【医学】病例讨论参考答案(新)
病案讨论(附答案)
第一例男，5岁病史：一个月前发热，并诉说腰腿痛，随后右脚不能活动，不能站立也不能行走。
体检：三周前检查，头、颈、两侧上肤和左侧下肢的感觉和运动均无异常。
右侧大腿、小腿和足肌均瘫痪，肌张力显著减弱，健反射消失。
现在能内收大腿、屈镜和伸膝，但大腿后群肌、小腿和足肌松弛、萎缩、完全瘫痪。
感觉无障碍。
诊断：急性脊髓灰质炎acute poliomyelitis试说明:(1)哪一级运动神经元受到伤害？属于何种性质的瘫痪？(2)为什么只有肌肉瘫痪而无感觉障碍，是运动神经元胞体还是周围神经受损？（3）病变累及哪几个脊髓节段？病例1解答：1、下运动神经元损伤，软瘫。
2、前角运动神经元胞体损伤。
3、三周前病变累及右侧L2以下脊髓节段，三周后累及L4以下。
第二例女，66岁病史：步行困难，逐渐加重。
患者先觉得在暗中行走困难，在有亮的地方走路，也觉得必须时时注视着地上，以免跌倒。
二周前尚能借助拐杖步行，现在完全不能行走。
体检：两侧上肢腱反射和感觉功能正常。
两侧下肢肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性。
两侧第6肋间平面以下痛温觉消失，两下肢姿势和被动运动感觉以及震动感觉消失，将圆规的两脚放在腿上，患者不能辨别出两个点及距离。
诊断：硬脊膜瘤Spinal dura menigioma试说明：（1）为什么症状会逐渐加重？（2）为什么开始觉得在暗中行走困难，在有亮的地方走路？（3）肿瘤压迫了脊髓内的哪几个传导束？为什么？（4）应如何进行手术，切除椎板，打开椎管，除去此硬脊膜瘤？病例2解答：1、肿瘤增大脊髓受损加重。
2、可通过视觉调整本体感觉障碍。
3、薄束—本体感觉障碍，脊髓丘脑束—痛温觉障碍。
皮质脊髓侧束—下肢硬瘫。
4、T3或T4第三例男，21岁病史：背部被人刺伤，一年后再次请医生检查。
体检：右下肢肌张力增高，膝反射亢进，Babinski征阳性，位置感觉、被动感觉、振动感觉以及辨别触觉消失，但右侧痛温觉和粗触觉未受损害，在脐平面稍下方绕右侧腹壁有一带状区，所有感觉均消失，左侧脐平面以下痛温觉丧朱，但没有本体感觉障碍，左下肢也没有瘫痪，身体其它部位的感觉和运动正常。
实验指导-病例讨论
参考答案：P83-85
肝脏肿大：肝细胞变性—细胞水肿
胞质疏松化→气球样变性
肝区疼痛：肝脏肿大→包膜紧张→ 压迫或牵 拉神经末梢→疼痛 肝功能异常：
肝细胞体积增大→肝血窦受压变窄→胆汁淤积→ 胆红素进入血液→血清胆红素↑ 肝细胞坏死→胞内酶进入血液→血清谷丙转氨酶↑
实验二（病例1）
实验室检查：血常规：乙肝五项均（+），白 蛋白28g/l，球蛋白42g/l，白/球蛋白比0.66， 总胆红素21μmol/l，谷丙转氨酶96U。 讨论：P69-71 1.患者最有可能是什么病，列出其诊断依据。 肝硬化。乙肝病史、饮酒史+门脉高压症表现、 肝功能障碍表现。
参考答案：
讨论：
什么原因引起患者的死亡？ P27：肺栓塞 请根据学过的病理学知识分析本例死亡原因 P24+P27：癌肿组织坏死脱落→晚期恶性肿 瘤广泛转移→血液凝固性增高→形成血栓→ 肺动脉主干栓塞→后果严重（因急性呼吸、 循环衰竭而死亡）
实验二（病例2）
男性，20岁，腹痛18小时入院。 体检：板状腹、压痛及反跳痛明显。 手术探查：见距小肠Treitz’s韧带4.5米处肠 扭转，肠管坏死发黑。 临床诊断：肠扭转。 手术切除肠管观察：肠壁增厚呈暗红色出血 坏死，肠黏膜皱襞消失，肠腔内充满圆柱状 血凝块，浆膜失去正常光泽。 病理诊断：小肠出血性坏死
病史：患者，男性，27岁，潮热、盗汗、无 力、食欲减退2个月，咳嗽1个月，咯血1天 入院。 X线检查见左锁骨下有边缘清晰的增生结节 及边缘模糊、中心密度较高的片状致密阴影。 痰液结核菌培养阳性。 临床诊断：浸润型肺结核。 讨论：解释X线影像的表现。
参考答案
P88-89 边缘清晰的增生结节：局灶型肺结核（最早期 病变） 边缘模糊、中心密度较高的片状致密阴影：浸 润型肺结核（最常见类型）
临床病理病案讨论
临床病理病案讨论病例（1）病史摘要：35岁男，农民，10天前与本村村民打架，被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，小腿很快出现肿胀，且疼痛难忍。
事后第2天左小腿局部红肿热痛明显，第3天体温升高达39℃。
第4天左下肢高度肿胀，最大周径为48㎑，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。
肿胀蔓延到左足背。
当地医院用抗生素治疗后效果不良。
第6天，左足拇趾呈污黑色。
第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。
随后到上级医院就诊，行左下肢截肢术。
病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，与正常组织分界不清。
纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10㎑，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。
讨论题：(1)写出病理诊断(2)讨论该病变的发生经过及临床表现。
病例（2）病史摘要：患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。
查体：上腹部剑突下偏左有压痛。
胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。
经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，8周后复查胃镜见溃疡已愈合。
讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？病例（3）病史摘要：男，56岁，因患肺癌入院。
住院近半月来，一直安静卧床休息，做各项化验检查及术前准备。
一日，去厕所时突然晕倒，经抢救无效死亡。
尸体解剖主要所见：营养状况尚好，无明显恶病质。
心脏：冠状动脉未见粥样硬化，未见心肌梗死及心脏破裂。
肺脏：左肺上叶近肺膜处可见一7㎑X6㎑X5㎑肿块。
切面灰白色，剖开肺动脉，可见一大的血栓阻塞于肺动脉主干，镜下肺内肿块为细支气管肺泡癌。
左下肢深部静脉内有一固体质块形成呈红、白相间，部分已脱落，镜下为混合血栓。
讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。
病例（4）病史摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。
死亡病例讨论制度考核及答案
死亡病例讨论制度考核答案
一、填空题
1、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内进行；特殊病例应当
论；尸检病例的讨论，应在病理报告做出后一周内及时讨
进行。
2、讨论应由科主任主持，科室所有医护人员及其他相关科室人员
参加，必要时请医务科、护理部人员参加。
3、讨论内容要完整的记录于《死亡病例讨论记录本》中，由主持人签
字确认后妥善保存。
主管医师负责按《病历书写基本规范》整理讨论内容，并记录于病历中。
二、问答题
死亡病例讨论的目的是什么？
答：目的是回顾患者发病整个过程及治疗经过，分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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结核科护理病例讨论参考答案
科室编号姓名得分结核科护理病例讨论患者***，结核科11床，住院号221271，女，83岁，已婚，农民，淳安汾口镇荷塘村，主诉：反复咳嗽2年余，加重伴气急3月，发热5天，诊断：1、继发性肺结核上中下0/上中下，涂阳，2、肺部感染，于2014-09-25入院。
患者2年余前在无明显诱因下出现咳嗽，干咳为主，痰少，未就诊，3月前受凉后出现咳嗽加重，以干咳为主，痰少，自觉低热，乏力，纳差， 2014.9.9当地医院就诊，肺部CT：两肺多发斑片状密度增高影，右下肺可见空洞。
