传统医学师承出师考核申请表
传统医学师承出师考核申请表附件1
传统医学师承出师考核申请表
姓 名
性 别
民 族
相片
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
指 导 老 师
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生健康中医药主管部门初审意见
印 章
年 月 日
省中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
中医师承申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真电子邮件地址Fra bibliotek个 人 简 历
起止年月
学习(工作)单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实,字迹要端正清楚。
中医师承申请表
参照医学
传统医学师承出师核查申请表姓名性另 y民族
出生年月
籍贯
出生地址
参加工作
现从事主要职业
时间
学历学位身份证号码
单位名称
通信地址及邮政编码
自己档案寄存单位、地址及
邮政编码
联系电话传真
个人简历起止年代学习（工作）单位电子邮件地址
肄
毕业
结
参照医学
指导老师姓名指导老师单位
指导老师职称指导老师工作
年限
指导老师联系指导老师通信
电话地址
指导老师主要学
术思想、临床经
验和学术专长
部门审查意见指导老师建议
赞同指导老师执
业的卫生、中医
药行政部门初审
建议
省级中医药管理
署名：
年月日
印章年月日
印章
年月日
1 ?一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细真切，笔迹要正直清楚
2?表内的年代时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
3?相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4?个人简历应从小学写起。
参照医学
预（注：表格素材和资料部分来自网络，供参照。
但是收取少许整理采集开销，请
览后才下载，希望你的好评与关注）。
师承和确有专长考核表格 传统医学出师考核和确有专长人员考核工作相关表
附件1
传统医学师承出师考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件2
传统医学医术确有专长考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学确有专长考生临床实践
年限证明
考生：（身份证号：）从年月至年月依法在单位从事中医科临床实践，特此证明。
卫生健康委（局）（盖章）
年月日
掌握传统医学诊疗技术证明
附件5
2021年安徽省传统医学师承出师和确有专长考试考核报名信息汇总表
市卫生健康委（盖章）填表人：联系电话日期：年月日
注：出师人员和专长人员分开填写。
中医师承申请表
姓名
性别
民族
出生年月Biblioteka 籍贯出生地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
4．个人简历应从小学写起。
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照.
中医师承出师考核考试申请表
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
市卫健委初审意见
审核人签章 印 章
年 月 日
省卫健委审核意见
审核人签章 印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
中医师承出师考核考试申请表
姓 名
性 别
民 族
照片
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期小二寸免冠正面半身照（报名资料同版照片）。
传统医学师承出师考核申请表复习课程
传统医学师承出师考
核申请表
附件4
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
证明
兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。
单位：xxxxxxx
（印章）
日期：年月日
证明
兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。
指导老师：xxx（签字）
日期：年月日。
传统医学师承出师考核申请表
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
市级卫生、中医药行政部门审核意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
传统医学师承出师考核申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
天津市传统医学师承出师考核申请表
天津市传统医学师承出师考核申请表一、个人基本信息1. 尊称：______________________2. 性别：______________________3. 芳龄：______________________4. 民族：______________________5. 出生地：______________________6. 学历：______________________7. 工作单位：______________________8. 通信通信方式：______________________9. 电流信箱：______________________二、申请考核项目1. 传统医学师承出师考核项目：______________________三、教育背景1. 本科及以上学历毕业院校及专业：______________________2. 参加相关医学培训及进修情况：______________________四、师承情况1. 师承单位及师傅尊称：______________________2. 师承时间：______________________3. 师承内容及收获：______________________4. 师傅通信通信方式：______________________五、学习及实践经历1. 从事传统医学相关工作年限：______________________2. 参与的医疗实践及成就：______________________3. 有无相关学术论文、著作及专利：______________________六、自我评价1. 对传统医学的理解及看法：______________________2. 发展规划及目标：______________________3. 是否愿意将所学知识与经验与他人共享：______________________七、申请说明1. 申请理由及动机：______________________2. 申请考核后的安排及计划：______________________八、其他补充材料1. 个人简历2. 相关学术论文、著作及专利复印件3. 其他能够证明个人能力及经历的材料以上所列信息真实有效，若有不实情况，愿意接受相关处理并取消考核资格。
江苏省传统医学师承出师考核申请表(2023年)
附件1
江苏省传统医学师承出师考核申请表（2023年）姓名
性别
填表说明
1、以上表格内容应在江苏省传统医学师承人员出师考核报名系统中填写完整后，用A4纸正反面打印。
其中指导老师出师意见及签名、申请人签名应当钢笔或签字笔手写，并按手印，字迹应当工整、清晰、可辨认。
2、第一页照片处请贴近期一寸免冠正面白色背景证件照片。
另附2张照片随纸质材料进行现场确认报名。
3、”学习经历”应从小学填起。
4、工作单位：应如实填写工作经历，没有工作单位者，填“无工
5、通讯地址、跟师学习医疗机构地址等应具体到xx市xx县（市、区）xx 乡镇（街道）XX村（社区）XX号牌。
6、身份证号码：有效身份证件（须在报考有效期内）包括第二代居民身份证、临时身份证；港澳台居民居住证或港、澳、台居民身份证。
7、指导老师“从事专业工作经历”应填写指导老师从事中医药具体专业工作经历。
8、“首次参加全省出师考核时间”是指经省级审核合格发放准考证，并参加省级组织的出师考核年度。
“上一年度临床实践技能考核情况”是指已参加上一年度出师考核临床实践技能考核成绩情况（合格人员名单见本年度报名通知\今年首次参加出师考核报名人员“首次参加全省出师考核时间”填写本年度、“上一年度临床实践技能考核情况、'填“无
9、跟师学习的学时数：一天跟师时间达8个小时的方可折算为一天，4个小时应折算为0.5天。
传统医学师承出师考核申请表
附件1：
传统医学师承出师考核申请表
1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4、个人简历应从小学写起。
附件2：
传统医学医术确有专长考核申请表
1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4、个人简历应从小学写起
附件3：
居民对技术专长的评议评价情况一览表
患者对技术专长的评议评价情况一览表
附件4：
湖南省传统医学师承出师和确有专长人员考核汇总表
填报单位（市州卫生局公章）填报日期：年月日
填报人签名：审核人签名：负责人签名：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学 历
大学
学 位
工程学
身份证号码
110105198200
单位名称
北京市环境保护研究所
通讯地址及邮政编码
北京市朝阳区花家地西里2单元2门602号 100102
本人档案存放单位、地址及邮政编码
北京市人才交流中心，北京市建国门大街5号100011
联系电话
69857202
传 真
69857204
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
助理工程师
2005-2010
北京世纪坛医院
按摩师（兼职）
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学师承出师考核申请表（仅供参考·请用钢笔填写）
姓 名
王玲玲
性 别
女
民 族
满 族
一寸照片
（白底）
出 生
年 月
1982．9．17
籍 贯
北京
出 生
地 点
北 京
参加工作时间
2008．5
现从事主要职业
电子邮件地址
Wangll@
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
1988-1994
北京市王府井小学
毕 业
1994-1997
北京市第27中学（初中）
毕 业
1997-2000
北京市第27中学（高中）
毕 业
2000-2003
北京市工业大学（本科）
毕 业
2003-2005
北京环境保护研究所
传统医学师承出师考核申请表姓 名性 别Fra bibliotek民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师