模板工程安全验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
施工单位：XXX
建设单位：XXX
验收部位：蒙城东光小区施工总承包项目
序号项目验收要求
1 施工方案已审批的模板工程施工方案
2 基础现浇楼板
3 扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆
4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。
6 水平拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢。
7 可调之托螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙不大于3mm。
8 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。
9 施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散。
10 作业环境有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域内临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线应有相关安全防护措施。
验收意见：
按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为：合格。
施工单位现场负责人：技术负责人：监理单位专业监理工程师：。
模板工程质量验收记录表
模板工程质量验收记录表一、项目基本信息•项目名称：•项目编号：•项目负责人：•验收日期：二、项目概述在此处简要描述项目的背景和目标。
概括说明项目的规模、范围以及主要任务。
三、验收标准列出项目的验收标准，包括但不限于以下内容：1.工程设计是否符合相关规范和要求。
2.工程施工是否按照设计图纸和施工方案进行。
3.工程所涉及的材料是否符合质量要求。
4.工程结构是否牢固，符合相关安全标准。
5.工程施工过程中是否符合相关环保要求。
6.工程竣工后是否进行了必要的清理和整理。
7.工程文件是否齐全，包括设计文件、施工记录等。
四、验收过程列出项目的验收过程，包括但不限于以下内容：1.预验收阶段：对工程进行初步验收，检查施工是否存在明显的质量问题。
2.报告编制：根据预验收的结果编制验收报告，报告中应详细记录发现的问题和建议的改进措施。
3.验收会议：召开验收会议，邀请相关人员参加，详细讨论和审核验收报告。
4.整改落实：根据会议意见，对发现的问题进行整改，并及时跟进整改进度。
5.最终验收：对整改完成的工程进行最终验收，确认工程符合验收标准。
五、验收结果在此列出项目的验收结果，包括但不限于以下内容：1.验收结论：对工程的整体质量进行评价，判断是否符合验收标准。
2.问题记录：列出检查过程中发现的问题，包括具体问题描述和整改建议。
3.整改情况：对问题进行整改后的情况进行记录，包括整改时间、整改人员等信息。
六、验收意见根据对项目的综合评估，提出对项目的验收意见。
七、质量验收人员•验收人员姓名及职务：•验收人员签名：八、备注在此处添加任何与质量验收相关的其他信息或备注。
以上是模板工程质量验收记录表的内容。
根据项目实际情况，可以对表格进行适当的调整和补充。
质量验收记录表的编制有助于确保工程质量，提高项目管理的规范性和可控性。
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
危险性较大分部分项工程-模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
9.应急救援物资是否按要求配置到位。
是 □ 否 □ 备注：
其他验收意见：
参加验收人员（单位）：
建设单位： 勘察单位：
设计单位： 监理单位：
施工单位（总承包单位）：
3.设计交底及会审记录是否完整
是 □ 否 □ 备注：
4．进场材料报审验收记录是否齐全。.