右侧胸膜肥厚，部分粘连。
住当地医院给予抗感染治疗，痰涂片找抗酸杆菌阳性，肺结核诊断明确，遂予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合抗结核治疗，入院后胃纳差，有恶心，乏力明显，偶有咳嗽，干咳为主，痰少，有胸闷、气促感，活动后明显，有腹胀感。
5天前出现发热，体温最高39℃，无畏寒，有胸闷、气促感，偶有咳嗽，干咳为主，痰少，予阿莫西林舒巴坦针抗感染治疗后仍有发热，3天前停用抗结核药，为进一步治疗来我院就诊收住入院。
查体：神志清，精神软，T37.7℃，P85次/分，R21次/分，BP136/72mmHg，贫血貌，两肺呼吸运动对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音，心脏阴性，双下肢轻度浮肿。
辅助检查：结核抗体阳性；WBC 1.27 *109/L，N80.3 %，Hb83g/L，PLT179 *109/L，高敏C反应蛋白70.97 mg/L；肝功能指标正常，诊疗计划：1.心电监护，吸氧；2.予比阿培南3.0 Q12H静脉滴注抗感染，沐舒坦化痰，古拉定护肝，丹参、川芎嗪等改善微循环处理。
目前患者有发热，T37.9℃，有活动后气促，无明显咳嗽、咳痰，胃纳可。
2014.10.4查 WBC 1.88 *109/L，白细胞偏低，已予惠尔血皮下注射升白细胞，继续抗感染治疗，异烟肼片0.2+利福平针0.3静脉滴注每天一次抗结核治疗，切观察患者生命体征变化，定期复查肝肾功能。
病例讨论
24周HBV DNA水平评估
完全应答 ≤1000copy/ml
非完全应答 >1000copy/ml
继续单药治疗 并进行监测
加用贺维力 并进行监测
中华传染病杂志2009
答案
继续贺普丁单药治疗
贺普丁治疗随访表
HBV DNA ALT (copies/ml) （IU/L）
48周 96周 108周 120周 132周 144周 < 10 < 10
20%
0%
0%
N=221
n=103
HBeAg阳性患者
New England journal of medicine 357;25 December 20, 2007
HBeAg阴性患者
治疗：
选择药物综合考虑患者各方面因素 • 包括病情 • 经济条件 • 治疗史 • 药物疗效等 最终选择贺普丁100mg/天给予治疗，并嘱随访。
病史简介
患者杨XX，男，42岁，公司职员 主诉：反复纳差、腹胀半年余，加重两周。 现病史：2003年体检诊断慢乙肝，未接受抗病 毒治疗，半年前无明显诱因下出现纳差、腹
胀，门诊检测ALT152 IU/L， HBsAg及
HBeAg阳性，给予降酶护肝治疗后病情稍缓 解，3个月前检测ALT307IU/L,近两周来病情 有所加重，以“慢乙肝”收治入院。病程中患者精神 欠 佳，二便正常。
36周随访
实验室检查结果：
• ALT降至28 IU/L
• HBV DNA <103 copies/mL
进一步治疗建议：
• 患者病情控制良好，目前肝功能正常,HBV DNA转阴 • 由于慢乙肝需长期抗病毒治疗，因此建议继续联合治疗， 并定期随访
2年随访
病例分析参考答案36页文档
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
病例分析参考答案4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
典型的病例讨论及答案
病例摘要：某一大面积烧伤病人,住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管;患者后因感染性而死亡,死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成;分析题：1、该患者的原因是什么2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点参考答案：1、大量失液后血液浓缩,各种凝血因子和纤维蛋白原增加,同时血中释放大量幼稚血小板,粘性增加,易于发生粘集形成血栓;2、属红色血栓;大体：呈暗红色,新鲜时湿润,有一定弹性,与血管壁无粘连,表面光滑,干燥后,无弹性、质脆易碎;镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞,呈条索状;病例摘要：一青年发性,因外伤性脾破裂而入院手术治疗;术后卧床休息,一般情况良好;术后第9天,右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀;医生考虑为小腿静脉有,嘱其安静卧床,暂缓活动;术后第11天傍晚,患者自行起床去厕所后不久,突感左侧胸痛并咯血数口,体温不高;次日查房时,胸痛更甚,听诊有明显胸膜摩擦音;X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影;病人年初曾因心脏病发作而住院,内科诊断为,二尖瓣狭窄;经治疗后,最近数月来症状缓解;分析题：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么参考答案：1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加血液凝固性升高及卧床休息血流状态改变：变慢都有助于血栓形成;2、①左肺发生出血性;②与血栓形成有密切关系;③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘,呈暗红色锥体形,尖向肺门,底部位于肺膜面,边界清楚；镜下,肺组织广泛坏死、出血;发生机制：血栓形成后活动使其脱落,血栓栓塞于肺,同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,使得肺有明显的淤血水肿,在此基础上后易发生出血性梗死;病例摘要：一女性,25岁,自然破膜,约10min后,出现寒战及呼吸困难,因病情恶化,抢救无效死亡;尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血,部分区域实变,切面红褐色,多数血管内可见数量不等的有形羊水成分,如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等;病理诊断双肺羊水栓塞,肺水肿;分析题：1、的发生机制是什么2、试分析产妇死亡的原因参考答案：1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦,或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管,经母体子宫静脉进入肺循环,在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞;2、死亡可能原因是①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC;病例摘要：某男,40岁,慢性风湿性心脏病,近日发现二尖瓣狭窄合并房颤,住院治疗;在纠正房颤后,突然发生偏瘫;分析题：1、偏瘫原因是什么2、试述疾病的发展过程参考答案：1、原因是后脱落致血栓栓塞于脑动脉,相应脑组织;2、风湿性心脏病时,最容易累及的心瓣膜为二尖瓣,在闭锁缘处,形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物血栓,机化后瓣膜变硬变厚粘连等致,后者促进房颤发生,房颤后心房内血流状态明显改变如明显涡流形成,形成较大血栓,房颤纠正后,血栓脱落,先到达左心室再到主动脉及相应分支,最后栓塞于脑动脉分支,相应脑组织缺血发生梗死,最终出现偏瘫;简而言之,房颤→血栓形成→栓塞→梗死;病史摘要死者,男,57岁;10年前起常感头昏头痛;当时检查发现血压在200/100mmHg左右;经休息、治疗情况好转;5年前又出现记忆力减退、心悸等症状,虽经治疗,效果不佳;近