普外科常见并发症处置预案及流程

普外科常见并发症处置预案及流程

一、手术后腹腔内感染处置预案及流程

1、腹部手术后出现发热，血常规白细胞明显升高，排除肺部感染及手术切口感染等明确感染情况，影像学检查提示膈下、盆腔等处积液，考虑腹腔内感染。

2、诊断为腹腔内感染后，应根据可能的病原菌及时给予相应的广谱抗生素，有引流管者应立即行引流液细菌培养+药敏，根据培养结果及时调整抗生素。

3、保持引流通畅，注意体位引流。

4、适当的营养支持治疗，可少量多次输血以改善体质，增强免疫力。

5、如已形成包裹性积液，可试行超声或CT引导下经皮穿刺抽吸或经皮穿刺置管引流。

6、如部位深在、穿刺困难或穿刺引流不彻底，腹腔内感染难以控制，可选择合适路径手术引流。

7、手术后继续抗炎及全身治疗并注意保持引流通畅，定期影像学检查了解积液改善情况以确定管时机。

流程：腹腔内感染抗生素及支持治疗根据细菌培养结果调整抗生素经皮穿刺抽吸或置管引流手术引流继续抗炎及全身治疗

二、切口感染处置预案及流程

1、术后48小时后，静止情况下出现切口处疼痛，伴不明原因发热，换药时见切口处红、肿、压痛，考虑切口感染，挤压切口或穿刺抽得脓液可确诊。

2、缝线针孔脓肿一般在拆线后很快既能自愈。蜂窝织炎轻者于拆线后局部以酒精纱条湿敷及理疗，一般炎症可控制，脓肿形成者应切开引流。

3、脓液应行细菌培养和药物敏感实验，开始可根据脓液性质、颜色和气味选择适当抗生素，以后根据药物敏感试验改用敏感抗生素。

4、定期换药更换切口内引流条，观察切口愈合情况并及时清除坏死组织，局部应用疮疡灵促进切口愈合。

流程：切口感染拆除局部缝线并酒精纱条湿敷脓肿形成者撑开切口彻底引流脓液细菌培养及药敏广谱抗生素治疗定期换药敏感抗生素局部应用疮疡灵

三、腹壁切口裂开处置预案及流程

1、术后7~10天、拆除切口缝线后1~2天，发现敷料染有大量粉红色液体，检查切口见切口裂开或虽皮肤切口完整，但皮下各层裂开，均确诊为切口裂开。

2、如切口裂开的范围很小且腹内脏器与切口周围粘连者，可用蝶形胶布拉合切口以促进愈合。

3、切口裂开较大者，应对患者做必要的解释和安慰，以免患者惊慌不安，同时立即用无菌生理盐水棉垫覆盖切口，迅速送入手术室做进一步处理。

4、若患者一般情况好，切口无明显感染，可在全麻下肌肉完全松弛的情况下争取立即缝合。条件许可者可予以逐层缝合并加全层减张缝合。如局部层次不清、组织水肿、不能承受分层缝合者，可用钢丝或粗丝线做全层缝合，然后再用丝线间断缝合皮肤。

5、若患者病情严重，不能耐受二次缝合手术，可于静脉强化麻醉后，用温热的生理盐水清洗创缘和脱出的内脏，然后回纳内脏，将大网膜覆盖其上，再用含有抗生素的凡士林纱条轻轻贴敷，凡士林纱条的一端可从切口的最下方引出以利引流，然后用宽胶布拉合切口。定期更换敷料，以后做二期缝合。

6、治疗引起切口裂开的原因，并应用抗生素预防感染。

流程：切口裂开裂口较小者蝶形胶布拉合裂口大者无菌生理盐水棉垫覆盖切口并立即送入手术室病情轻者立即分层或全层缝合病情重者回纳内脏并拉合切口全身及抗生素治疗二期缝合

四、手术后胰瘘处置预案及流程

1、手术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天，引流液中淀粉酶浓度3倍于血清值，液体量＞10ml/24h，即可诊断为胰瘘。

2、纠正水电解质及酸碱失衡，及时发现并处理低钾、低钠和脱水。

3、应用抑制胰腺分泌药物，思他宁或生长抑素3mg，持续12h泵入，Bid。

4、保持腹腔引流通畅，避免外漏胰液腹腔内激活并腐蚀腹腔内脏器。

5、积极预防与治疗感染，并全身营养支持治疗，监测血氧分压、血肌酐及尿素氮变化。

6、经积极非手术治疗仍未自愈者，可考虑行手术治疗，根据情况选择胰尾切除、空肠与胰瘘口的Roux-en-Y吻合术等不同术式。

流程：胰瘘抑制胰腺分泌保持引流通畅全身支持治疗不能自愈者手术治疗

五、胆管损伤处置预案及流程

1、根据损伤的程度及性质不同，胆道损伤分为胆总管或肝总管完全结扎、胆道部分或完全切断、术中胆道部分结扎。

2、术中如发现术野有胆汁外溢应立即查明原因，寻找损伤部位，一经发现，应立即修复。修复方法根据损伤部位、类型不同选择胆道修补、胆道端端吻合、胆管空肠Roux-en-Y等不同手术方式。

