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专业实践能力—、焦虑障碍IX强迫症(1)基本概念强迫性神经症是一种以强迫观念(ObSeSSiOn)和强迫行为(COrnPUISion)为主要表现的精神障碍。

强迫症患者表现为反复地、不合理地担忧，并不得不通过行为来抵消所担忧的危险以得到安心。

(2)主要临床表现与分型临床表现：强迫观念与强迫行为的共同特征强迫症状的形式强迫症状的内容(-)强迫观念与强迫行为共同特征一种观念或思想冲动不变地反复出现在患者的意识中；伴随着这些观念和冲动的焦虑情绪，使患者采取对抗措施；强迫观念和强迫行为是自我失谐的，即自我抵抗；患者认为这些强迫观念和强迫行为是荒谬的，不合理的；患者有强烈的抵抗并为此痛苦。

(二)强迫症状的形式单纯强迫观念强迫观念合并强迫行为(三)强迫症状的内容强迫观念：强迫形象强迫性穷思竭虑；强迫性恐惧：脏、污染、过失造成伤害等。

强迫性冲动(3)特点有意识的强迫和反强迫并存’二者的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。

体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿(ego-dystonic),虽极力抵抗’却无法控制。

患者意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。

社会功能可以受到严重的损害。

(4)心理治疗的基本技能2、恐俱症恐惧症原称恐怖性神经症，是指患者对外界某些处境、物体、或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安，可致脸红、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力甚至昏厥等症状’因而出现回避反应。

患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但仍反复出现’难以控制，于是极力避免导致恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。

恐惧症患者所恐惧的对象多达数百种之多。

通常将其归纳为三大类。

①广场恐惧症(agoraphobia)又称场所恐惧症、旷野恐惧症、幽室恐惧症等。

是恐惧症中最常见的一种，约占60%o多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰，女性多于男性。

主要表现为对某些特定环境的恐惧，如广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。

患者害怕离家或独处.害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门，焦虑和回避行为的程度可有很大差异。

恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、社交焦虑、人格解体等症状，若不有效治疗，症状虽可波动，但一般会转入慢性。

②社交恐惧症(SOCial PhObia)又称社交焦虑障碍(SOCial anxiety CliSOrder I SAD),多在17-30岁期间发病，男女发病率几乎相同；常无明显诱因突然起病，中心症状围绕着害怕在小团体中被人审视，一旦发现别人注意自己就不自然，不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面，回避社交’在极端情形下可导致社会隔离。

常见的恐惧对象为异性、严厉的上司和未婚夫(妻)的父母等，或是熟人。

可伴有自我评价低和害怕批评，可有脸红、手抖、恶心或尿急等症状，症状可发展到惊恐发作的程度。

临床表现可孤立限于如公共场合进食、公开讲话、或遇到异性’也可泛化到涉及家庭以外的所有情境。

部分患者常可能伴有突出的广场恐惧和抑郁障碍;—部分患者可能通过物质滥用来缓解焦虑而最终导致物质依赖，特别是酒依赖。

③ 特定恐惧(SPeClfiCPhObIa)患者的恐惧局限于特定的情境，如害怕接近特定的动物，害怕高处、雷鸣、黑暗、飞行、封闭空间、在厕所大小便、进食某些东西、牙科治疗、目睹流血或创伤’害怕接触特定的疾病，促发惊恐的具体情境。

特定恐惧一般在童年或成年早期就出现，如果不加以治疗，可以持续数十年。

对恐惧情境的害怕一般不波动.导致功能残缺的程度取决于患者回避恐惧情境的难易程度。

性传播疾病特别是艾滋病是疾病恐惧的常见对象。

其中的血液一创伤恐惧与其他恐惧不同，它导致心跳缓慢，有时出现晕厥，而不是心跳过速。

(1)发病原因目前恐惧症的病因尚不明确。

研究表明，可能与遗传因素、素质因素、生理因素，心理■社会因素等有关系1.遗传因素广场恐惧症具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属。