是 □ 否 □ 备注：
5．特种操作人员数量、上岗证是否符合要求
是 □ 否 □ 备注：
6．安全培训、安全技术交底是否完善。
是 □ 否 □ 备注：
7.基坑四周排水是否通畅，能否满足施工要求。
是 □ 否 □ 备注：
8.是否按照方案及规范要求搭设支撑体系（扫地杆、剪刀撑设置符合规范要求）
危险性较大分部分项工程
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
工程名称
验收日期
施工单位
监理单位
总承包单位
（若有）
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收内容：
1.工程安全、质量保证体系及制度的建设是否完善。
案是否通过评审并按专家意见完善。
是 □ 否 □ 备注：
模板工程安装验收表
无
高度大于或等于2.5米的高支模施工方案应有模板支架系统的设计（计算书），包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼南的承载力的验算。
符合要求
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
有针对性安全措施
二
立柱稳定
支撑模板的立柱材料符合施工方案要求。
符合要求
接头牢固可靠
立柱与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接。
有可靠连接
模板工程安装验收表（二）
序号
检查
项目
内刀撑
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于三道的横水平拉杆，其中下道拉杆其距地楼面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道。
符合要求
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m，相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱可靠的连接。
模板上承受的荷载小于设计值
模板上的物料必须均匀摆放。
物料摆放均匀
五
作业环境
模板上运输混凝土应设走道垫板。
设有走道垫板
作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2cm。
符合要求
垂直作业上下应有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
签名
参加验收人员
（企业技术负责人）
搭设单位（章）
施工员
质安员
搭设班长
安管11—03（1）
模板工程安装验收表（一）
工程名称：理想0769家园
施工单位：深圳市富通建筑工程公司
监理公司：东莞市粤建监理有限公司
结构部位：
安装日期：
验收日期：
柱距m
梁高m
梁宽m
楼板厚m
板底标高m
层高m
模板工程安全检查验收表
模板工程安全检查验收表
施工单位
验收部位
搭设日期 年 月 日 验收日期
柱距（m）
楼板厚 （mm）
序 检查 号 项目
梁高 板底标高
内容标准
梁宽 层高
模板工程必须依据技术方案施工安装，方案审批手续完备。
修改技术方案须经原审批部门批准。
施
一
工 方 模板支撑的施工方案应有模板及支架系统的设计（计算书），包
检查结果
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模
四
施 工 荷 载
板及支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平 荷载、砼输送管的振动力、施工人员与施工设备荷载、振捣混凝 土时产生的荷载、新浇混凝土对模板侧面的压力、倾倒混凝土时 产生的荷载）
模板上的物料必须均匀摆放。
作
五
业 环
定
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁 紧。
立柱与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接。
水 平 模板支撑立柱4.5m以下部分应设置不少于两道的纵横水平拉杆，
三 拉 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m,相应增加一道水平杆，水平拉杆 杆与剪刀 与立柱应有可靠连接。 撑
年月日 检查结果
境
验收意见：
模板上运输混凝土应设走道垫板。 作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2m。 垂直作业上下应有隔离防护措施。
项目经理
安全部
签 字 监理单位：
质量部
技术部
施工部Leabharlann 案 括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层面或楼
面的承载力的验算。
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
模板工程安全检查验收表
6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。
7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
验收时间
检查项目
内容及要求
检查结果
施工方案
1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。
模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。
作业环境
1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
签名
参Hale Waihona Puke 验收人员施工单位施工员
安全员
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。
3、本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工程。
2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在45°—60°之间。
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
模板工程验收记录表
模板工程验收记录表施工单位：（填写施工单位名称）工程名称：（填写工程名称）序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算应符合设计要求 - 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。
