团体心理辅导申请表
心理学社团申请书
心理学社团申请书心理学社团申请书尊敬的社团部领导：你们好，本人（朱若绮）谨代表心理学社筹备组全体成员热切而真诚的向社团部提交建立华附番禺心理学好者社团成立的申请。
并将本社团建设初步构想汇报如下：一社团名称：畅游心海——心理学社二社团目的：为全校心理学爱好者提供一个交流的平台，传播心理学知识。
三社团宗旨：让更多人了解心理学，学会认识自己，认识他人。
四社团口号：学以致用，做新时代的人才。
五社团构想：1.提高本学校学生心理学健康意识，达到共同进步的目的。
2.申请宣传板块，利用板块定期更新心理常识宣传窗口和举办心理学科普知识竞赛，提高社团心理学能力运用。
3.强调交流，定期开展导师讲座。
我们社团属于学术性组织，学术的东西重于交流，有交流才有进步才有发展。
4.在本社团建立成熟，并有一定的影响力之后，联合本校各社团举办各类活动。
六工作目标（短期目标）：1.扩大本社团影响力，让更多人参与，以提高心理学能力运用水平为目标。
2.发展本社团，组织兴趣相同的参加本社团的相关特色活动。
七指导老师黄秉健（华师附中番禺学校生涯指导老师）八社团成员机构设置：※社长：朱若绮（2015届高一三班）全面负责本社团各项活动，积极组织社团的内、外活动做出决定，管理好本社团并协调各成员。
※副社长：梁婷茵（2015届高一四班）杨海怡（2015届高一三班）协助会长管理协会各项工作。
※组织策划组：洪思珊（2015届高一四班）负责起草、组织活动的策划，负责协会及各部工作。
※外联宣传组：刘懿（2015届高一四班）负责协会的对外宣传工作。
九社团活动时间、地点地点：心理活动室（畅心园）时间：每周二17:30—18:00十社团活动主要内容：建立初期主要以认识自我为主题开展相关活动，后期将以各心理学模块展开活动，社团成熟后会定期开展“你有难事跟我说”面向全校的心理辅导活动。
最后，在如今的社会中，心理学的应用是每个成功者必备的技能，在当代中学生普遍不了解心理学的背景下，我们社团的创立，有利于更多中学生了解并应用心理学，为此，我们将不断努力、不断创新、不断前进。
心理辅导教师家长沟通申请表
心理辅导教师家长沟通申请表申请人信息：
姓名：
性别：
联系电话：
电子邮件：
孩子姓名：
孩子年级：
问题描述：
请简要描述您需要进行心理辅导的问题，包括孩子的表现、情绪状态以及您对改善这一情况的期望。
家庭背景：
请提供简要的家庭背景信息，包括家庭成员及关系，家庭环境等。
申请动机：
请描述您为什么选择寻求心理辅导，并希望从心理辅导中获得什么帮助和支持。
心理健康史：
请提供孩子及家庭成员的心理健康史，包括是否有过去的心理问题或治疗经历。
期望目标：
请明确您希望通过心理辅导达到的目标，例如改善情绪管理能力、提高学习成绩、建立良好的人际关系等。
家长角色：
请阐述您认为作为家长在心理辅导过程中应扮演的角色，以及您对家长参与的期望。
其他信息：
请提供任何其他您认为重要的信息，或者您认为需要告知心理辅导教师的事项。
个人声明：
在此确认，我理解心理辅导教师将保护我的隐私和家庭信息，并仅在合适的情况下与我进行沟通。
我同意合作参与心理辅导过程，并尽力配合家庭指导工作。
签名：
日期：。
团体心理辅导申请表
班级
班主任
手机
辅导主题
人数
辅导时间
申
请
理
由心理辅导简介
主题
目标
适合对象
人数要求
班级凝聚力
促进班级同学之间的相互了解、相互信任、相互合作，增加班级凝聚力
有提高班级凝聚力需求的班级
以班级为单位
自信心训练
让成员认识到自身的价值与闪光点，更好地接纳自我、提高自信，并尝试挖掘自己的潜能
有提高自信心需求的学生
6至20人
压力管理
促使成员了解自身压力的来源，释放压力，并学会如何更好地应对压力
有释放压力并学会管理压力的需求的学生
6至20人
注：上交表格的同时请附上所有参加同学的名单。
学生心理健康教育的研究 德育课题申报表
尤溪县第五中学
德育小课题研究
申请表课题名称学生心理健康教育的研究
课题负责人吴美良蒋少青