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧,咳嗽及咳泡沫痰,双下肢水肿;近4月来又感下肢发凉、麻木;近几天右脚疼痛难忍,不能活动,皮肤渐变黑、感觉消失;入院行截肢手术;术后心力衰竭,抢救无效死亡;尸检摘要心脏体积增大,重452克;左心室壁厚1.4cm,乳头肌及肉柱增粗;四个心腔均扩张,尤以左心室和左心房腔扩张明显;光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深;主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄色或灰白色斑块隆起;右胫前动脉管腔内有一灰黄色圆柱状物堵塞,与管壁粘连紧;双肺体积增大,色棕褐,质较硬韧;光镜见部分肺组织实变,肺泡壁毛细血管扩张充血;肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞;肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着;肝大,重1800克,切面红、黄相同,似槟榔;光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血,该区肝细胞数量减少,体积缩小;小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡;肾肿大,色淡红;切面实质增厚,混浊无光;光镜见肾,近曲小管增大管腔狭窄而不规则,上皮细胞体积增大,胞浆丰富淡染,其内可见多数红色细小颗粒,核居中央;脾淤血体积增大,光镜见脾小体数目减少,脾中央动脉管壁增厚,均质红染,管腔狭小、闭塞;红髓扩张、充血、纤维组织增生,其内可见含铁血黄素沉积;右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清;脑重1180克、脑沟加深,脑回变窄;讨论结合上述病史及尸检发现1、哪些脏器发生了什么病变即作出诊断其发生原因各为什么2、各脏器病变有何联系请用箭头联系病理解剖诊断1．高血压性心脏病失代偿期1全心肥大 2慢性肺淤血 3慢性肝淤血 4慢性脾淤血 5脾中央动脉玻变 6肾小管上皮细胞水肿2．动脉粥样硬化症1主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化2右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽3脑动脉粥样硬化→脑萎缩病史摘要患者,女,36岁;8年前四肢大关节游走性痛,时有心悸感;3年前劳累后即觉心悸、气急;1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀;入院前一日咳嗽、咳痰,痰中带血,伴高热;体格检查：体温38.5℃,脉搏98次/min,呼吸35次/min,口唇及指趾发绀;颈静脉怒张,双肺湿啰音,心浊音界向左右扩大,心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音;肝在肋下3cm,脾刚触及,肝颈静脉征阳性;治疗无效死亡;尸检摘要心脏：心体积增大呈球形,重量320g正常250g,左右心房室壁增厚,心腔扩张;二尖瓣口约指尖大呈鱼口状,瓣膜增厚变硬,腱索增粗,乳头肌肥大;心包积液;镜检心肌纤维增大;肺：双肺表面可见黑色及褐黄色斑点,切面呈浅褐色较致密,亦见黑色和褐黄色斑点;镜检肺泡壁增厚,毛细血管扩张充血,纤维组织增生;肺泡腔变小,腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞;肝：体积增大,包膜紧张,边缘圆钝;表面和切面均见红黄相间网状结构;镜下见中央静脉及周围肝窦扩张,充满红细胞,肝细胞体积变小;周围肝细胞内有大小不等圆形空泡;脾：体积增大,切面暗红色;脑：脑回变平,脑沟变浅,有小脑扁桃体疝;其他：双下肢肿胀,压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml;分析讨论1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制3．哪些脏器的病变有联系请用箭头将其联系起来;参考答案：病理解剖诊断1．全心肥大 2．肺褐色硬变 3．慢性肝淤血伴肝脂变槟榔肝 4．慢性脾淤血 5．脑水肿,小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿21－胃癌病例摘要男性,52岁,上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按"胃炎"进行治疗,稍好转;近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤;近日大便色黑;来我院就诊,查2次大便潜血+,查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院;既往：吸烟20年,10支/天,其兄死于"消化道肿瘤".查体：一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音-,肠鸣音正常,直肠指检未及异常;辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意;分析一、诊断及诊断依据8分一诊断胃癌二诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次+二、鉴别诊断5分1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查4分1.胃镜检查,加活体组织病理：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片四、治疗原则3分1.开腹探查,胃癌根治术2.辅助化疗22－肝癌原发性,肝细胞性病例摘要男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解;一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变;为进一步明确诊治,转我院;患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热体温最高37.8℃大小便正常,体重下降约5公斤;既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史;查体：T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺-;腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign-,腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L, WBC ×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/超：肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张;分析一、诊断及诊断依据8分一诊断肝癌原发性,肝细胞性二诊断依据1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升超所见二、鉴别诊断5分1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤,腺瘤等三、进一步检查4分1.上消化道造影,钡灌肠检查3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则3分1.手术2.介入治疗3. 