木楔应钉牢 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距应符合设计要求 - 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及设置剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求- 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时有设两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上 -4 作业环境 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密 - 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 -施工单位：（填写施工单位名称）安全员：（填写安全员姓名）项目经理：（填写项目经理姓名）年月日监理单位：专业监理工程师：（填写专业监理工程师姓名）模板工程安全检查验收表施工单位：某某建筑公司工程名称：某某大厦工程序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用坚韧、不腐朽、不扭曲、不劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算符合设计要求 - 立柱底部平整坚实，并加垫板或底座，木楔牢固 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距符合设计要求 - 立柱高度超过2m设有两道水平拉结及剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求 - 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时设有两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱垂直并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构具有承受上层荷载的能力或下层架设有足够的支撑。
模板施工安全质量验收表
模板安装拼缝是否符合规范要求
模板安装垂直度是否满足规范要求
手拉葫芦是否完好，是否正确使用。
混凝土浇筑时检查螺栓是否上满、松动
其它
施工单位
检查结论
结论： 检查日期: 年 月 日
检查人员： 项目技术负责人： 项目经理：
监理单位
验收结论
结论： 验收日期: 年 月 日
专业监理工程师： 总监理工程师：
模板施工安全质量验收表
项目名称
搭设部位
高度
搭设班组
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
方案编审程序合规性
安全技术交底情况
盖梁模板
进场质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
主要检查（支托架）是否安全稳固
盖梁模板有无变形
模板加固是否存在螺栓漏装或未紧固
危大工程--模板工程验收表
四
附
着
支
承
机
构
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等
危险性较大的分部分项工程
模板工程验收表工程名称兰州恒大林语 Nhomakorabea二期项目
施工单位
甘肃建投建设有限公司
项目负责人
施工执行标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2015
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162—2008
验收部位
综合楼1层
安装日期
2020.04.10---2020.05.18
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm
立柱与支承模板的木坊或钢坊要可靠的连接
三
架
体
稳
定
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接
高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距
二
立
柱
稳
定
支架模板的立柱材料符合方案要求
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
模板工程及支撑体系安全验收表
模板工程及支撑体系安全验收表1. 项目概述本项目为模板工程及支撑体系的安全验收表，旨在对模板工程和支撑体系进行安全审查和验收，以确保项目符合安全要求并能够正常运行。
2. 验收内容本安全验收表包含以下内容：•验收项目范围•机房安全•网络安全•数据安全•应用安全•管理安全•技术支持及维护3. 验收项目范围本次安全验收的项目范围为模板工程及其支撑体系。
其中，模板工程包括但不限于以下内容：•基础架构设置：包括网络、服务器、存储、备份等基础架构设置。
•应用部署与配置：包括应用程序部署、配置文件设置等。
•安全设置：包括防火墙、访问控制、数据加密等安全设置。
•监控设置：包括系统监控、网络监控、应用监控等。
•维护管理：包括系统维护、日志管理、性能优化等。
•其他：根据实际需求添加其他项目。
支撑体系包括：•数据库管理系统•网络管理系统•应用程序支撑系统•安全管理系统•统一认证系统•其他：根据实际需求添加其他支撑体系。
4. 机房安全•环境条件：机房内的环境应符合相关标准，如温度、湿度、灰尘等参数应在规定范围内。
•空气净化：机房内应配置空气净化设备，确保机房内无毒害气体和颗粒物。
•供电系统：机房内应配置UPS、发电机等电源设备，保证可靠、稳定、纯净的电源供应。
•物理安全：机房外门和内门全部装有电子锁，进入机房必需刷卡、密码或指纹等身份验证方式。
同时应安装监控摄像头，对机房进行24小时全天候的监控。
•消防安全：机房应按照标准设置灭火器、烟雾探测器等消防设备，并定期进行检查和维护。
•突发事件响应：应该在机房内设置应急疏散通道，并配备相应的应急救援设备。
5. 网络安全•防火墙：应配置防火墙对机房内部和网络外部进行保护，规则应设置完整、严格，防止黑客攻击和病毒侵袭。
•访问控制：应为机房内的网络系统设置访问控制，限制非授权人员的访问。
•数据传输安全：应选择安全加密协议对数据进行加密，确保数据传输的安全性。
•网络监控：应配置网络监控系统，对网络流量及连接进行实时监控，及时发现和防范网络安全威胁。
混凝土模板工程验收表
混凝土模板工程验收表
一、项目基本情况
项目名称项目地址项目施工单位工程负责人审核人
二、工程质量验收情况
2.1 施工前的准备
1.基础开挖是否符合设计要求？
2.地面是否平整无障碍影响施工？
3.施工现场是否按照设计方案要求设立了安全标志？
4.施工现场是否存在危险物品，如有是否采取措施？
2.2 模板制作
1.模板材料是否符合工程设计要求？
2.模板安装是否符合要求？
3.模板的水平度是否符合要求？
4.模板板面是否平整，有无起伏？
2.3 施工验收
1.砼浇筑前是否检查了模板？