有研究表明，同卵双生子比异卵双生子的恐惧同患率更高。

某些特定的恐惧症具有明显的遗传倾向，如血液和注射恐惧。

2.素质因素前人认为患者病前性格多为胆小、羞怯、被动、依赖、高度内向，容易焦虑、恐惧，并有强迫倾向等。

如果自小就受到母亲过多的保护，成人之后，也容易发生恐惧症。

3.生理因素有人发现恐惧症患者的神经系统的惊醒水平増高，这种人很敏感、警觉，处于过度觉醒状态。

其体内交感神经兴奋占优势，肾上腺素、甲状腺素的分泌増加。

但这种生理状态与恐惧症的因果关系尚难分清。

4.心理社会因素患者在首次发病前可能会有某种精神刺激因素，资料表明有近三分之二的患者都主动地追溯到与其发病有关的某一事件。

19世纪初，美国心理学家用条件反射理论来解释恐惧症的发生机制，认为恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为则阻碍了条件化的消退。

即当患者遭遇某一恐惧性刺激时，当时情景中另一些并非恐惧的刺激(无关刺激)也可能同时作用于患者大脑皮层，两者作为一种混合刺激形成条件反射，所以今后重遇这种情景，即便是只有无关刺激，也能引起强烈的恐惧情绪。

然而部分患者并无曾受恐吓的经历，有些患者恐惧的对象经常变换，这些都是条件反射学说难以解释的。

(2)疾病治疗恐惧症的主要治疗方法包括：行为治疗、药物治疗和其他治疗。

①行为治疗许多患者在疾病过程中已经学会如何回避令他们产生恐惧的对象和场所而不影响他们的日常社会功能。

行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。

系统脱敏；疗法、暴露冲击疗法对恐惧症效果良好。

基本原则一是消除恐惧对象与焦虑障碍反应的条件性联系；二是对抗回避反应。

但行为只强调可观察到的行为动作，是治表未治本，疗效是否持久，结论不一。

②药物治疗严格地说并无一种消除恐惧情绪的药物，对单纯恐惧一般没有效果，但可用苯二氮卓药物来暂时缓解单纯恐惧，例如飞行恐怖。

合用普蔡洛尔为代表的卩受体阻断剂对恐惧症的躯体症状效果很好.能减轻或者消除自主神经反应，如心悸、气促、岀汗等，隆低警醒水平。

SSRl类如帕罗西汀、舍曲林等治疗社交焦虑障碍有效，但药物的不良反应限制了应用。

有文献报道，丙米嗪对恐惧发作有时具有戏剧性效果。

③其他治疗如气功、松弛疗法等也有一定的疗效。

3、焦虑症(1)焦虑的概念：焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。

预期即将面临不良处境的一种紧张情绪，表现为持续性精神紧张(紧张、担忧、不安全感)或发作性惊恐状态(运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、或激动哭泣)，常伴有自主神经功能失调表现(口干、胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等)。

焦虑时一定会有不合理的思维存在，正是其不合理的思维维持着精神的紧张和身体的不正常反应。

也可以说，不合理思维是焦虑的本质。

(2)引发焦虑的原因：人们预感到不利情景的出现而产生的一种担忧、紧张、不安、恐惧、不愉快等的综合情绪体验。

焦虑伴有明显的生理变化，尤其是植物神经活动的变化。

表现为血液内肾上腺素浓度增加、心悸、血压升高、呼吸加深加快、肌张力降低、皮肤苍白、失眠、尿频、腹泻，等等。

(3)焦虑分类：①:状态性焦虑。

由于某一种情境而引起的焦虑，情境改变时’焦虑随之消失。

但有时某种情境很特殊，产生的焦虑十分强烈，有可能产生短暂的人格变化。

②特质性焦虑。

由于一个人的人格特点与众不同，在相同的情境中，其情绪反应的频度和强度也与众不同。

例如，在与陌生人相处的时候，有的人就会出现这种特质性焦虑。

焦虑是人们对情境中的一些特殊刺激而产生的正常心理反应，只是每个人经历的时间长短不一或程度不同。

只有当焦虑原因不存在或不明显，焦虑症状很突出而其他症状不突出，焦虑的持续时间及程度均超过一定的范围，以致影响正常的生活、学习、工作时，才可以认为患了焦虑症，又称为焦虑性神经症。