肝移植23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例摘要男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史查体：T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分;辅助检查：Hb102g/L, ×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素+,尿胆原+,便Rt-,HbsAg-, 肝功能、B超检查已如上述……分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大二诊断依据1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT 均增高3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张二、鉴别诊断5分1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等三、进一步检查4分,重复B超检查：胆道及胰头部情况2.十二指肠镜,有条件时作：ERCP经皮经肝胆道造影四、治疗原则3分1.手术减黄2.手术切除肿瘤24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤病例摘要女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院;1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化;6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利;查体：发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征-,无移动性浊音,肠鸣正常;本院B超：肝内胆管扩张,直径-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石;实验室检查：×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/ 252IU/L, TBIL 233μmol/L,BDIL μmol/L.分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外二诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素DBIL升高,尿胆红素阳性超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断5分1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2. 胆道炎症或结石3.肝胰肿瘤三、进一步检查4分1.影像学检查：CT或MRI2.必要时以PTC 经皮经肝胆道造影协助四、治疗原则3分1.手术探查切除肿瘤或引流2.体外引流：经皮经肝胆道引流备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌25——梗阻性黄疸胆总管结石病例摘要男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解;随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻;为求进一步明确诊断和治疗来我院;半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术;无烟酒嗜好,无肝炎、史查体：一般情况好,发育营养中等,神清,合作;巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常;腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征-,肝区无叩痛,移动性浊音-,肠鸣音正常实验室检查：109/L, BHb161g/L,尿胆红素-, TBIL总胆红素μmol/L, 正常值, DBIL直接胆红素μmol/L正常值<；B超：肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管分析一、诊断及诊断依据8分一诊断梗阻性黄疸：胆总管结石二诊断依据1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史4.实验室检查有轻度黄疸所见超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断5分1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主三、进一步检查4分1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：CT、钡餐3.必要时以ERCP或内镜超声协助四、治疗原则3分1.开腹探查总胆管切开探查,引流2.或EPT手术备注：总胆管下端结石,经ETP切开取石26－缺铁性贫血消化道肿瘤病例摘要男性,56岁,心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适;不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史;查体：T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿;化验：Hb75g/L,×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞%, ×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt：136×109/L,大便隐血+,尿常规-,血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl.分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大二诊断依据1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血+；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史；逐渐发生贫血,体重略有减轻二、鉴别诊断5分1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查4分1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA4.腹部B超或CT四、治疗原则3分1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞27－慢性再生障碍性贫血病例摘要男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重;病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体重无变化;既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史;查体：T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿;化验：Hb 45g/L,RBC ×1012/L,网织红细胞%,WBC ×109/L, 分类：中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt 35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶NAP阳性率80%,积分 200分,血清铁蛋白210μg/L,血清铁170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl,尿常规-,尿Rous试验阴性;分析一、诊断及诊断依据8分一诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大二诊断依据1.