负责人所任班级高三（3）高三（7）课题组成员吴美良蒋少青
填表日期2014年9月9日
一、课题设计论证
三、完成课题的条件和保证
需要学校提供何种帮助以及其他有关课题完成的条件。
1、我们学校非常重视“科研兴校”的发展思路，自从提出这一思路后，学校采取了一系列教育科研的措施，从领导到教师的科研意识普遍增强。
2、本课题的研究成员都是从事班主任工作已经有几个年头了，并且都在教学的第一线上工作，积累了较为丰富的教学经验，具有比较丰富的课题实证研究经历，有利于该课题的实施与推进。
3、这一方面的课题已经有前人研究过了，某些成功的经验有助于在理论和实践上给予我们帮助。
学校审核意见
单位（盖章）负责人（签章）
年月日。
福建省中小学校心理健康教育名师工作室申报表
申报单位申报材料（4000字以内，可另附纸）
（盖章）
年
日பைடு நூலகம்
县（市、区）教育局评审及推荐意见：
（盖章）
年
日
设区市教育局评审及推荐意见：
（盖章）
年
月
0
省教育厅审核意见：
（盖章）
年
日
备注：1.此表由申报学校填写，由市、县（市、教育厅思政处。
2•项目内容和建设情况填写要详实具体,
区）教育局签署评审及推荐意见并盖章后统一报送省
场地
办公室—一,个辅室_/,小团辅室_m-
放松室m\心理专用教室卡
师资配备
专职教师一名，兼职教师_名，持证率_‰年参培时间_课时。领街名师□学士/□硕士/□博士，从业时间一年。
活动开展
每学期班级公开课或观摩课一次，每学年举办家长辅导课一次，口心理健教育课程是否列入课程表，每班每两周心理健康教育课时,工作室每天开放时问一小时
福建省中小学校心理健康教育名师工作室申报表
（学校公章）年月日
学校全称
（与学校公章一致）
学校地址
工作室
领衔名师
联系手机
工作室团队成员
基本条件
项目内容
是否符合条件（标准）
资质
□第一批福建省中小学心理健康教育特色学校/□第二批福建省中小学心理健廉教育特色学校□第三批福建省中小学心理健康教育特色学校□
否。地处：□城镇/□乡村。类别：□高中校/□初中校□小学
常规建设
设施设备：□办公桌椅口文件柜口计算机□打印机□沙发□茶几口沙盘
□团体心理辅导箱（活动道具）□音响□活动桌椅□挂图□软木板口涂
鸦板口音乐放松椅
制度建设：口工作室使用及管理制度□辅导人员工作职责□工作室值班
心理健康教育科研课题申请表
心理健康教育科研课题申请表
课题类别：F--自选题
课题名称：初中生心理健康教育活动课校本开发课题负责人：阙宗发
负责人所在单位：晋江市陶英中学
填表日期：2006、4
晋江市中小学心理健康教育专业委员会
填表说明
1．本表请用钢笔如实填写，可以打印填表。
书写要清晰、工整。
2．每个课题限报负责人一名。
课题负责人须具有高级专业技术职务，小学应具有小学高级职务，中学应具有中学高级职称；或是由学校推存的须具有中级专业技术职务。
3．填写中如栏目篇幅不够，可自行加页。
4．工作单位，请填写单位全称。
5．通讯地址包括街（路）名和门牌号，注意填写邮政编码。
6．联系电话，请标明长途电话区号、区号要用括号。
例（0591）转8808
7．主要参加者，指参加本课题实质性研究工作者，不含课题负责人。
8．申请书必须经课题负责人所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后上报。
9．课题类别是指《课题指南》中的课题类项，分为：A、B、C、D、E、F等六类。
10．课题申请表一式2份，报晋江市中小学心理健康教育专业委员会。
申请表请用A4复印纸印制，于左侧装订成册。
一、课题负责人及主要参加者基本情况。
二、负责人和课题组近期取得的与本课题有关的研究成果
三、课题论证
四、预期研究成果。
五、课题负责人所在单位意见。
六、市中小学心理健康教育专业委员会意见。
团体心理辅导
▼ ▼ ▼ 留級 重考 微積分沒過
▼ ▼ 排擠 理念不合
（異類）（自信）（數理人文分家）（愈挫愈勇）（相安無事）
