重庆市医保特病申请表
特殊疾病办证申请表
性别
年龄
一
寸
免
冠
照
片
社保卡号
身份证号பைடு நூலகம்
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病检查医院
本人选定就医医院
病
情
介
绍
申报人（或家属）签字：
年月日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年月日
社会
保险
经办
机构
意见
签名（章）：
年月日
备注：1、体检医院只能选择一所区县内指定具有特殊疾病资格的医疗机构；
2、就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
姓名
性别
年龄
社保卡号
人员类别
病史简介
诊断部门意见
医疗机构医疗保险工作部门意见
年月日
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书
注：1、此表由基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
2、“病史简介”应简要记录病史、病状、体征、及辅助检查结果。
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表
巴南区肿瘤特病办理流程
巴南区肿瘤特病办理流程
一、提交申请
1.完成相关表格
2.提供医疗报告和证明材料
二、医院审核
1.医院审核申请材料的完整性和准确性
2.确认患者是否符合特病资格
三、提交至区级卫生部门
将审核通过的申请提交至区级卫生部门
四、区级卫生部门审核
1.进行最终审核
2.确定是否批准特病资格
五、批准结果通知
1.通知患者申请结果
2.如批准，提供特病证明文件
3.如不批准，说明理由并提供申诉途径
六、办理特殊医保手续（如适用）
1.根据特病资格，办理医保手续
2.获取医保报销资格
七、就诊及治疗
1.患者凭特病证明及相关医保资料就诊
2.接受治疗
八、定期复诊
按照医生建议进行定期复诊
九、维持特病资格
1.定期更新特病证明
2.按规定进行相关手续。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号:备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保险经办机构。
2•急、危、重病时，5个工作日内补办此表重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）工作单位：编号:备注：1 .此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目。
2 .门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。
3•此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤保险经办机构。
重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）编号:备注：1.工伤职工一次性住院医疗（康复）费超过2万元和住院时间每超过60天时，医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。
2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。
3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。
4.实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该表报经办机构审批，审批后费用据实报销。
5•该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）工作单位：编号:备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。
2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤保险管理中心各一份。
重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批，协议医疗机构从批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。
医生特殊医疗费用申请书范文示例
医生特殊医疗费用申请书范文示例[申请人姓名][身份证号码][联系地址][联系电话]尊敬的相关部门:本人系某某市某某医院住院患者，患有某某疾病，经医生诊断，需要进行特殊医疗治疗。
特此向贵部门提交医生特殊医疗费用申请书，望予以批准。
经医生诊断，本人患有某某疾病，属于病情严重、治疗复杂的重大疾病。
根据国家有关规定，进行特殊医疗的患者可以申请医疗救助，以减轻负担，保障其基本生存权和健康权。
一、病史及诊断情况:本人于某某年某某月某某日因某某症状入院治疗，经医生诊断为某某疾病，并发症已造成本人生活能力减退。
目前已经接受了某某项治疗，但治疗效果有限，需要进一步进行特殊治疗。
二、特殊医疗费用申请:1. 治疗方案和费用:根据医生的诊断意见，本次特殊医疗治疗需要以下相关项目和费用（以下仅为范例）：- 手术治疗费: 人民币XXX元- 特殊药品费: 人民币XXX元- 医疗耗材费: 人民币XXX元- 床位费: 人民币XXX元/天（预计住院XX天）- 检查费: 人民币XXX元- 住院护理费: 人民币XXX元/天（预计住院XX天）2. 支付能力及保障需求:本人家庭经济困难，支付能力有限。
已经尽力自筹一部分治疗费用，但对于上述特殊医疗费用，我无力承担。
为了保障我的治疗权益，希望贵部门能够给予特殊医疗费用的救助。
3. 相关证明材料:随信附上以下证明材料，请予以审阅：- 我的身份证明复印件；- 医院的住院证明；- 诊断证明书；- 治疗方案及费用明细。
三、个人承诺:本人郑重承诺，所提供的资料和内容均为真实、准确，愿意接受相关部门的资格审核和监督，如有虚假陈述，愿意承担相关法律责任。
特此申请，希望能够得到批准并获得特殊医疗费用的救助，如有不便之处，敬请谅解。
申请人签名:日期:。
门诊特殊疾病申报须知
门诊特殊疾病申报须知一、每月申报特病时间为1-19日。
