手术权限申请表完整版
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手术权限申请表
年 月 日
管理委员会意见：
主 任：
年 月 日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件含姓名页和盖章页;复印统一使用A4纸..
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别;若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称..
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称..
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来;本人现已熟练掌握级手术的操作步骤;能独立优质完成相应级别手术操作;并能严格掌握手术指征;对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施;对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力..
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
专家小组意见：
医教部签章：
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专 业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别√
低年资住院医师□高年资住院ห้องสมุดไป่ตู้师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别√
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
管理委员会意见：
主 任：
年 月 日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件含姓名页和盖章页;复印统一使用A4纸..
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别;若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称..
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称..
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来;本人现已熟练掌握级手术的操作步骤;能独立优质完成相应级别手术操作;并能严格掌握手术指征;对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施;对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力..
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
专家小组意见：
医教部签章：
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专 业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别√
低年资住院医师□高年资住院ห้องสมุดไป่ตู้师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别√
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
手术权限申请审批表及手术资质授权书
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为： 手术编号如下：
年月 日
日
主 任： 年月日
若按规定同意其开展部分
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院
医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经
你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术
项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：ຫໍສະໝຸດ Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
专家小组 意见：
科主任签名：
年
月
日
医疗技术委员会意见：
注： 1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别， 更高级别的手术的须附注具体手术名称。 2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
医务科签章：
年
月
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
最高学历
申请时间
专
业
资格证号
执业证号
申请手术医师 级别（√）
申请手术级别 （√）
性别
年
龄
职称
获现职称后从事临 床工作时间
所在专科
身份证号
工
号
联系电话
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□
高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主 任 医 师□
Ⅰ级手术□
手术权限申请表
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专 业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联பைடு நூலகம்电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别（√）
专家小组意见：
医教部签章：
年 月 日
管理委员会意见：
主 任：
年 月 日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专 业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联பைடு நூலகம்电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别（√）
专家小组意见：
医教部签章：
年 月 日
管理委员会意见：
主 任：
年 月 日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年
龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业
身份证号资格证号进修情况执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手
术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措
施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：年月日专家小组意见：
医教部签章：
年月日
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
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手术分级权限申请
申请者签名：
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
医院手术权限申请表
聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见： 年 月 日
医务科意见： 年 月 日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年 月 日
科室意见：
科主任签名： 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年 月 日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见： 年 月 日
医务科意见： 年 月 日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年 月 日
科室意见：
科主任签名： 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年 月 日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
精选--医院手术权限申请表
新建县中医院医新手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请原由：
