15岁以下儿童乙肝个案调查表

15岁以下儿童乙型肝炎病例个案调查表

调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□

一、患者情况

1、患者姓名；____________ 户主姓名___________

家庭住址：___________________________________

2、患者性别：（1）男（2）女□

3、患者年龄；出生日期年月日 ______ 岁□□

4、/

5、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它□

6、乙肝疫苗接种史；（0）无（1）有（2）不详□

7、乙肝疫苗接种时间：第一针_____年___月___日□□□□□□

第一针_____年___月___日□□□□□□

第一针_____年___月___日□□□□□□

8、初次发病时间：_________年______月______日□□□□□□

9、首次就诊时间；_________年______月______日□□□□□□

10、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□-

10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□

肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbsAg阴性

（3）抗—HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□

以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、￥

三、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况（发病前1月至半年内）

1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有□

如患过其它疾病，记录病名

2、住院：（0）无（1）有□

住院时间：__________年_____月______日□□□□□□出院时间：__________年_____月______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□、

住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科

（4）小儿科（5）传染科（6）其它□3、手术（0）无（1）有□

何种手术：_________________________________________

手术时间：__________年_____月______日□□□□□□手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□

4、受血史（0）无（1）有□

受血次数：___________次□□《

累计受血量：_________毫升

受血起止时间：_______年___月___日至______年____月____日

医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□5、献血史：（0）无（1）有□

献血次数：_________次□献血单位：________________________

献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□6、静脉输液：（0）无（1）有□

]

医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□7、针炙治疗：（0）无（1）有□

医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□肌肉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□8、医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体、

静脉注射：（0）无（1）有□《

一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□9、预防接种：（0）无（1）有□

一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□接种单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□10、拔牙（0）无（1）有□

】

拔牙次数；___________次□□拔牙时间：________年_______月______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□（二）庭接触情况

1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详□

与患者关系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它□

2、共用牙刷：（0）无（1）有□

3、共用刷牙杯：（0）无（1）有□

4、-

5、家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有□

6、月经血污染物品：（0）无（1）有□

调查者_____________

调查日期_______年_____月_____日