1.高峰经验（peak experience），写出生命历程 中正面的事件式记忆（episodic memory） 2.谷底经验（valley experience ），写出生命历 程中负面的事件式记忆 3.定标题（address a title），为每一项写出来的 事件定一个标题，这很重要。上图中括符内的 文字即是标题。 4.给自己一段描述：
1、 Corey的四个阶段理论 定向时期（orientation phase） 转换阶段（transition stage） 工作阶段（working stage ） 巩固阶段（consolidation stage）
群体的初期阶段是一个定向和探索的时期： 确定群体的结构，相互熟悉，并探讨群体成员 们的期望。在这一阶段，群体成员们了解该群 体如何发挥作用，确定他们自己的目标，明白 他们自己的期望，并寻找他们在该群体中的位 置。这一阶段的基本任务是成员之间和成员和 咨询者之间形成基本的信任，接纳这个群体。
团体凝聚力
防 卫 的 气 氛
安心感 肯定感 否定感-肯定感
孤独感-亲和感
不安感-期待感
接 纳 的 气 氛
团体成员动机的变化
踏 进 委 身 阶 段
经 历 到 安 全 与 温 暖
受探 价索 值个 与人ห้องสมุดไป่ตู้行的 为态 度 感
与 组 员 进 行 互 动
对 自 己 的 认 识 增 强
生态 改度 变价 行值 为观 变信 化念 发
生命的伤口(谷底经验)
• 看似幽黯的负面经历 却留下强韧的生命力 • 谷底经验挖深生命的河床 • 容纳更充沛的水流
心理健康申请表
石河子大学心理健康教育月主题活动项目书项目名称：心理健康教育活动申请者：申报单位：联系电话：E-mail：申报日期：简表活动名称让生活动起来，让微笑留下来申请者姓名性别年龄政治面貌专业班级学号项目组主要成员姓名性别年龄学号政治面貌项目中分工正文一、立项背景、实施目的和意义立项背景：开展心理健康教育活动，旨在让学生认识到心理健康教育对大学生成长成才的重要性，在班级内营造良好的心理健康氛围，普及心理健康基础知识，引导大学生树立正确的心理健康观念，提高大学生的心理健康意识,预防心理疾患的产生，更好的为我班学生健康成长成才服务。
实施目的：为了使同学们能够更好的相处，使彼此之间能够相互的信任，使大家能够更好的融入到我们的集体中，增进同学们的友谊；让大家在紧张的学习氛围下也能感受到他人的一份关怀，也能感受到自己的重要性；让大家在寻找属于自己的那一角时也能感受到他人的存在，重视他人的存在，使大家变得更有责任心，更有团队意识。
意义：我相信只要我们的心融入到我们的集体中，我们就会感受他人的一份温暖，一份爱心，那么我们就不会感到自卑，感到孤独，我们也会因此而变得更自信，同时我也相信这对我们以后的生活是有帮助的。
优良的心理素质在青年学生全面素质的提高中起着举足轻重的作用，全面提高自己的身心素质，才能迎合二十一世纪这个竞争激烈的世界，才能在其中搏击翱翔，走向成熟，迎接挑战。
二、活动计划和创新之处活动计划：本次活动主要通过做小游戏的形式进行，让大家能够相互交流与沟通。
本次活动的活动场所跟以往不一样，以往的心理活动大多数是在室内以讲座的形式独自一人演讲或者调查报告的形式让大家填写等等，然而本次活动的场所是选在户外；并且本次活动的形式也跟以往不一样，本次活动这要是通过小游戏的形式给大家提供舞台，让大家都参与其中，这样的话会让每个人都有机会表现自己的才能；最重要是，我们还有请到老师参与到我们的活动中，我们在活动中与我们的老师密切的配合，有着不约而至的默契，而且在我们的活动里既能发挥我们的聪敏才智又能给我们提供展现我们武艺的机会，所谓一举两得。
2014-2015班级团体辅导活动流程图申请表安排表
阜阳师范学院心理健康教育中心班级团体辅导预约流程图附件1：班级团体心理辅导活动申请表附件2：团辅安排2014-2015第二学期.docx亲爱的同学们：您们好！本学期学生处心理健康教育中心的“班级团体辅导活动”开始了。