2.砼浇筑过程中是否严格按照工艺要求进行？
3.砼硬化后是否及时拆模，是否对拆下的模板进行处理？
2.4 工程质量检测
项目检测方法检测机构检测结果是否合格
模板水平度直线水准
模板结构直观检查
砼强度
三、工程质量验收结论
该混凝土模板工程的施工现场环境整洁，安全设施完善，施工人员素质高。
在施工过程中，工程质量监督和质量控制得到了严格执行，工作纪律良好。
经过检测，该混凝土模板工程结构牢固，质量良好，各项指标均符合设计要求，达到了验收标准，在此结论中予以认可。
四、建议和注意事项
工程完工后，应及时做好安全和质量结论及资料的归档工作，并保留原始资料及检测记录。
同时，对该工程容易出现问题的部位，应定期进行检查和维护。
如果发现问题及时整改，防止可能发生的事故。
工程施工样板验收模板
工程施工样板验收模板一、基本信息工程名称：（填写工程名称）工程地址：（填写工程地址）工程负责人：（填写姓名）联系电话：（填写联系电话）施工单位：（填写施工单位）验收日期：（填写验收日期）二、施工前准备工作1、是否提供了施工方案和施工图纸进行验收？2、施工单位是否进行了人员培训和安全交底？3、施工单位是否提供了相应的施工设备和材料？4、是否按照规定进行了施工区域的设置和施工环境的整理？5、是否对施工现场进行了必要的安全防护措施？三、外观质量验收1、建筑结构是否符合设计要求，有无破损、裂缝等现象？2、外墙和立面是否与设计图纸一致，有无漏浆、空鼓、色差等情况？3、门窗安装是否稳固，操作是否灵活、密封性能是否好？4、地面和墙面是否平整、清洁、无渗水现象？5、室内装饰是否符合设计要求，有无色差、漏涂等问题？6、屋面和天棚是否防水、防潮，无渗水、漏水现象？四、工程质量验收1、结构构件的接缝是否紧密，无裂缝、脱落等现象？2、管道和电路的布局是否合理，连接是否牢固、无渗漏？3、设备设施是否安装正确，运行是否正常、无异常声音？4、安全设施是否完善，紧急疏散通道是否畅通、标识是否齐全？5、工程验收记录是否齐全，相关材料和文件是否完整？五、环境卫生验收1、工程验收区域是否干净整洁，无垃圾、杂物堆放？2、是否落实了施工现场的卫生管理制度，有无脏乱差现象？3、施工废弃物是否及时分类、清理、处置？4、是否存放并使用了必要的个人防护用品，在施工区域设置了垃圾分类箱？六、抗震验收1、是否按照相关抗震设计规范进行了验收？2、建筑结构的抗震性能是否符合要求，有无安全隐患？七、验收结论经过以上各项内容的验收，现宣布工程的施工验收结论如下：（填写结论）八、后续处理意见根据验收结论，提出相应的后续处理意见和整改措施，确保施工质量和工程进展顺利。
九、验收人员签字工程负责人：施工单位：验收时间：备注：（若有其他需要说明的地方，请写在备注栏）以上为本次工程施工样板验收模板，如有遗漏或不符合实际情况，请根据实际情况进行调整。
模板工程及支撑体系检查验收表-安全技术资料表格
编号：
工程名称
总承包单位
搭设(安装)单位
搭设(安装)单位负责人
架体高度
验收部位
资料检查
检查项目
检查内容
检查结果
方案编制情况
专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他节点详图）
框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板
底座与托撑
螺杆直径与立杆内径应匹配；
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度应符合规范要求。 Nhomakorabea杆件连接
立杆连接应采用对接、套接或承插式接长； 水平杆连接应符合规范要求；
剪刀撑斜杆接长应符合规范要求；
杆件各连接点的紧固应符合规范要求。
施工荷载
荷载堆放均匀，符合设计规定
其他
其他需要验收的内容
验收结论
年
月
日
验收人签字
支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方采取加固措施。
支架构造
立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；
剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求。
支架稳定
支架高宽比超过规范要求时，应与建筑结构刚性连结或增加架体宽度； 立杆伸出顶层水平杆的长度应符合规范要求；
总包单位
分包单位
技术负责人：
施工员：
安全员：
项目负责人：
监理单位意见
总监理工程师（签字）：
年
月
日
注：此表为模板工程及支撑体系通用检查验收表格，适用于本标准没有给出具体格式其他类型的模板工程及支撑体系检查验收表。
交底
安全技术交底符合要求
模板工程及支撑体系安全验收表
6
作业环境
有可靠立足点，3 m以上应搭设脚手架或设操作台。
区域内临边、洞口有防护措施。
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。
验收 意见
监理单位
验收人员：
年 月日
施工总承包单位
验收人员：
年 月日
搭设班组（分包单位）
验收人员：
年 月曰
注：1.模板工程由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
立柱底距地面20Omm高处设纵横向扫地杆,扫地杆与顶部水平杆之间的间距， 在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后， 在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撵。
模板结构构件的长细比应符合：受压杆件：支架立柱及桁架不应大于150；拉 条缀条、斜撑等联系构件不大于200；受拉构件：钢杆件不大于350。
3
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求：模板上堆料及设备分布合理。
4
模板存放
存放地面平整坚实，设置警戒隔离区，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放， 堆放高度不超过1.6 m=
5
支模作业 运输道路
支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底。
泵送支架稳固可靠。
小车运送应垫板或搭通道，通道两侧设栏杆及踢脚杆。
模板工程及支撑体系安全验收表
工程名称
施工单位
项目经理Байду номын сангаас
搭设高度
m
序号
项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施工；超过一定规模的危大工程施工方案应 经过专家组论证。
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10
扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；
8
构
造
要
求