病史：半年多贫血症状和出血表现2.体征：贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大3.血象：三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性二、鉴别诊断5分1.骨髓增生异常综合征MDS2.阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH 1分3.急性白血病4.巨幼细胞性贫血三、进一步检查4分1.骨髓穿刺或活检2.骨髓干细胞培养3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分4.肝肾功能以利于治疗肝功异常不能用雄性激素四、治疗原则3分1.对症治疗：如成分输血,造血生长因子2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁选一种；③抑制免疫：强的松,左旋咪唑分3.中医中药：辩证施治28－系统性红斑狼疮病例摘要女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周;半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L, 网织红细胞7%.睡眠、大便正常,体重无明显变化;既往半年多来有关节疼痛,有时溃疡,无光过敏,月经正常查体：T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿;化验：H82g/L,×1012/L, 网织红细胞%, ×109/L,分类：中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白+,RBC3-8/高倍,尿胆红素-,尿胆原阳性,尿隐血-,尿Rous试验-,大便常规-,血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片-分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.自身免疫性溶血性贫血温抗体型,继发性2.系统性红斑狼疮SLE二诊断依据1.病史有贫血症状,尿色深黄；体检巩膜可疑黄染,脾大；化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡；②查体：低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变二、鉴别诊断5分1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎三、进一步检查4分1.骨髓穿刺检查2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查5.肝肾功能、腹部 B超四、治疗原则3分1.首选糖皮质激素2.其他免疫抑制剂3.对症治疗29－急性白血病病例摘要男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常具体不详,给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血;病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化;既往体健,无药敏史;查体：T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血+,扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及;化验：Hb82g/L,网织红细胞%,WBC：×109/L,原幼细胞20%,plt：29×109/L, 尿粪常规-;分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.急性白血病2.肺部感染三诊断依据1.急性白血病：急性发病,有发热和出血表现；查体：皮肤出血点,胸骨压痛+；化验：Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽,发热38℃；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断5分1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查4分1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则3分1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC病例摘要男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周3周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血量不多和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝;在外院验血Hb94g/L,×109/L,血小板38×109/L,诊断未明转来诊;病后无尿血和便血,进食少,睡眠差;既往健康,无肝肾疾病和结核病史;查体：T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血+,扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及;化验：Hb90g/L,×109/L, 分类：原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性;凝血检查：",对照",纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml对照5ug/ml,3P试验阳性;大便隐血-,尿蛋白微量,RBC多数,胸片-; 分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1.急性早幼粒细胞白血病2.合并弥散性血管内凝血 DIC3.右肺感染 1分。
病例讨论参考答案(新)课件
02
病例诊断分析
病例临床表现分析
总结词
通过观察患者的症状、体征和病史，对病例进行初步诊断。
详细描述
病例的临床表现是诊断的重要依据。医生需要详细询问患者 的病史，观察患者的症状和体征，结合实验室检查结果，进 行综合分析，以做出初步诊断。
病例病理学分析
总结词
通过病理学检查，对病例进行确诊和分型。
详细描述
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病例讨论经验教训
诊断经验
总结在诊断过程中遇到的问题和困难，以及 如何避免类似问题的经验和技巧。
治疗经验
分享在制定和实施治疗方案中的经验和教训 ，以及如何优化治疗过程的建议。
沟通经验
讨论在医患沟通中需要注意的问题和技巧， 以及如何提高患者满意度的方法。
团队协作经验
强调团队协作在病例讨论中的重要性，分享 在团队协作中取得的经验和教训。
病例讨论参考答 案(新)课件
目录
• 病例介绍 • 病例诊断分析 • 病例治疗方案 • 病例预后评估 • 病例讨论总结
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张三
职业：公司职员 籍贯：北京市
年龄：35岁 性别：男
病例病情概述
01
主诉
咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天。
02 03
病史
患者1周前出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，不易咳出，伴发热，体温最 高达39°C。2天前症状加重，出现气促，活动后明显。无胸痛、咯血， 无夜间阵发性呼吸困难。
01
02
03
04
个体化治疗
治疗方案需根据患者的具体情 况制定，注意个体差异。