研发部的小伙伴们精心准备了不同主题的团辅活动，等待大家的预约。
为了活动的顺利有序进行，室内团辅人数控制在55人以下，如超过55人请务必申请室外团辅，请大家根据有关安排合理规划，谢谢大家的配合。
注意事项：请院心联妥善保管此表，学期末请将已完成团辅申请表统一交至校心联。
2014——2015第二学期第4周团辅安排评价等级从一颗心到五颗心递增。
五颗心说明你对我们的团辅非常满意哦！2014——2015第二学期第5周团辅安排评价等级从一颗心到五颗心递增。
五颗心说明你对我们的团辅非常满意哦！下面是泰戈尔励志经典语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！1. 上帝对人说道：“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。
”2. 如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。
3. 天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。
4. 当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。
5. 错误经不起失败，但是真理却不怕失败。
6. 离我们最近的地方，路程却最遥远。
我们最谦卑时，才最接近伟大。
7. 爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。
8. 月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。
9. 生命因为付出了爱，而更为富足。
10. 果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。
11. 上帝对人说道：“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。
”12. 如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。
13. 天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。
14. 当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。
15. 错误经不起失败，但是真理却不怕失败。
16. 离我们最近的地方，路程却最遥远。
医院心理咨询预约申请书范文
医院心理咨询预约申请书范文申请人：申请人姓名：（请填写申请人姓名）性别：（请填写申请人性别）年龄：（请填写申请人年龄）联系电话：（请填写申请人联系电话）一、申请咨询的目的及需求：（在此处详细描述您申请心理咨询的原因、目的以及您的需求，最好包括以下内容）1. 对于申请心理咨询的背景和现状的介绍。
2. 需要咨询的具体问题、困扰或症状，以及对于这些问题的期待改善的方向。
3. 对于咨询师的期望（如性别、专业背景、咨询方法等），并说明是否有特殊需求或要求。
二、就诊时间的约定：（在此处填写您希望预约咨询的具体时间和日期的范围，尽量详细描述您的时间要求，以方便医院为您安排咨询师的时间。
如有特殊要求也可在此注明。
）1. 可供咨询的时间段（早上/上午/下午/晚上）。
2. 可预约的日期范围（例如2022年1月1日至2022年1月31日）。
3. 预约咨询的次数和持续时间（每次咨询的预期时长、预计需要的咨询次数）。
三、其他补充信息：（在此处填写任何您认为有助于咨询的其他信息，如过往咨询经历、过敏史、特殊身体需求等。
）1. 个人医疗史和药物治疗情况（如果有的话）。
2. 需要的特殊辅助工具或设施。
3. 其他个人特殊情况或要求。
四、知情同意：（在此处填写您对于心理咨询过程中的知情同意）我已经详细阅读并理解了心理咨询过程中可能涉及的风险和保密义务，同意遵守咨询师的规定，保持咨询的秘密性，并愿意参与并配合咨询过程中的各项工作。