立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。
9
扣件钢管式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。
11必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。
12
支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。
13
五级以上大风，应停止模板的吊运作业。
序号
验收项目
验收内容
验收结果
自验
项目部验
公司验
14
施工荷载
模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。
15
11
模
板
安
装
支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。
12
支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。
13
五级以上大风，应停止模板的吊运作业。
序号
验收项目
验收内容
验收结果
自验
项目部验
公司验
14
施工荷载
模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。
15
（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。
10
扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；
签字年月日
使用单位（项目部）
复验结论
签字（章）年月日
公司技术部门复验结论
签字（章）年月日
公司安全部门验收结论
签字（章）年月日
模板工程验收结论
建设单位验收结论
签字（章）年月日
模板工程安全验收表
序号
验收项目
验收要求
验收结果
自验
项目部验
公司验
1
管
理
施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。
模板工程安全验收表
工程名称：
工程地址：
支撑系统选用材质：木支撑□钢支撑□
验收部位：
支摸最大高度：
支摸日期：
拆模日期：
安徽徽杰建设工程有限公司编印
模板工程安全验收表
序号
验收项目
验收要求
验收结果
自验
项目部验
公司验
1
管
理
施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。
模板存放
各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。
16
大模板存放应有防倾倒措施。
17
模
板
拆
除
模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。
18
拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。
19
不得留用未拆除的悬空模板。
20
后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。
21
运输道路
在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。
2
专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。
3
支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。
4
材
料
要
求
钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构刚》（GB/T700）中的Q235—A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。
模板存放
各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。
16
大模板存放应有防倾倒措施。
17
模
板
拆
除
模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。
18
拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。
19
不得留用未拆除的悬空模板。
20
后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。
21
运输道路
在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。
22
泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。
23
作
业
坏
境
模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。
24
垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。
25
装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。
补
充
内
容
模板工程验收结论
搭设自验结论
5
木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。
6
支撑系统
支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。
7
上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。
2
专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。
3
支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。
4
材
料
要
求
钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构刚》（GB/T700）中的Q235—A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。
8
构
造
要
求
立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。
9
扣件钢管式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。
5
木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。
6
支撑系统
支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。
7
上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。