图在安全管理中的应用案例分析，可以看出该方法对于提升安全管理水平、预防事故、改进工作环境具有重要意义。

PDCA循环图及应用案例

循环过程
①各级质量管理都有一个PDCA循环，形成一个大环套小环，一环扣一环，互相制约，互为补充的有机整体。 ②每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运转，而是象爬楼梯那样，每一循环都有新的目标和内容，这意味着质量管理，经过一次循环，解决了一批问题，质量水平有了新的提高。 ③在PDCA循环中，A是一个循环的关键。
PDCA 的基础知识

定义：PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。
分析说明
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下： ① P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定； ② D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； ③ C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； ④ A（Act）行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。

绩效考核与反馈（C）
《员工关键绩效指标管理卡》、《员工业绩档案管理卡》《绩效反馈卡》。

绩效诊断与提高（A）
绩效诊断与提高有两个方面的含义，一是对公司所采用的绩效管理体系以及管理者的管理方式进行诊断，一是对员工本绩效周期内存在绩效不足进行诊断，通过这两个方面的诊断，得出结论，放到下一PDCA循环里加以改进和提高。

PDCA循环法及在工作中的应用ppt课件

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这是第二阶段执行（D）的具体化
➢（4）根据规定的计划任务，具体落实到各部门和有关人员，并按照规定的数量、质量和时间等标准要求，认真贯彻执行。
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这是第三阶段检查（C）的具体化
➢（5）检查计划的执行情况，评价工作成绩。在检查中，必须建立和健全原始记录和统计资料，以及有关的信息情报资料。 ➢（6）对已发现的问题进行科学分析，从而找出问题产生的原因。
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PDCA循环图
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PDCA循环思维导图
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2、PDCA八个工作步骤。
➢（1）提出工作设想，收集有关资料，进行调查和预测，确定方针和目标。 ➢（2）按规定的方针目标，进行试算平衡，提出各种决策方案，从中选择一个最理想的方案。 ➢（3）按照决策方案，编制具体的活动计划下达执行。以上三个工作步骤是第一阶段计划（P）的具体化
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案例二、用PDCA循环来做一个让母亲满意的女儿
P：计划做一个让母亲满意的女儿 D：因为住校所以每个星期只能回家一次。
①每次回家帮妈妈打扫家里的卫生，让妈妈好好休息。 ②每次回家和妈妈认真交谈至少两个小时，告诉她我在学校的学习，生活和工作。减少她对我的挂念，增加我们的沟通。 ③每次过年过节都给妈妈买点小礼物，让她能感觉更多的幸福与浪漫。如果有事不能回家，就给妈妈打电话或发E-mail表示问候或告诉我在校的情况。
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这是第四阶段总结（A）的具体化
➢（7）对发生的问题应提出解决办法，好的经验要总结推广，错误教训要防止再发生。 ➢（8）对尚未解决的问题，应转入下一轮PDCA工作循环予以解决。

医院PDCA应用实践演示文稿

分配给7个科室进行汇编，主要写明该危急值临床表现、
对策实施
四、
石莺莺根据内容制作图文并茂的公众号。
六、
各科危急值报告登记本张贴。
观察要点。
一、
俞益君总负责，确
定14项常见检验危急值。
三、
护理部林海红汇总
五、
俞益君联系口袋卡
制作。
七、
朱文儿负责整改期间及后期质控小组对科室检查，张志君负责特殊科室督查。
=87%
一、P（Plan）计划阶段
第4步：研拟对策制定措施，提出行动计划
措施和活动计划要详尽具体，为何制定这一措施，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。
5WIH分析法
制定实施计划(5W1H)
29
举例
对策拟定
主要原因对策方案实施时间负责人
• 小刺:
表示细目------事实性（问题点）
•机 •人大骨
小骨
中骨
要改善的问题
•料 •法 •环
举例
检验危急值处置不规范的原因查检表
问题类型
检验危急值临床表现不清楚
第一周
15
第二周
13
合计（例数）缺陷比例
28 40%
累计比率
40%
接获检验危急值后评估处置不清楚
检验危急值警戒值不知晓护理记录中对危急值未记录或记录不全危急值接获后登记不全
300.00% 合计次数, 合计次数 , 合计次数 , 合计次数 , 护理记录未合计次数 , 合计次数 , 20 200.00% 评估处置不临床表现不登记不全 , 警戒值不知登记不及记录或记录累计比率累计比率 ,, 累计比率 , 累计比率 , 10 100.00% 清楚, 3 清楚, 2累计比率 , 2 累计比率 , 1 时 , 1 6, ,晓 , 1 不全 100.00% 5, 90.00% 4, 80.00% 累计比率, 3, 70.00% 2, 50.00% 0 0.00% 1, 30.00% 0, 0.00%

