小儿病毒性心肌炎(重症)-2017李开为

流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常
肝功能 损害 儿童流感并发症
肾脏 损害
肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症
肌肉 中枢神经 损害 系统损害
肾脏并发症不多见，重症病例中可出现 肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭
重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、 脑膜炎、Reye综合征等
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
浅谈
小儿病毒性心肌炎（重症） 李开为
黄石中心医院儿科
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心肌炎
定义：局限性或
弥漫性心肌炎性病 变 病毒性心肌炎 多见 伴有致病条 件
病因：病毒、细菌
、真菌、寄生虫、免 疫反应等
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儿童流感的并发症
肺炎，儿童流感常见并发症， 在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎
肺炎
心肌炎
H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等 报道，多发生于有基础病的患儿
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暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性 病原体
北京儿研所附属儿童医院车莉等[1]对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上 呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中 68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。
腺病毒 8.60% 合胞病毒 16.80%
4.急性心力衰竭
呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅 速增大
5.心源性休克
面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血压 降低
6.阿-斯综合征
面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥
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辅助检查
心电图
心脏彩超
胸部X线 实验室检
查
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心电图
1. ST-T改变
对早期诊断非常 重要，最为敏感
心肌梗死样改变，QRS波低电压等
2015-04-28 TnT 135.9 (pg/mL)
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心肌梗死样改变
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室性早搏(二联律）
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二度房室传导阻滞
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三度房室传导阻滞
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室上性心动过速
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室性心动过速
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心室颤动
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心脏彩超
➢ 百度文库室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降
➢ 左室射血分数（LVEF）下降（75%） ➢ 左室短轴缩短率（LVFS）下降（30%）
心源性休克 恶性心律失常:阿-斯综合征
死亡率高、易猝死
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病因
病毒性心肌炎 病毒感染：柯萨奇 病毒、腺病毒、风 疹病毒、ECHO 病 毒、流感病毒等
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发病机制
病毒感染心肌后
对心肌细胞产生直接广 泛损伤
自身免疫反应引起心肌 细胞坏死、变性
心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效 排出，心脏扩大
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病理变化
副流感病毒 5.40%
流感病毒 68.20%
Flu RSV ADV PIV
车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.
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心肌炎
轻者：症状不明显 最终扩张型心肌病
重者：暴发型 易死于急性心力衰竭和心律失常
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小儿暴发型心肌炎
起病急、发展快、预后凶险 临床表现：急性充血性心力衰竭
美国《儿科学》杂志一项研究[1] 表明， 神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感 重症患儿的生存率。 试验对2009年H1N1流行期间加州784 名重症住院儿童进行生存率研究：
• 发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%；
• 大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1%；
• 开始抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行 NAIs 治疗可显著降低流感重症患儿的病死率
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胸部X线
X线上所见心影增大
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实验室检查
➢ 血清肌钙蛋白（cTnI）
—心肌损害的可靠生化标志
➢ 血清CK-MB —心肌损害特异性较低
➢ 脑钠肽前体 Pro-BNP
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诊断标准
1. 严重急性心力衰竭或心源性休克 2. 心电图明显异常 3. 超声心动图：左心室功能障碍 4. 近期有病毒感染性疾病史 5. 无心肌病病史
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营养心肌
磷酸肌酸钠
一细胞保护（1.维持细胞膜完 整2.促进微循环3.减少自由基 损害大剂4量.抑维生制素钙C 超载5.维持收缩
果糖二磷酸钠蛋白） 二直辅酶接Q1供0 能1. 转运ATP2.抑制
降解3.延长有氧代谢
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心功能不全
多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂 （米力农） 洋地黄：酌情减量 利尿剂
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➢ 心肌弥漫性炎症细胞侵润 ➢ 大量心肌细胞坏死 ➢ 或伴有浆液纤维素性心包炎
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临床特点
1. 起病急骤，病情发展迅速
数小时或1-2 天--急性心力衰竭或心源性休克或 晕厥发作，甚至猝死
2. 多以心外症状为首发表现
发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、 晕厥、惊厥
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3. 严重心律失常
异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩
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早期识别
严重的血流动力学 障碍者
心外症状为首发表 现精神萎靡者
及时行心电图及心脏超声检查，早期 诊断，及时抢救
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治疗目标
维持正常心输出量 保证正常组织灌注
鱼尾狮公园
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奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡 率
[1] Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.
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治疗
➢ 一般治疗 ➢ 营养心肌治疗 Vit C ➢ 心功能不全的治疗 ➢ 心源性休克的治疗 ➢ 严重心律失常的治疗
➢ 人血丙种球蛋白治疗 ➢ 肾上腺皮质激素治疗 ➢ 抗病毒治疗 ➢ 机械通气 ➢ ECOM 机械辅助支持
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一般治疗
心电、血压监护 记24H出入量 吸氧 镇静--烦躁 告病危 控制入量和速度
2.快速心律失常
早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速) 心室颤动
3.缓慢心律失常
房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓
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S-T改变
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心电图
2015-4-21 男，8岁 TNT 8376 (pg/mL)↑ CKMB 59 (U/L)↑
心源性休克
扩容 多巴胺、多巴酚丁胺 大剂量维生素C
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心律失常
快速性心律失常
乙胺碘呋酮 利多卡因 心律平
直流电复律
慢性心律失常
异丙基肾上腺素 阿托品
临时起搏器
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预后
出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压(收缩 压：儿童<60 mmHg，婴儿<50 mmHg)、无尿(<0.5 ml/(kg.h)、频繁室性早搏(至少持续4 h)，且正性肌 力药物指数>40μg/(kg.min)为ECMO治疗指征， 若需持续胸外心脏按压复苏则为ECMO辅助的强烈 指征 -----台湾1995～2009年间<18岁急性暴发型心肌炎患 儿(24例)ECMO治疗成功率比成人为高(70.8％vs61％)。