会诊记录书写要求 DOC 文档

会诊记录书写要求

会诊记录是指患者在住院期间需要其他科或其他医疗机构协助诊疗时，分别有申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应专页书写，包括申请会诊记录和会诊意见记录。

1、病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊申请单”，也可由实习医师填写，主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及理由、申请会诊的时间、申请会诊医师签名等。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

2、被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录，应包括应邀医师所在科室名称、患者简要病史、体征、病情、明确答复申请会诊者的要求和目的、以及会诊医师签名、会诊时间（具体到时分）等；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

3、会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

附：会诊记录格式

会诊记录

姓名_____ 科室____ 病室_____ 床号_____ 住院号_______ 请______科会诊日期___________时分________ 简要病情、诊疗情况、会诊目的

请求会诊者_______科主治医师________ 会诊意见：日期___________时分________

会诊者________科主治医师________