五、个人信息保护：（在此处填写个人信息保护声明）我理解并同意提供给医院的个人信息将被妥善保密，并仅用于本次心理咨询服务。
我同意医院根据必要的程度与专业背景为我安排相关的心理咨询师，并授权医院在医学教学、科研以及匿名化的统计研究等方面使用我提供的信息。
六、申请人签名：（请在此处签名并注明日期）请将填写完毕的申请书交至医院心理咨询部门，我们将尽快安排专业的心理咨询师与您联系，以进一步确认咨询事宜并提供适当的帮助。
青少年心理辅导班报名模板
青少年心理辅导班报名模板姓名：性别：年龄：电话：邮箱：尊敬的家长/学员，感谢您对我们青少年心理辅导班的关注与支持。
为了更好地为您的孩子提供专业的心理辅导服务，我们需要您填写以下报名信息，并在报名表末尾签字确认。
1. 学员基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：联系电话：家庭住址：邮箱：2. 健康状况：学员目前身体状况是否稳定，如有特殊情况请说明：3. 紧急联系人：姓名：关系：电话：4. 学员在学校的情况：学校名称：年级：班级：班主任姓名：学习成绩情况：是否有学习困难，如有请详细说明：5. 学员心理情况：是否曾接受过心理咨询或辅导服务：是否有以下心理问题，请勾选适用情况，并在下方进行详细描述： - 自卑- 焦虑- 抑郁- 自闭- 注意力不集中- 人际关系问题- 运动障碍- 其他问题（请具体说明）：6. 报名课程：请选择您希望报名参加的课程：- 心理健康教育课程- 压力管理与情绪调节课程- 自我认知与自我提升课程- 人际交往与沟通技巧课程- 其他课程（请具体说明）：7. 个人自述：请学员简单自述自己的心理状况、需求和期望，以便我们更好地了解您的情况：8. 其他补充信息：如果您还有其他需要告知或补充的信息，请在此进行描述：9. 家长承诺：本人已详细了解并同意孩子参加青少年心理辅导班，并愿意积极配合辅导师进行沟通与协助。
家长姓名（签字）：日期：请将填写完毕的报名表发送至我们的邮箱（邮箱地址）或送至我们的办公地址（办公地址），我们将尽快与您联系以安排进一步的面谈和咨询事宜。
我们相信，通过专业的心理辅导服务，我们能够帮助您的孩子健康成长，更好地应对成长中的困惑与挑战。
感谢您的信任与支持，期待与您的合作！谢谢！注：本报名表仅作为报名参考，请认真填写真实信息。
您的个人隐私将严格保密。
如需更多信息，可联系我们的工作人员（联系方式）。
心理咨询室的申请书
心理咨询室申请书尊敬的系领导、系党总支：你们好！由于系部学生心理困扰的增加，为帮助他们解决心理困惑；使心理咨询师更好的指导、帮助学生适应学校生活、规划生涯发展、协调人际关系、寻找合适的解决问题的办法，心理健康部特向系部申请成立”心理咨询室”。
一．申请理由如下：1.在新生的心理普查中，2012级有3.16%的新生，2013级有7.61%的新生，2014级有12.15%可能存在不同程度心理问题。
具体心理症状中，强迫症状、人际关系敏感、敌对和抑郁4种症状表现得比较为严重、明显。
2.各班心理委员向我部反映班上有多名学生强烈渴望进行朋辈心理咨询的需求。
特别是新生各班心理委员自身对心理方面困惑需求量的增加。
3. 由于大学生处于身心发育的关键时期，需要设计和组织开展更多丰富多彩的心理团体主题辅导活动，促使学生在交往中通过观察、学习、体验来认识自我，改善与他人的关系，形成良好的态度和行为方式，达到开发学生内部潜能的目的。
因系部没有心理咨询室，不适宜开展以团体为单位的心理辅导活动4.身边的事实：2002年清华大学刘海洋硫酸伤熊事件2010年10月20日西安音乐学院药家鑫伤人案2013年4月1日复旦大学黄洋中毒案2014年3月2日怀化女大学生被杀5．有利于心理咨询师接待有心理辅导需求的学生，对有一般心理问题的学生进行个别辅导，帮助他们解决心理困扰；使心理咨询师更好的指导、帮助学生适应学校生活、规划生涯发展、协调人际关系、寻找合适的解决问题的办法，并对有心理障碍或轻微精神疾病的学生进行初步诊断和适度的矫治。