PDCA循环图计划执行检查纠正演示

详细描述
在质量管理中，PDCA循环图被广泛应用于产品开发、生产和改进过程中。通过制定明确的质量计划，企业可以确保产品设计和生产过程的规范性和一致性。在执行阶段，企业需要按照计划实施生产，并收集相关的数据和信息。检查阶段是对执行阶段的结果进行评估和检查，以确定是否达到了预期的目标和效果。如果发现存在问题或不足，企业需要在纠正阶段采取相应的措施进行改进和优化，以确保产品质量的持续改进和提升。
数据整理
对收集到的数据进行整理、分类和筛选，以便更好地进行分析。
数据来源
确定数据来源，确保数据的准确性和可靠性。
数据分析
运用统计分析等方法，对数据进行分析，找出问题所在，为下一步的改进提供依据。
收集数据
04
PDCA循环图检查阶段
通过对比实际结果与预期目标，评估计划执行的效果，识别是否达到预期目标。
流程改进
对优化后的流程进行标准化操作，确保流程的稳定性和可靠性。
标准化操作
对相关人员进行培训和推广，确保他们能够理解和执行优化后的流程。
培训与推广
优化流程
06
PDCA循环图应用案例
总结词
PDCA循环图在质量管理中发挥了重要作用，通过计划、执行、检查和纠正四个阶段，确保产品质量和生产过程的稳定性和可靠性。
它是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，旨在帮助组织系统地发现问题、分析原因并采取措施，以达到持续改进的目的。
PDCA循环图是一个持续循环的过程，每个阶段都有明确的任务和目标，并且不断重复进行。
循环性
完整性
逐步改进
PDCA循环图涵盖了从计划到纠正的完整工作流程，确保每个环节都得到充分的关注和执行。
纠正问题
01
02
03

PDCA循环图计划执行检查纠正图文PPT课件

1
PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明博士在1950 年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程。
一场大雪后的上午，我和爷爷来到了龙泉湖欣赏雪景。只见高大的塔松上，积满了厚厚的雪，但是，她不畏严寒，昂着头，屹力在风雪中，墨绿的松枝更显她百折不挠的傲骨风姿。在假山上，一株株腊梅，在隆冬时节吐露出嫩黄的花朵，散发着淡淡的清香。
第 2 部分
一场大雪后的上午，我和爷爷来到了龙泉湖欣赏雪景。只见高大的塔松上，积满了厚厚的雪，但是，她不畏严寒，昂着头，屹力在风雪中，墨绿的松枝更显她百折不挠的傲骨风姿。在假山上，一株株腊梅，在隆冬时节吐露出嫩黄的花朵，散发着淡淡的清香。
执行 Do
根据已知的信息，设计具体的方法、方案和计划布局；再根据设计和布局，进行具体运作，实现计划中的内容。
PDCA的基本解释
PDCA
一场大雪后的上午，我和爷爷来到了龙泉湖欣赏雪景。只见高大的塔松上，积满了厚厚的雪，但是，她不畏严寒，昂着头，屹力在风雪中，墨绿的松枝更显她百折不挠的傲骨风姿。在假山上，一株株腊梅，在隆冬时节吐露出嫩黄的花朵，散发着淡淡的清香。
哪些错了，明确效果，找出问题。
一场大雪后的上午，我和爷爷来到了龙泉湖欣赏雪景。只见高大的塔松上，积满了厚厚的雪，但是，她不畏严寒，昂着头，屹力在风雪中，墨绿的松枝更显她百折不挠的傲骨风姿。在假山上，一株株腊梅，在隆冬时节吐露出嫩黄的花朵，散发着淡淡的清香。