定期评估与调整
治疗过程中需定期评估疗效， 根据病情变化及时调整治疗方
病例分析答案
病例分析答案第一篇：病例分析答案第一题男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)答案评分要点一、诊断及诊断依据(一)诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大第二题男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。
近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意答案评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断胃癌(二)诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次(+)二、鉴别诊断1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片四、治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗得分秘籍：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌第三题男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。
病例讨论及答案
病例讨论（二）病史摘要：钱军，男，48岁，个体户患者于四年前曾患肝炎，屡经治疗，反复多次发病，近二年全身疲乏，不能出外做生意，并有下肢浮肿，近三月腹部逐渐膨隆，一周前出外谈生意因过度劳累，同时大量饮酒，腹胀加重。
患者食欲不振，大便溏泻，每日3-4次。
小便量少色黄而入院。
患者常年嗜酒。
体检：面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄染，颈部两处有蜘蛛痣，腹部胀满，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾右肋下2厘米；下肢轻度浮肿。
实验室检查：RBC3.27*1012/L，Hb70g/L。
血清总蛋白52.3g/L，白蛋白24.2g/L，球蛋白28.1g/L，黄疸指数18单位，麝香草酚浊度试验18单位，麝香草酚絮状试验（++），谷-丙转氨酶102单位。
X线食道静脉造影，提示食道下端静脉曲张。
讨论题：1．请你根据本例症状、临床检查，作出诊断，其依据是什么？2．本例患者的黄疸、腹水、浮肿、脾大是怎样产生的？3．患者为什么会发生腹壁静脉、食道下端静脉曲张，请用学过的病理学知识解释。
4．本例肝脏可能出现的肉眼和镜下表现？1. 患者面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄染，同时，黄疸指数18单位>正常值范围( <17.1umol),患有黄疸。
2. 颈部两处有蜘蛛痣，是由于激活灭活作用减弱，导致局部毛细血管扩张导致。
3. 血清总蛋白52.3g/L（数值偏低，正常值60~80g/L），白蛋白24.2g/L（偏低，正常值40~50g/L），球蛋白28.1g/L（正常。
20~30g/L），表明蛋白质合成障碍。
白蛋白和球蛋白的比例（白蛋白24.2g/L，球蛋白28.1g/L 白蛋白/球蛋白约等于0.86）倒置，(正常1.3～2.5∶1)。
4. 麝香草酚浊度试验18单位（极度混乱，正常值1~6单位），麝香草酚絮状试验（++）（结果显示液体呈较粗的絮状物，管底有沉淀），谷-丙转氨酶102单位（数值极高，正常参考值为0~50单位）。
5. RBC3.27*1012/L<4.0—5.5*1012/L，Hb70g/L<120-160g/L，红细胞数量\血红蛋白浓度低于正常，说明贫血。
病例讨论参考答案
病例讨论参考答案：1、该患者的初步诊断是什么？诊断依据是什么？答：初步诊断为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎；诊断依据：1、反复咳嗽、发热2天；2、双侧扁桃体II o度肿大，表面可见数个分泌物；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，未闻及湿性啰音。
2、应立即给予患者什么护理措施？答：应立即建立静脉通道，静脉补液扩容，应用物理降温或者解热药处理。
3、什么是发热？发热如何分类？答：（1）当机体在致热源的作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常，称为发热。
（2）按发热程度分类：a.低热：37.4-38o Cob.中度发热:38.l-39o C oc.高热：39.1-41℃。
d.超高热：41。
C以上。
（3）按发热病程分类：a.急性发热：发热在2-3周内。
b.慢性发热：一般指发热在4周以上者。
4、急性发热患者的处理原则是什么？答：(1)不要过于积极退热大量证据表明在一般发热温度范围内的体温使宿主的防御更加积极、有效。
发热还是一项重要的指征，可以帮助医师检测治疗效果。
因此，发热时应对每个病例进行利弊评估，不应常规给予退热治疗。
当腋温＞38.5℃,以及心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等，应采取紧急降温措施。
(2)反对滥用糖皮质激素在病因未明时使用激素虽然可以尽快减轻患者痛苦，但其结果不仅影响病情观察，还可能加重病情，延误治疗。
只有明确诊断为药物热、结缔组织病和炎症性血管疾病时，才能使用糖皮质激素。
(3)有针对性的使用抗生素应尽量选用针对所怀疑的致病菌的特效药物，避免滥用抗生素导致的药物热、二重感染等干扰原发病的正确诊断和处理。
(4)首选物理降温需要退热时，首选物理降温。
降温效果显著的乙醇、温水擦浴最为常见。
也可冰袋或冰水袋置于前额、腋窝、腹股沟等部位降温。
必要时可考虑采用冰盐水灌肠、冰毯、冰帽。
（5）慎用解热药心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等必须采取紧急降温措施，而物理降温效果又不好时，可以考虑药物退热。
病案讨论答案
临床病理病案讨论参考答案病例（1）讨论题：1.写出病理诊断2.讨论该病变的发生经过及临床表现。
参考答案：1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；(2)左下肢动、静脉混合血栓形成。
2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。
病例（2）讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？参考答案：该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。
溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。
发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。
溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。
病例（3）讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。
参考答案：死亡原因：肺动脉主干血栓栓塞引起患者猝死。
病理诊断：(1)左肺上叶细支气管肺泡癌；(2)左下肢静脉混合血栓形成；(3)肺动脉主干血栓栓塞。
患者由于患肺癌，癌细胞可以释放促凝血因子，如组织因子等，使血液性质发生改变，凝固性增高，易形成血栓，尤其最易在下肢静脉形成。
另外，患者自入院来，安静卧床休息，使血流速度变慢，又进一步促进下肢静脉血栓形成。
血栓形成的条件患者具备两条，即血液凝固性增高和血流状态改变。
由于下肢静脉形成较大血栓并脱落，随血流运行栓塞与肺动脉主干，患者发生急性呼吸循环衰竭而猝死。