参保人员如实填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件1张及1寸照片2张交渝中区医保中心特病申报窗口；二、申报人员在每月23-24日（节假日顺延），到渝中区医保中心看通知了解检查医院地址及检查日期，并在检查当日上午8：00准时出席检查；三、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原件（如CT、MRI、冠状动脉造影等），以及身份证原件、社会保障卡；四、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）；五、对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担；六、申报人员于检查后次月12日后，自行前往检查医院咨询检查结果；七、申报合格的人员于检查后次月18日（节假日顺延）后，凭身份证、社会保障卡到渝中区医保中心特病窗口领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，已办理有《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》的人员，将旧证带至特病窗口换新证；八、恶性肿瘤、结核病、精神病、肝肾移植的办理，按照《关于门诊特殊疾病申报的补充通知》（渝医险发〔2007〕16号）相关规定进行办理。
重庆市渝中区医疗保险管理中心制二○一二年九月特殊疾病门诊申报程序（恶性肿瘤）恶性肿瘤的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二至周五到重庆市肿瘤医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。
然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。
特殊疾病门诊申报程序（结核病）结核病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（被委托人带上本人身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡原件，每周二到重庆市传染病医院或市重庆市肺科医院（重庆市第十二人民医院）开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
照片
医保号
身份证号码
电话号码
申报特殊疾病病种
本人选定就医医院
（选定后满一年才能变更）
参保人员类型
城镇职工基本医疗保险(); 个人参保一档(); 个人参保二档();
病情Biblioteka 介绍申报人（或家属）签字：
年 月 日
参保
单位
意见
单位签字盖章：
年 月 日
医保经办机构意见
经办人签字：
年 月 日
备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申请表一同于
每月1-20日交社保局；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移
植抗排异治疗，肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）
重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知
重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知文章属性•【制定机关】重庆市劳动和社会保障局•【公布日期】2003.11.05•【字号】渝劳社办发[2003]265号•【施行日期】2003.11.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知（渝劳社办发〔2003〕265号）基本医疗保险市级统筹各定点医疗机构、各参保单位，市医疗保险管理中心：根据《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）规定，市有关部门针对基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理制定了相应办法，对保障参保人员因特殊疾病就医起到了积极作用。
但在实施过程中，违反基本医疗保险市级统筹特殊疾病管理规定的行为时有发生。
为进一步规范和加强基本医疗保险市级统筹参保人员特殊疾病管理，保障参保人员因特殊疾病就医的基本需求，现对纳入基本医疗保险市级统筹管理的特殊疾病范围及诊断、申报的有关办法调整如下：一、纳入基本医疗保险市级统筹基金门诊医疗费用支付范围的特殊疾病和特殊治疗（以下简称特殊疾病）类别是：1．恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；2．肾功能衰竭病人的透析治疗；3．肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4．糖尿病1型、2型；5．系统性红斑狼疮；6．高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；7．冠心病；8．风湿性心瓣膜病；9．脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；10．支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11．肝硬化（失代偿期）；12．再生障碍性贫血；13．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；14．结核病。
二、纳入基本医疗保险统筹基金支付门诊医疗费用的特殊疾病，必须符合《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准》（见附件3）。
重庆慢特病办理流程
重庆慢特病办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!重庆慢特病办理流程一、准备工作阶段。
在办理重庆慢特病之前，需要做好充分的准备。
重庆职工特病办理流程2023年
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重庆市基本医疗保险外伤原因承诺书及申请表
重庆市基本医疗保险外伤原因承诺书及申请表
姓名：性别：年龄：身份证号: 就诊医院：住院时间：科室：
家庭住址：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤或中毒。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。
