2019年家庭医生签约服务工作要点

2019年家庭医生签约服务工作要点

1、2019年家医签约除了四种慢病的随访，还增加了针对贫困地区高发的脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6种主要慢性病患者发放健康教育处方。对上述6种疾病的贫困户每年随访一次，发放健康教育处方。

2、再次强调，家医签约服务工作要分别建立贫困人口和非贫困人口纸质和电子台账，并标注好人群类别，每月分贫困、非贫困，分人群类别统计好签约人数和各类人群的签约率，每季度上报一次签约进度报表；按照分工，乡级要有辖区签约总台账，各村要有分台账，纸质台账要每月及时录入生成电子台账。签约协议书要求填写完整规范，不得空项漏项，入户签约时，与其在家常住的人员签约，每户可由一人签字，但协议书内必须写全该户在家常住同意签约的人员信息，且要告知该户所有签约人员签约的内容，可享受的服务。签约团队成员、签约时间、签约对象必须据实填写。长期在外的贫困人口，可电话签约，告知签约内容，返家后可接受服务地点和服务内容，并在台账上备注清楚。电话签约者不需要填写纸质签约协议书。为所有签约人员建立健康档案，贫困人口要求100%建档，对四类慢病的贫困人口按照公卫服务规范要进行随访和体检，对高血压、糖尿病、老年人的随访和体检按要求进行刷脸认证。对贫困人口中脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6种主要慢性病患者每年随访一次，发放健康教育处方。其他非贫困人口的签约服务按照公卫规范相关要求进行。贫困人口的名单要与扶

贫系统中的名单一致，并及时更新，及时交换死亡、流动、变更等信息，台账、签约协议书、纸质、电子健康档案、扶贫系统等信息要求一致，不能有逻辑错误。签约、随访、体检时要求保存好照片等佐证资料，并标注好对象姓名、服务时间和简单的服务说明，台账、协议、佐证资料以村单位，整理归纳保存备查。做好群众对家庭医生签约服务的宣传教育，平时加强签约团队与对象的沟通交流，做好健康教育指导，做真做实签约服务。加强签约团队内部管理，细化考核，以签约数量、服务质量、对象满意度为主要考核指标，按照考核结果和各团队成员的工作量、工作效果，分配签约服务经费，提高签约人员的积极性。

3、对不会写字，不认识字或者写字不便的签约对象，可要其委托他人代签，并加盖手模，代签人要清楚对象情况和签约服务内容。但不得由村医代签。