肺动脉主干或大分子发生血栓栓塞引起猝死的机制未完全清楚，可能是…………..。
病例（4）讨论题：1.该患者血栓形成的原因是什么？2.血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案：1.大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
药理学病例讨论(含答案)
病案讨论患者李XX，男，55岁。
主诉：胸闷、气短、咳嗽1周现病史：20年前因头痛、头晕、血压增高(140~159/80~110 mmHg)，诊断为“高血压病”，间断口服复方降压片等药物，血压可降至正常。
4年前开始出现劳累后气短、胸闷，常伴有咳嗽、咳痰，无咯血。
2年前自觉体力下降、失眠，但无明显下肢水肿。
近2月来体力活动明显下降，轻微活动即出现气短、胸闷。
1周前因受凉再次出现胸闷、气短、咳嗽，咳痰带血丝，休息时亦有胸闷、气短，夜间不能平卧。
体格检查：体温36.1℃，脉搏115次/min，呼吸24次/min，血压150/96 mmHg。
表情痛苦，半坐位。
两肺底可闻及湿性罗音，两肺还可闻及散在哮鸣音。
心界向左下扩大，心率120次/min，心尖部3/6级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期奔马律，律齐。
腹部稍膨隆，肝脾未触及，下肢无明显水肿。
辅助检查：胸片示左室增大，左房轻度增大，主动脉稍宽，两肺下野肋胰角处见KerleyB 线，两下肺肺纹理稍模糊。
超声心动图示左室腔增大，射血分数低于正常。
心电图示赛性心动过速，偶发房性早搏，左室肥厚。
诊断：原发性高血压病、高血压性心脏病、慢性充血性心衰、心功能Ⅳ级。
处理原则及用药方案：1. 一般处理：(1) 休息。
可减轻心脏氧耗量。
(2) 适当限制钠盐摄入。
根据液体进入量及使用排钠利尿药的情况决定每日钠盐摄入量。
2. 对因治疗抗菌治疗：选用主要作用于革兰阳性菌的抗菌药，如天然青霉素、中效磺胺或头孢菌素第一代等。
3. 对症治疗：(1) 抗心衰治疗利尿剂：用以迅速缓解症状，常以呋塞米(速尿)静脉注射。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)：抑制神经内分泌激活，纠正水盐代谢、扩管、降压，并可逆转左室肥厚。
强心苷：其正性肌力作用可增加心排出量，并可恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用。
可先用西地兰静脉注射，以后用地高辛口服维持治疗。
(2) 必要时镇咳、平喘治疗。
病案讨论患者XXX，男，27岁，司机。
病例讨论参考答案(新)课件
病例预后情况
患者恢复情况
根据患者的病情和治疗情况，评估患 者的恢复情况，包括生理和心理方面 。
可能并发症
生存期评估
对患者进行生存期评估，预测患者的 生存时间及生活质量。
预测患者可能出现的并发症，如感染 、血栓形成、器官功能不全等。
随访计划与注意事项
定期复查
制定详细的随访计划，包括定期 复查的时间、项目和频率。
02
病例分析
病例病因分析
01
02
03
病因概述
对病例的病因进行概述， 说明该病例的病因是什么 。
病因分析
详细分析病例的病因，包 括可能的致病因素、病理 生理过程等。
诊断依据
阐述根据哪些临床表现、 检查结果等可以诊断该病 例的病因。
病例病理生理机制
病理生理概述
简要介绍病例的病理生理 机制，说明其发病机制和 过程。
病情和治疗方案。
未来研究方向与展望
探索新的治疗方法
针对某些难治性疾病，我们需要不断探索新的治疗方法，提高治 愈率。
加强国际合作与交流
通过国际合作与交流，我们可以学习到国际先进的诊疗技术和经验 ，推动我国医学事业的发展。
注重临床与基础研究相结合
未来的研究应更加注重临床与基础研究的结合，以期在疾病的发生 、发展机制上取得突破性进展。
个体化治疗
治疗方案应根据患者的具体情 况制定，如年龄、性别、病情
严重程度等。
定期评估疗效
在治疗过程中，应定期评估疗 效，以便及时调整治疗方案。
预防并发症
在治疗过程中，应积极预防并 发症的发生，如肺部感染、褥 疮等。
关注药物相互作用
在治疗过程中，应注意药物之 间的相互作用，避免不良反应
临床医学病例分析答案
病例分析参考答案第三章呼吸系统疾病病例分析病例分析一（1）初步诊断：急性上呼吸道感染诊断依据：因突然高热，体温39.5℃，伴头痛6小时，轻度咽痛及鼻塞。
查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，（2）进一步检查：血常规检查（3）治疗：①对症治疗休息、降温、多饮水等；②药物治疗依据血常规结果给予合适用药病例分析二（1）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（2）诊断依据：男性，65岁。
慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年。
5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。
有长期吸烟史。
查体：体温38.0℃。
双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。
血常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞0.78。
胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。
（3）进一步检查：肺功能（4）治疗措施：①对症治疗氧疗、易消化饮食、停止吸烟；②药物治疗控制感染：合理使用抗生素，如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿齐霉素等。
支气管扩张剂应用。
病例分析三（1）初步诊断：支气管哮喘（2）诊断依据：女性，40岁。
鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。
患者既往有“哮喘”史。
查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。
双侧语颤触觉减弱。
叩诊呈过清音。
两肺满布哮鸣音。
（3）进一步检查：血气分析胸片血常规特异性过敏原体外试验（4）治疗措施：①对症治疗氧疗、休息、保持呼吸道通畅；②药物治疗平喘药、抗炎药应用病例分析四（1）初步诊断：肺炎（2）诊断依据：患者男性，17岁，学生患者于3天前淋雨后出现发热，体温39℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。
来诊前咳痰带血丝。
查体：体温39.2℃，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。
右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。
（3）进一步检查：血常规胸片（4）治疗措施：①对症治疗；降温、休息、给易消化食物等②药物治疗控制感染，首选青霉素（若过敏可选红霉素），可用化痰药物第四章心血管系统疾病病例分析病例分析一（1）患者在输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，应考虑在心脏病基础上，因输液过多或过快，造成急性左心衰、肺水肿突然发作。
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地平，利尿药，如吲达帕胺。因为对支气管哮喘、慢
性肾小球肾炎影响小。
2.该病人禁止使用哪些药物？为什 么？
禁止使用 β 受体阻断药，因为可加重支气管哮喘。因
ACEI可导致高血钾及肾损害，该病人患有慢性肾小球
肾炎，故应慎用ACEI。(教材：ACEI可用于肾小球肾
炎223页，但这类药的说明书提及肾损害者慎用，也可
导致蛋白尿。卫生部规定医生用药依据是药物说明书，
如果教材、药物手册与说明书不符合的，以说明书为
准)
3.利尿药物在治疗原发性高血压
病中的缺点有哪些?