6. 有利于开展面向系部学生的心理健康教育活动，如开展心理保健操、团体心理训练等；指导学生自助，促进学生良好心理素质和健康人格的形成；建立系部学生的心理档案。
以下是我个人对心理咨询室建设的想法:二：心理咨询室1.室内设施配备咨询室的座椅应该柔软、舒适，这样的话，咨询人容易放松。
由于认知的恒常性，尽量避免使用一般教室中的座椅作为咨询室的座椅，那样的话，来访者会感到冷漠、紧张，产生防御心理，影响接受咨询的愿望。
心理部申请书
学生会心理部申请书尊敬的学生会干部，评委们您们好：我是新闻与文学传播学院14级新生翟羽，性格活泼开朗，乐观向上，同时我对心理学有着浓厚的兴趣，我喜欢倾听他人的故事，乐于助人，有良好的沟通能力，懂得开导他人。
现在有幸在这里表达我由来已久的愿望。
我想申请加入学生会心理部。
我在这里郑重承诺：“我将尽全力完成学校领导和同学们交给我的任务，成为心理部得力助手和同学们信赖的伙伴。
”假如我有幸成为心理部一员，我会进一步完善自己，提高自己各方面的素质，要进一步提高自己的工作热情，以饱满的热情和积极的心态去对待每一件事情；要进一步提高责任心，在工作中大胆创新，锐意进取，虚心地向别人学习；要更好的为同学服为，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则。
假如我当上了进入心理部，我会进一步学习相关的心理研究知识，以“奉献校园，服务同学”为宗旨，真正做到为同学们服务，代表同学们行使合法权益，为校园的建设尽心尽力。
在利益面前前，我会坚持以学生的利益为重，决不以公谋私。
将更多的机会让给他人。
我知道，再多灿烂的话语也只不过是一瞬间的智慧与激情，朴实的行动才是开在成功之路上的鲜花。
我想，如果我当选的话，一定会言必行，行必果。
如果我能进入心理部，我会做到以下几点：1、认真学习并积极宣传大学生心理健康知识，在本系积极开展心理健康教育和宣传活动。
2、协助学校开展各种活动，并在心理健康教育课程、讲座及活动中起骨干作用，带动其他学生积极参与。
3、注意发现学生中出现的各种心理异常现象，给予力所能及的帮助，并及时向学校心理健康辅导教师反映，使其得到尽快解决。
4、帮助有心理困难的同学及时前往心理咨询室接受心理辅导，负责向心理辅导教师提供同学的表现，以便加强对接受咨询的学生跟踪及反馈。
5、协助学校开展心理普查和问卷调查。
6、在心理健康教育中担任学生助理，为老师、同学提供力所能及的服务。
同时也将遵守有关学生会心理部的章程，履行学生会心理部成员的相关义务，积极参加学生会心理部组织的活动，并将进一步加强自身修养，努力提高和完善自身的素质，时时要求自己待人正直、公正办事；要求自己严于律己、宽以待人；如若能够得到各位评委信任，请投我一票，给我一个施展才能的机会，当然如果我不能入选，我也决不气馁，一定好好努力，争取有更好的表现！此致敬礼！申请人：翟羽申请时间：2014年9月27日篇二：心理委员申请书心理委员申请书尊敬的老师：您好，我是2012级****院，*****专业的*****，现申请心理委员一职，首先谢谢老师抽出时间读我的申请书。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
班级
班主任
手机
辅导主题
人数
辅导时间
申
请
理
由
要
求
和
建
议
附：中心提供的团体心理辅导简介
主题
目标
适合对象
பைடு நூலகம்人数要求
班级凝聚力
促进班级同学之间的相互了解、相互信任、相互合作，增加班级凝聚力
有提高班级凝聚力需求的班级
以班级为单位
自信心训练
让成员认识到自身的价值与闪光点，更好地接纳自我、提高自信，并尝试挖掘自己的潜能
有提高自信心需求的学生
6至20人
压力管理
促使成员了解自身压力的来源，释放压力，并学会如何更好地应对压力
有释放压力并学会管理压力的需求的学生
6至20人
注：上交表格的同时请附上所有参加同学的名单。