除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
）承诺人：时间：电话：
注：1、外伤所发生的医疗费用先由伤者本人全额垫付。
外伤申报审批同意纳入支付后，医药费可部份预付，医疗终结到医院医保办办理报销手续；
2、因交通事故或纠纷等发生的外伤、伤者须提供驾驶证、行驶证复印件和交警部门出具的事故责任认定书，公安部门证明；
3、申请表由病人或病人亲属入院后三天内到医保办领取并完善相关手续，逾期未申报的，责任自负。
重庆地区医保报销相关规定解读
医保报销相关资料一、基本医疗保险参保患者医疗待遇城乡居民医保门诊待遇：普通门诊实行定额报销，定额标准每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费确定（2014年为60元）。
特殊疾病门诊的慢性病报销：不设起付线，报销限额1000元/年/人，增加一个病种限额增加200元。
报销比例：二级医院按60%报销。
特殊疾病门诊的重大疾病报销：二级医疗机构起付标准300元/年/人，统筹基金支付封顶线与住院合并计算，报销比例同住院。
城镇职工医保门诊待遇：个人帐户资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。
特殊疾病门诊报销：二级医疗机构起付标准440元/年/人。
统筹基金支付封顶线、大额医疗互助基金与住院合并计算。
统筹基金最高支付3.2万，大额医疗互助基金最最高支付50万。
统筹基金报销比例：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植后的抗排异治疗报销90%。
其他特殊疾病报销80%；重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000元。
大额医疗互助基金报销比例100%。
城乡居民医保住院待遇：参保人员住院报销设立封顶线，标准为：一档8万元/年/人；二档12万元/年/人。
报销比例：二级医疗机构起付标准300元，一档成年人报销60%、未成年人报销65%；二档成年人报销65%、未成年人报销70% 。
重大疾病住院一年扣一次起付标准。
新生儿独立参保缴费的，享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年内发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至成年人最高封顶线。
城镇职工医保住院待遇：统筹基金最高支付限额3.2万元。
超过统筹基金最高支付限额由大额医疗互助基金支付50万元/年。
二级医院起付标准440元，一年内多次住院的，每增加一次其住院起付标准在上次标准下降10%，但不得低于260元/次；特殊疾病住院一年扣一次起付标准。
二级医院住院统筹基金报销，在职87%，退休95%。
重庆市开州区特病办理流程
重庆市开州区特病办理流程《重庆市开州区特病办理：一场特别的“闯关”之旅在开州区，特病办理要是不了解流程，那可真像在迷宫里转圈圈，晕头转向。
不过我算是亲身经历过，这就和大家唠唠这个事儿，保证让你感同身受。
我刚开始知道家人需要办理特病的时候，那是一头雾水啊。
就像是突然接到一个神秘任务，只知道个大概目标，却完全不晓得路线。
首先，你得知道哪些病属于特病范畴呀。
这可就像在一堆宝藏里找特定的几颗宝石一样，那些密密麻麻的病症名录看得人眼花缭乱。
我就像个寻宝新手，拿着放大镜研究个半天，生怕漏了自家的那个“宝”病。
接着嘛，就是收集资料这个大工程。
感觉像是在拼凑一张巨大的拼图，少一块都不行。
什么病历本、检查报告啦，这些东西散落在各个医院角落，我就像个勤劳的小松鼠到处搜集。
而且这些资料还得符合各种要求，就好比小松鼠采的松果得是饱满的、模样周正的才行。
检查报告的日期要对得上，病历内容得清晰有条理，拿着不符合要求的资料去办理，那就像是拿着萝卜想在atm机取现金，根本行不通。
资料凑齐后，就是走向那传说中的医保经办机构啦。
一路上心里七上八下的，像揣着只小兔子。
到了地方，嚯，人还不少呢。
大家都拿着自己的一沓资料，像小学生交作业一样小心翼翼。
这里可以看出工作人员也是非常忙的，他们就像一群勤劳的小蜜蜂，在一堆文件资料中嗡嗡嗡地忙碌着。
我排着队，眼睛死死盯着前面的人，又期待又紧张，就好像等着上台领奖又担心自己没获奖一样。
交资料的时候那可是大气都不敢出，每递出去一张纸都感觉像是递出了自己的身家性命。
工作人员会一项一项地核查，有时候有问题了，我的心就一下子提到嗓子眼儿。
就像小时候考试被老师指出错误一样。
不过他们态度倒还是挺好的，会耐心地告诉你哪里需要修改、补充。
然后就是等待审核结果的日子。
这期间那个心情呀，就像飘在半空中的氢气球，既想它快点有个结果，又害怕结果不好。
一旦结果出来是通过了，那真的就像中了彩票一样，松了一大口气，暗暗感叹这一场“闯关”之旅可算是画上了一个圆满的句号。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
性别
年龄
社保
证号
身份
证号
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病诊断医院
选定就医医院
病情
介绍
申报人（或家属）签字：
年 月 日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年 月 日
备注
1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构；
2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
医保号
身份证号码
电话号码
申报特殊疾病病种
本人选定就医医院
(选定后满一年才能变更)
参保人员类型
城镇职工基本医疗保险( )；
个人参保一档( )；
个人参保二档( )；
病情Βιβλιοθήκη 介绍申报人( 或家属 )签字：
年月日
参保
单位
意见
单位签字盖章：
年月日
医保
经办
机构
意见
经办人签字：
年月日
备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申报表一同于每月1-20日交医保中心；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移植抗排异治疗、肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表