PDCA循环图及应用案例

检查计划的执行结果
总结成功经验制定标准
把未解决的/ 新出现的问题转入下一个 PDCA循环
解决办法的提出

以工号作为人员区分的首选标示
工号作为院内身份代码既可以解决重名问题，又可以解决身份证号作为职工隐私无法公开使用的问题。应对全院职工的工号本着一人一号的原则进行梳理，以实现工号唯一性，使其作为职工院内身份代码成为人员区分的首选标识。
PDCA 案例应用
——将工号作为人员标识
P：制定计划
1、选择课题： 2、设立目标：重名现象导致人员混淆，考勤信息失准实现科学准确、简单实用的人员标识
3、提出最佳方案：将工号作为首选人员标识 4、制定措施计划：梳理全院职工工号，日常考勤将工号作为职工身份代码
PDCA 案例应用
——将工号作为人员标识
D：执行措施计划
措施计划：
1、梳理全院职工工号，保证工号唯一性 2、在考勤库中以工号为首选身份标识
3、在假条加入工号作为必填项
4、灌输考勤员进行工号应用的观念
5、在假条整理录入和考勤上报中使用工号
√
√
√
√
√
PDCA 案例应用
——将工号作为人员标识
C：检查工号的使用效果
检查执行的结果总结经验，标准化
重名职工混淆的基本现象消除
坚持工号的使用，并实时维护
ห้องสมุดไป่ตู้
PDCA 案例应用
工号唯一在考勤管理中重要意义
PDCA在考勤管理中的应用
P（Plan）--将工号作为
（效果）
考勤工作中的首选人员标识
D（Do）--梳理用友人员
工号，并应用到考勤数据库

PDCA循环图及应用案例PPT学习教案

配合护理人员实施具体措施，教会正确使用便器，尿壶等。
第25页/共38页
C：检查
1、定期对压疮防范措施执行情况进行督查，发现问题及时反馈给相关人员，必要时给予相应处罚。
2、通过对压疮防范措施的认真学习及督查力度的加大，压疮的防范措施基本能够落实。
第26页/共38页
A：效果评价
1、护士对防范措施及认识掌握比较全面。 2、护士能认真做好预防压疮的防范措施。 3、长期卧床患者压疮发生率降至0%.
1、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨（鱼脊）。
2、画出大骨，填写大要因。 3、画出中小骨，填写中小要因。
第33页/共38页
主骨（鱼脊）
要解决的问题
大骨
中骨
第34页/共38页
（五）绘图要点
1、绘图时，要保证大骨与主骨（鱼脊）呈60度夹角，中骨与主骨平行。
2、大要因必须要用中性词描述（不说明好坏），中小要因必须使用价值判断（如……不良）。
2、与全体护士一起分析主要原因。
3、明确科室要第1降8页/共低38页感染发生率所
C：质量措施的实施与检查
实施了相关措施后，质量小组对计划落
实情况采用不定期抽查方式进行检查，检查
内容： 1、环节质量每位护士是否严格
执行护理措施。第19页/共38页 2、终末质量新生儿脐部的情况
A：评价结果
第35页/共38页
环境
人
目标不理想
机器
材料
方法
第36页/共38页
第37页/共38页
第28页/共38页
以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的。