产生焦虑症的原因主要有：①生物学因素，如遗传影响与生理因素；②心理因素，如认知、情绪等；③社会因素，如城市过密、居住空间拥挤、环境污染、紧张、工作压力过大等。

(4)焦虑的表现：1.惊恐发作这是一类急性发作的强烈焦虑.会突然感到危机或威胁即将来临或死亡迫在眉睫，体验到强烈的恐惧，并产生立即逃离的冲动；同时出现各种躯体症状和认知症状，如心悸、出汗、震颤、或摇晃、呼吸困难或窒息感、堵塞感、胸痛或不适、恶心或胃不适、头昏或感到头重脚轻、现实解体、人格解体、害怕失去控制或会“发疯”、濒死感、感觉异常，以及寒战或发热。

常见于惊恐障碍或各种恐怖症。

2.无名焦虑或浮游性焦虑是一类没有原因的不限于特殊场景的广泛而持久的焦虑。

个体预感到存在迫在眉睫，而且几乎是不可避免的危险，但是又说不清楚危险来自哪里；同时，个体又怀疑自己是否有应对这种即将来临的危险的能力。

岀现警觉性增高，运动性不安和躯体症状，如心跳加快、窒息感、胸部堵塞感或不适、恶心或胃部不适、出汗、面色潮红或苍白、震颤等。

此类焦虑是广泛性焦虑障碍的特征。

3.预期焦虑焦虑障碍患者预期再次面临害怕的场合或情境时出现的焦虑，例如：惊恐障碍患者对惊恐再次发作的担心，社交恐惧症患者对即将来临的社交场合的担心。

4.忧虑性期待由患者过分担心自己或亲友会发生不幸的事情或会发生非现实威胁引起。

例如担心子女出门会发生诸如车祸的意外。

他们常常有恐慌的预感，整日忧心忡忡、心烦意乱、坐卧不宁。

其焦虑的程度与现实或诱发焦虑的事件本身的程度很不相称。

5.临场焦虑它与执行一项任务有关，完成该项任务越没有把握，焦虑也可能越大。

考试前出现的焦虑属此类。

临场焦虑特别见于性功能障碍者，6.分离焦虑是儿童对父母分离的一种反应，通常出现哭叫易激怒和其他痛苦象征。

大多数人认为只是儿童试图对强加给他的改变作出的一种调整反应。

分离焦虑见于儿童的分离焦虑障碍。

焦虑的解决方法之一一自我的防御机制(西格蒙德・弗洛伊德)防御机制产生的原因：1.道德焦虑产生与“超我”的影响，即当个体的思维，感觉或行为违反了自己最初的价值或道德标准。

当个体做错事(甚至只是认为做错事时)超我会制造岀内疚，羞愧以及自卑感。

道德焦虑是对来自自己良心的惩罚的恐惧。

（焦虑在人类进化中起到了非常重要的作用）2.有强大•自我”的人能够有效应付各种有威胁的环境状况，对本能冲动能够控制并能够提供有益的释放，并对所知的价值和标准进行考虑。

对于这样的人，焦虑起一种有用的信号作用，它表示某中需求・・・环境的本能的，道德的・・・存在而且要求注意。

于是作出行动，焦虑在达到高水平之前被降低。

然而对于多数人来说，这一过程并不总是这样顺利工作的。

多数人至少需要暂时的防御来抵挡焦虑以解决困难的经历。

我们并不总是能够很理智的对待自己，不能以现实的方式对待生活。

当我们采取不现实的方法来对待环境，冲动或良心时，就是在运用防御机制。