徐世元--液体治疗目标导向

FloTrac 传感器 Vigileo 监护仪
连续心排量, 来自动脉监测
和
经外周动脉心输出量及血氧定量监测
PreSEP 导管
(中心静脉)
ScVO2
Vigileo
仪器
心排量
FloTrac 传感器
(外周动脉)
连接示意图
床旁监护仪
Vigileo监护仪 血动数据
动脉压
•设置参数及调零
FloTrac 传感器
差异无显著性
结 论
CVP与血容量值的相关性差! CVP/△CVP不能准确反映容量的变化! CVP不应作为容量管理的决定性临床指标!
病例1例分析
CVP、PCWP的将来
多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！ 受影响因素多，解读困难！ 无法为目标性容量治疗提供具体“量效”关系！ 误导临床治疗！ 作为容量监测----必将淘汰！
内容提要
CVP、PCWP压力代容积监测的 相关研究与病例分析
CVP不能准确预测前负荷
△CI≥15% △CI＜15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况 PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷
△CI≥15% △CI＜15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
机械通气吸气相 胸腔内压 肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
肺静脉 毛细血 肺静脉毛细血管 管被挤压，使 被挤压，使得肺 得肺血管阻力 血管阻力 PVR立 PVR立刻上升 刻上升
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 供给下降
肺静脉系统血 量输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
临床研究与病例分析
方 法
文献对以下几个问题进行系统性评价： 1.CVP和血容量之间的关系 2.CVP预测容量反应的能力 3.CVP对容量变化的预测能力
数据源：MEDLINE, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials, 相关综述以及临床研究。 入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究 容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的研究
• CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
SVV应用的条件
• 潮气量≥8ml/kg
• 无自主呼吸的机械通气模式（CMV）
• 心律整齐 • 新的进展
临床使用SVV指南
Anesthesiology 2005
中心静脉导管
注射液温度探头容纳管
AP
13.03 16.28 TB37.0 AP 117 140 92 (CVP) 5 SVRI PC 2762
PCCI
CI HR SVI
3.24 78 42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
根据病情
调配所需监测参数
主动脉脉搏压与每搏量SV成比例， 并且和主动脉的顺应性负相关
Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252)
CO SV
→ CO
= =
=
HR * SV Sd(AP) * χ
HR * Sd(AP) * χ
• 自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力)
• 通过波形的上升 来识别心跳 • 从心跳的时间周
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量 非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu) ―管道”理论---tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！ ----导致CVP变化的主要因素！
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
目标导向性容量治疗的条件与目标 监测方法与参数准确反应全身实际血 容量，理想为直观表达 平衡血容量所作治疗措施依据充分、 得当、有效；可准确监测、反馈 满足组织器官灌注，并可监测、反馈
内容提要
CVP、PCWP压力代容积 传统监测的不足
问题的提出
以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP)
Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172–178（July）
30 • 当SVV或PPV＞13 ％时，能通过扩容来增加CO或SV
n或 = 24 25 • 当SVV或PPV＜13 ％时，扩容并不能增加CO SV
20
Non-responders
13 %
15
10 5
Responders
n = 16
Michard et al. AJRCCM 2000
0
容量反应---对容量负荷的“量效”判断
SVV的产生机制
每搏量
SVV小
∆P
∆SV
SVV大
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
SVV 23% SVV 45%
SVV 12% ຫໍສະໝຸດ BaiduVV 0.5%
SVV、△PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反应前负荷变化
结果
包括了803个病人，24个研究 5个研究关于CVP与循环血容量的关系 19个研究关于CVP/△CVP在容量负荷后的心 功能变化的关系 CVP与血容量之间的相关系数仅为0.16（95%CI， 0.03-0.28） CVP 和SVI/CI之间的相关系数为 0.11 (95% CI, 0.015- 0.21)
内容提要
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、 脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容 积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的 定义意义与相关研究
容量治疗的监测参数 (目标导向的工具)
每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV
心排量CO 每搏量SV 中心静脉血氧饱和度ScvO2 血管外肺水（EVLW） 肺血管通透性指数（PVPI）
<13%
SVV结果
>13%
PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变异量
PPmax PPmin PPmean
PPV =
PPmax – PPmin
PPmean
• 呼吸周期中，压力波形的变化
• PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化
PPV (%)
45 40 35
病人
•开始监测
压力延长管
•1分钟内可获得血动数据
不同的血流动力学监测
基础监测