申请人署名：年月日
科室建议：
科主任署名：年月日
医务科建议：
年月日
医疗受权委员会心见：
年月日
新建县中医院
手术医师按期能力评论与再受权表科室：年月日
姓名性别出生年代
专业技术职称
获得时间
聘用时间
达成本级别
手术例数
（病案号）
在上司医师指
导下达成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠葛发生
有不过计划再次手术病例有无越级手术
医源性原由非医源性原由
考评结果
合格不合格
能否赞同再受权同级别手术能否赞同荣膺上一
级别手术
能否再受权同级别手术能否降低手术级别
科主随建议：年月日医务科建议：年月日。
手术医师首次手术权限授予申请表
XX 市第一人民医院 手术医师首次手术权限授予申请表
科室： 姓名
最高学历
手术□
申 请 手 术 级 别 （√）
介入□
内镜
日间 手术□
性别 职称
申请时间： 年 月 日 年龄
获现职称后 从事临床 工作年限
所有Ⅰ级手术□ 部分Ⅰ级手术□（详细说明手术名称）：
所有Ⅱ级手术□ 部分Ⅱ级手术□（详细说明手术名称）：
1、手术效果、手术质量与安全指标： □达标
□不达标
2、在上级医师指导下完成手术例数情况：
□达标
□不达标
3、年度内是否发生越级手术： □是 □否
4、年度内是否有违反手术分级管理制度的情况：
□是 □否
5、年度内是否发生医疗纠纷或医疗事故：□是 □否
其他：
结论：1、□同意授予本次申请的手术权限
2、□不同意授予本次申请的手术权限
Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
能否开展新 项目、新技 术手术
能□
否□
医师能力 情况陈述
1.拟申请手术级别年度内完成情况：
在上级医师指导下完成：
例，助手：
例
住院号（至少五个）：
2.培训情况：（学习进修）
本人承诺陈述内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请人签字：
年月日
科室医疗技 术临床应用 管理小组考
核结果
医疗技术临床应用管理小组组长签字：
时间： 年 月 日
科主任签字：
时间： 年 月 日
是否同意授予手术权限：□同意 □不同意
医务科审核 不同意理由：
意见
医务科(盖章)
时间： 年 月 日
医疗技术临 床应用管理 委员会审批
意见
□同意授权
科室： 姓名
最高学历
手术□
申 请 手 术 级 别 （√）
介入□
内镜
日间 手术□
性别 职称
申请时间： 年 月 日 年龄
获现职称后 从事临床 工作年限
所有Ⅰ级手术□ 部分Ⅰ级手术□（详细说明手术名称）：
所有Ⅱ级手术□ 部分Ⅱ级手术□（详细说明手术名称）：
1、手术效果、手术质量与安全指标： □达标
□不达标
2、在上级医师指导下完成手术例数情况：
□达标
□不达标
3、年度内是否发生越级手术： □是 □否
4、年度内是否有违反手术分级管理制度的情况：
□是 □否
5、年度内是否发生医疗纠纷或医疗事故：□是 □否
其他：
结论：1、□同意授予本次申请的手术权限
2、□不同意授予本次申请的手术权限
Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
能否开展新 项目、新技 术手术
能□
否□
医师能力 情况陈述
1.拟申请手术级别年度内完成情况：
在上级医师指导下完成：
例，助手：
例
住院号（至少五个）：
2.培训情况：（学习进修）
本人承诺陈述内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请人签字：
年月日
科室医疗技 术临床应用 管理小组考
核结果
医疗技术临床应用管理小组组长签字：
时间： 年 月 日
科主任签字：
时间： 年 月 日
是否同意授予手术权限：□同意 □不同意
医务科审核 不同意理由：
意见
医务科(盖章)
时间： 年 月 日
医疗技术临 床应用管理 委员会审批
意见
□同意授权
医院手术权限申请表
于田县人民医院手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日科室意见：
科主任签名：年月日医务科意见：
年月日医疗授权委员会意见：
年月日
于田县人民医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日姓名性别出生年月
专业技术职称取得时间聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指
导下完成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例有无越级手术
医源性原因非医源性原因
考评结果
合格不合格
是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一
级别手术
是否再授权同级别手术是否降低手术级别
科主任意见：年月日医务科意见：年月日。
手术医师手术权限申请表
手术医师手术权限申请表
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
获现职称后从事临床
工作时间
申请时间
所在
专科
专业
资格证号
执业证号
申请手术
医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师 □
低年资主治医师□ 高年资主治医师 □
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师 □
主任医师□
申请手术级别
一级手术 □
二级手术 □
三级手术 □
四级手术 □
申请理由：（包括个人能力、诊治病种）
申请人签字： 年 月 日
科室讨论意见：
科主任签字： 年 月 日
医疗质量与安全管理委员会意见：
医务部签字（盖章）： 年 月 日
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
获现职称后从事临床
工作时间
申请时间
所在
专科
专业
资格证号
执业证号
申请手术
医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师 □
低年资主治医师□ 高年资主治医师 □
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师 □
主任医师□
申请手术级别
一级手术 □
二级手术 □
三级手术 □
四级手术 □
申请理由：（包括个人能力、诊治病种）
申请人签字： 年 月 日
科室讨论意见：
科主任签字： 年 月 日
医疗质量与安全管理委员会意见：
医务部签字（盖章）： 年 月 日
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主? 任? 医? 师□
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术□???Ⅱ级手术□???Ⅲ级手术□?
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：（包括个人能力、诊治病种)
科室讨论意见：
科主任签名：
年?? 月?? 日
专家小组意见：
医教部签章：
年?? 月?? 日
管理委员会意见：
主 任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
姓??? 名
性? 别
年???龄
最高学历
职? 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专??? 业
身份证号
资格证号
进修情况执业证号联 Nhomakorabea电话申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□???高年资住院医师□???
低年资主治医师□???高年资主治医师□??
低年资副主任医师□?高年资副主任医师□
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术□???Ⅱ级手术□???Ⅲ级手术□?
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：（包括个人能力、诊治病种)
科室讨论意见：
科主任签名：
年?? 月?? 日
专家小组意见：
医教部签章：
年?? 月?? 日
管理委员会意见：
主 任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
姓??? 名
性? 别
年???龄
最高学历
职? 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专??? 业
身份证号
资格证号
进修情况执业证号联 Nhomakorabea电话申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□???高年资住院医师□???
低年资主治医师□???高年资主治医师□??
低年资副主任医师□?高年资副主任医师□
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。