3、如术中未能发现，术后早期发生梗阻性黄疸、胆瘘及胆管炎时应考虑胆管损伤，可行瘘管造影或胆道造影以尽快明确诊断并手术探查，根据探查情况施行胆管修补、胆肠内引流或胆管外引流加腹腔引流，3~6个月后再行修复性手术。

4、术后间断发生黄疸及胆管炎症状，且黄疸程度呈逐渐加重趋势，考虑胆道狭窄，一经确诊，应控制在2个月内尽早手术。①小而局限的胆道狭窄，可纵形切开狭窄段后横行缝合；②胆管狭窄严重而长度不足者可行胆管空肠Roux-en-Y 吻合；③病情严重不适宜手术者可行PTCD外引流，待全身情况改善后行二期胆道重建手术。

流程：①术中胆道损伤胆道重建或修补；②术后早期胆道损伤损伤小者可行胆道重建或修补损伤大者行胆道及腹腔外引流二期胆道重建；③后期胆道狭窄胆道修补或内引流术

六、胃排空障碍处置预案及流程

1、上腹部手术患者，胃肠减压期间吸出的胃液量逐日增加，或拔除胃管于进食后发生腹胀、持续性呕吐者，考虑胃排空障碍。

2、胃排空障碍一经确诊，应禁食水以减少胃液分泌，减少胃内容物潴留。

3、胃肠减压以进一步减少胃潴留，减轻胃黏膜水肿，恢复胃壁肌肉的张力，减轻腹胀、呕吐等症状。

4、静脉营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡。必要时应用白蛋白以减轻胃肠吻合口水肿。

5、应用促进胃肠蠕动药物如胃复安、吗丁啉、红霉素等。

6、经非手术治疗无效者可行胃镜了解吻合口情况，必要时可行再次手术行残胃部分切除或全胃切除。

流程：胃排空障碍禁食并胃肠减压静脉营养支持治疗促进胃肠蠕动药物应用胃镜检查再次手术

七、肝切除术后出血处置预案及流程

1、肝切除术后自引流管内引流出大量鲜红色血液，引流量大于300ml，考虑术后出血。

2、立即给予输血补液并完善凝血机制检查，应用止血药物。

3、凝血机制障碍者可根据化验检查结果给予血浆冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。

4、短时间内引流出的血液超过200~500ml，或引流管持续引流出血性液体，或经输血输液患者血压、脉率仍不稳定时，应立即再次手术探查止血。

流程：术后出血输血补液并完善凝血机制检查补充凝血因子如症状无明显改善尽早手术探查止血。

八、肝切除术后胆漏处置预案及流程

1、肝切除术后，腹腔引流管内引流出胆汁样液体，每日引流量在100~300ml 或更多，考虑术后胆漏。

2、首要的治疗是有效的引流，确保引流通畅，必要时冲洗，多数胆漏可在2周~2月自愈。

3、合并膈下感染的征象时应及时行超声检查，必要时行超声引导下经皮穿刺引流，并辅以抗生素及全身支持治疗。

4、经久不愈的胆漏可再次手术，充分缝合肝断面，术后继续引流。

流程：术后胆漏通畅引流必要时经皮穿刺引流再次手术

九、应激性溃疡出血的处置预案及流程

1、预防为主：对腹部大手术、术后持续低热不退、血象偏高、术后合并感染或感染尚未有效控制者，在积极治疗原发病、消除应激因素的同时，应早期给予预防性用药如抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。

2、发生应激性溃疡出血后，应给予胃肠减压以吸出胃液及胆液，减轻对胃粘膜的进一步损伤。

3、继续应用质子泵抑制剂等抗酸药，并应用生长抑素以降低门静脉血流压力。

4、积极控制感染，更换敏感抗生素，消除感染因素对应激性溃疡的进一步促进作用。

5、全身支持治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

6、适时给予内镜检查，明确病变部位、范围及形态特点，并给予镜下止血。

7、如药物止血无效、血压难以维持，可择机行胃大部切除、全胃切除或迷走神经切断加幽门成形等手术。

流程：预防为主早期给予胃肠减压并抗酸治疗积极控制感染并全身支持治疗内镜下止血手术

十、乳腺癌术后皮下积液的处置预案及流程

1、换药或拆线时发现皮瓣下局部有波动感，诊断性穿刺抽得淡红色或黄色液体，可确诊为皮下积液。

2、发现皮下积液，首先应保证引流管通畅，伤口适当加压包扎，如引流管通畅欠佳或引流不彻底，可更换引流管。

3、如皮下积液于拔管后出现，＜20ml者可自行吸收，一般不予处理，＞20ml 者可每2~3天穿刺抽吸一次，抽吸后局部加压包扎。

4、拔管后出现大量积液者需重新置管引流并局部加压包扎，直至皮瓣与胸壁贴敷，积液消失。