•ECG •NIBP •SpO2 •End Tidal CO2 •A-line + PAC
•A-line •CVC
•ScvO2 •APCO
•SvO2 •CCO •EDV •RVEF •SVRI •PVRI
•A-line + CVC
珠江医院
压力与容量性指标监 测及目标导向性容量治疗
南方医科大学 珠江医院麻醉科 徐世元 日期： 年 月 日
？？报告
内容提要
CVP、PCWP压力代容积传统监测的不足
CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病 例分析 容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变 异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔 内血容量 (ITBV)的定义及意义 我科容量指标监测筛选的初步研究
前负荷监测指标：左室舒张末期容积等 心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、 每搏指数
向目 治标 导 疗 ？
循环血容量的整体概念
心脏不能泵出超过自身所含有的血容量， CO取决于静脉回流(venous return，VR)，但不 完全取决于血容量
静脉回流仅可通过 ●降低CVP来实现 ●增加循环系统平均充盈压（mean circulatory filling pressure，MCFP）
1970年Swan-Ganz导管 PCWP
左房压 （LAP）
左室舒张末期容量（LVEDV）
心脏前负荷
前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾 病……
CVP、PCWP
CVP、PCWP不能反应容量状态 对容量负荷反应差 容量改变与△CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内 压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、 肺血管阻力、心包压力……） 机体对容量变化可调控达到维持合适的压力 状态！
• 脉搏压(PP)和每搏量(SV) 成比例 • 应用统计分析计算 Sd(AP)来推算 PP特性 • 在每一次心跳的基础上进 行计算
期计算出心率
• 从人口统计学资料中评 估不同病人的差异性
• 通过血压数据和波形分 析评估动态的改变
经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术
（Pulse indicator contour cardia output,PiCCO）
是否病员需要调整SV或CO
（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 是
动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）
是
病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检
查、气道压力曲线） 否
潮气量是否> 8mL/kg
是
不输液 （强心、扩 血管）
是否心律规则？
是
输液 (或降低Vt或 /和PEEP)
循环血容量的整体概念
正常心脏主要通过降低CVP增加静脉回流 通过增加MCFP因存在高阻力的动脉系统， 其效果非常有限 CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增 加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数 增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小 关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可 判断循环内的负荷量大小，但不是整体容量及静 止性容量
监测前负荷
容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷
SVV = Stroke Volume Variation 每搏变异量
SVmax
SVmin
SVmean
SVmax – SVmin SVV =
•
呼吸周期中每搏输出的变化
SVmean 正常值＜13％
• 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加
SVV的产生机制
静脉系统“库存”全身血容量的70%
顺应性是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用 血管内压力与血管外压力
CVP反映容量变化？
静脉容积与静脉顺应性
静脉容积是指一定压力下静脉系统所容纳的血液 体积
静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生 的一定压力变化 两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同 时不改变其顺应性 即容量变化不引起压力变化
SVV / PPV------因机械通气引起的瞬间前负荷变 化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的 Starling曲线有关 对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直 线阶段，有较高的每搏量变异
利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的 反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测
SVV / PPV 床旁连续性监测 比ITBV/GEDV对容量负荷更敏感 不受机械通气影响 可于多种监测手段获得 安全有效 指导量效治疗
Hofer等对于OFCAB(非体外循环冠脉搭桥术) 术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头 高位和头地位导致的回心血量的增加，比较 PiCCO和FloTrac两种方法，均发现SVV更早 地预测容量反应 Rex等发现PPV/SVV在CPB期间以及胸腔开放 时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合 时却能与SV良好相关，并且是对于心脏复跳 后以及在术后24小时不稳定期间很好的指导容 量治疗的连续性监测指标
机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高 （粘膜内压力） 右心舒张期回心血量减少 同时腹内压增加—引起内脏血管收缩，增加回心 血量—缩小胸腔内压力对CVP的影响 神经-体液因素亦可增加回心血量 右心室压力在此期间不发生变化 在PEEP期间，回心血容量减少
肺毛细血管嵌压（PCWP）
非压力容积(静止容量)动员为压力容积(容量)
丢失血容量的10%-12%，病人可维持机体
血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP 的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容 积(Vs) 的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变 成Vs时，就进入了失代偿期，此时方表现出 CVP/PCWP的降低
胸腔内压力对CVP的影响