长期使用可导致水、电解质紊乱：低血容量、
低血钠、低血钾、高血钾、低血镁、高尿酸血
症等。中效利尿药可导致高血糖 、高脂血症
（故有人对其长期用于高血压治疗提出质疑，
激迷走神经方法无效，当即维拉帕米5 mg加生理盐水20 ml缓慢静脉注射，6分钟后恢复窦性心律，心率80次/分，
观察3天未见发作出院。
1. 该患者为什么要选用维拉帕米？
【药理作用】阻滞钙离子通道
降低自律性 减慢房室结传导性 延长ERP
2. 能否选用二氢吡啶类钙通道阻滞药 如硝苯地平？为什么？
1.该病人如何选用抗高血压药（紧急 降压药及维持用药）？为什么？
（1）紧急降压可选用：硝普钠、酚妥拉明、硝苯地平 （舌下含服）（任选一药，硝苯地平含服，效果不佳 时，可加用适量的酚妥拉明）。因为这三药起效快， 作用强，而且对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。 （2）高血压维持用药治疗：可选用钙拮抗药，如氨氯
因为高血压病人常伴有高脂血症），吲达帕胺
不引起高脂血症。
4.最近有人提出原发性高血压病治疗 中加用叶酸，其目的及理论依据是什
么？
目的是降低脑中风的发生率，发生率降低 25～ 37％，叶酸用量 为：0.8mg/天。如复方依那普利叶酸片。理论依据是：同型半 胱氨酸血症可明显损害血管内皮功能，是脑中风的诱发因素之 一。我国高血压患者中，约 75% 伴有高同型半胱氨酸血症，伴 有高同型半胱氨酸血症的高血压，称H型高血压。补充叶酸能 使同型半胱氨酸下降超过20%。(中国知网有较多文献报道)
4.钙通道阻滞药还可用其他哪些方 面的临床疾病？
高血压 心绞痛 心律失常 脑血管疾病 尼莫地平、氟桂嗪等可预防由蛛网膜下腔 出血引起的脑血管痉挛及脑栓塞。 其他 外周血管痉挛性疾病，硝苯地平和地尔硫卓可改 善大多数雷诺病患者的症状。 还用于预防动脉粥样硬化的发生。 钙通道阻滞药还可用于支气管哮喘、偏头痛等 维拉帕米可减缓肿瘤细胞对抗肿瘤药物的耐药性，临床 上用做肿瘤耐药性逆转剂。
不能 二氢吡啶类钙通道阻滞药扩张血管作用强，可反射性 加快心率 三类选择性钙通道阻滞药对血管和心脏抑制强度有差 异
负性心率作用 维拉帕米和地尔硫卓＞ 硝苯地平
血管扩张作用 硝苯地平＞ 维拉帕米＞地尔硫卓
3. 钙通道阻滞药分类如何？分类
有多种，选择性和非选择性是核心
方法
（ 1）选择性作用于L型钙通道药物 二氢吡啶类（DHPs）：硝苯地平，尼卡地平，尼群地 平，氨氯地平，尼莫地平，非洛地平，拉西地平，依 福地平 苯并噻氮卓类（BTZs）：地尔硫卓，克仑硫卓，二氯 呋利 苯烷胺类（PAAs）：维拉帕米，加洛帕米，阿尼帕米 （2）非选择性钙通道调节药：普尼拉明，芬地林， 哌克昔林，苄普地尔，卡罗维林，氟桂利嗪，利多氟 嗪，桂利嗪
案例一
患者，女，45岁，工人。因突然心悸、头晕、胸闷及 脉搏快10分钟就诊。两年来已有5次相同症状发作，每次
持续5-10分钟自愈。体格检查：90/60mmHg，心率180次/
分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图诊断：① 窦性心律；② 阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导
（呈右束支阻滞型）。治疗：在心电监护下压应？
过度扩张血管
头痛、面部潮红、头晕、
脚踝水肿、低血压
心脏抑制 竭加重
心动过缓或心脏停搏，心力衰
胃肠道反应 恶心、食管返流、呕吐、便
秘
案例二
患者, 男,56岁。反复头晕15年, 曾确诊为原发性高血压,间断服用 抗高血压药物，近1周不断加重,伴头痛,无视物旋转,无胸痛、胸 闷, 无肢体活动障碍。患者近5年有支气管哮喘、肾小球肾炎病 史。体格检查:血压180/110mmHg, 神清，烦躁，自动体位,眼球
无震颤，双眼睑轻度水肿,嘴唇无紫绀，鼻唇沟对称,口角无歪
斜,颈软,两肺闻及哮鸣音,心界向左扩大,心率80次/分,律齐,四肢 肌力,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。心电图检查:
左室肥厚伴劳损,头颅CT均正常。尿常规检查：尿蛋白(+)，红
细胞3个。诊断:1.原发性高血压病(3级极高危)，2.支气管哮喘， 3.慢性肾小球肾炎。
案例三
患者, 男,70岁。病发当日早晨在上楼梯时出现明显呼吸困难及心悸(心率 120～140次/ 分), 随后急诊入院。患者自述:高血压病史25年,间断服用抗
高血压药物。过去5天里经常在运动后感觉心慌、气短,2周前原可轻松完成
的体力活动现在都无法进行,且症状逐渐加重,夜间常因呼吸困难而被迫坐 起,3天前开始不得不斜卧在躺椅上才能入睡。检查:血压165/95mmHg,心率 120次/分,双下肢水肿。心电图显示各导联电压均降低,QRS间期0.08s,心房 颤动。胸部X线检查:显示心脏扩大,肺间质水肿, 并有少量胸水。心脏彩超: 左心室收缩功能明显障碍, 射血分数为15%～20%,并伴有左心室扩大。 诊断:1.慢性心功能不全(收缩功能障碍型) 2.原发性高血压。 治疗:住院时使用赖诺普利、呋塞米、地高辛、氯化钾。带赖诺普利、氢氯 噻嗪、地高辛出院继续治疗。
1.哪些药物可用于治疗慢性心功能不 全？该病人能使用β受体阻断药吗？为
什么？
（1）ACEI、利尿药、β受体阻断药、强心苷类药、扩
血管药、非苷类正性肌力药可用于治疗慢性心功能不
全。 （2）该病人不能使用β受体阻断药，因为患的是 收缩功能障碍型心衰，β受体阻断药能抑制心肌收缩力， 可导致病情加重。
2.赖诺普利、呋塞米、地高辛分别属于哪 类药物, 治疗慢性心功能不全的原理是什 么?