滋养细胞肿瘤讲座

侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌 层局部，因具恶性肿瘤行为而命名。
侵蚀性葡萄胎在葡萄胎清除后6个月内发 生，预后较好。
侵蚀性葡萄胎病理特征
大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的 水泡状组织
镜下： ➢ 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似 ，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 ➢ 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影
评分
0
年龄(岁)
＜40
前次妊娠
葡萄胎
距前次妊娠(月)
＜4
治疗前血HCG(mIU/ml) ＜10３
最大肿瘤大小(包括子宫)－
转移部位
肺
转移病灶数目
－
先前失败化疗
－
1
2
4
≥40
-
-
流产
足月产
-
4～6
7～12
≥13
10３～10４ ＞ 10４～10５ ＞ 10５
3～4 cm
≥5cm
-
Leabharlann Baidu
脾、肾 胃肠道
肝、脑
1～4
个对数称为有效
化疗停药指征（低危GTN）
HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一 个疗程化疗
对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通 常给予2～3个疗程的化疗
化疗停药指征（高危GTN）
首选推荐： ➢ 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转 移灶消失， ➢ 再巩固2～3个疗程方可停药
➢ 侵蚀性葡萄胎 ➢ 绒毛膜癌及 ➢ 胎盘部位滋养细胞肿瘤 ➢ 上皮滋养细胞肿瘤
受精卵的发育过程
受精卵的发育过程
受精卵 双细胞阶段 桑葚胚 胚泡 内细胞团
囊胚腔 滋养层 合体滋养细胞
细胞滋养细胞 妊娠滋养细胞疾病
滋养细胞肿瘤别于其他肿瘤的特点
➢ 临床特点 具有较强的亲血管性生物特性， 早期可发生血行转移
妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年)
I期 病变局限于子宫 II期 病变扩散,但仍局限于生殖器官
(附件、阴道、阔韧带) III期 病变转移至肺,有或无生殖系统病变 Ⅳ期 所有其他转移
* 预后评分总分≤6 分为低危，＞7分为 高危
改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年)
This is a partial mole that occurs when two sperms fertilize a single ovum. The result is triploidy (69 XXY). Only some of the villi are grape- like, and a fetus can be present, but rarely survives past 15 weeks.
作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查
治疗
卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理
预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者
子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访
随访
对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容
① 葡萄胎清除后
平均9W 100天内
② 人工流产 30 天
③ 自然流产 19 天
④ 足月妊娠分娩后 12 天
⑤ 异位妊娠 8 - 9天
足月产、流产、异位妊娠后４周以上HCG升高,下降又升高
超出此范围，结合临床 可诊断绒癌
临床诊断
胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移
② HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周 或更长时间，即1，7，14日
③ HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠
临床诊断
➢ 非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后4周以上血HCG仍持 续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠
复习
HCG测定 常态下 -HCG降至正常所需时间
HCG持续阳性
葡萄胎恶变的高危因素
完全性葡萄胎高危因素 HCG＞100000U/L 子宫明显大于停经月份 卵巢黄素囊肿直径＞6cm 年龄＞40岁 重复葡萄胎
部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素
治疗
一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳
定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操
5～8
＞8
－ 单药
二种或二种以上
治疗原则
以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治 疗
根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功 能及全身情况，制定合适的治疗方案， 以达到分层和个体化治疗
化疗
低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗
滋养细胞肿瘤化疗常用药物
5-FU（5-氟脲嘧啶） KSM（更生霉素） MTX（氨甲喋呤） VP-16 （足叶乙甙） CDDP（顺铂） VCR（长春新碱） CTX（环磷酰胺）
手术治疗
病灶剜出术： 适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高 ，单个耐药病灶及无子宫外转移灶
对有良好依从性的患者，在充分知情前提下， 推荐FIGO建议： ➢ HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程 必须为联合化疗
手术治疗
主要作为辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、
减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作 用，在一些特定的情况下应用
手术治疗
全子宫切除术： ➢ 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗 时首选，并在术中给予单药辅助化疗 ➢ 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在 化疗的基础上手术
妊娠滋养细胞肿瘤临床表现
临床诊断
症状和体征 ➢ 葡萄胎排空后或流产 ➢ 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 ➢ 和（或）转移灶及其相应症状和体征
应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能
临床诊断
血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 ➢ 葡萄胎后诊断标准
① HCG测定4次呈平台状态（ 10％），并持续 3周或更长时间，即1，7，14，21日
显著改观。
绒癌病理特征
大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出 血坏死
镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或 水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死
妊娠滋养细胞肿瘤临床表现
无转移妊娠滋养细胞肿瘤（多数继发于葡萄胎 后）
➢ 不规则阴道流血 ➢ 子宫复旧不全或不均匀性增大 ➢ 卵巢黄素化囊肿 ➢ 腹痛 ➢ 假孕症状
单药： 二联： 5-FU + KSM 三联：KSM+CTX+MTX EMA-CO：
VP-16+MTX + KSM VCR+CTX
EMA-EP： EMA+VP-16+CDDP
化疗疗效评估
每一疗程结束后 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、
胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1
Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠
葡萄胎
侵蚀性葡萄胎
绒癌
葡萄胎-------------------------------------------------流产----------------------------------------------------足月妊娠 ---------------------------------------------异位妊娠 ---------------------------------------------
hydatidiform mole are often large for dates and have hyperemesis gravidarum more frequently. Patients may present with bleeding, and may pass some of the grape-like villi
➢ 病程清楚 均继发于妊娠后 ➢ 组织来源 源于受精卵分化形成的滋养层 ➢ 产生激素 特异而敏感的标记物-hCG ➢ 化疗敏感 为妇科肿瘤中对化疗最敏感者
葡萄胎
定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水 肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂 相连成串，形如葡萄得名
特征
完全性葡萄胎
核型
46XX（90%）46XY
胚胎或胎儿组织 绒毛水肿 滋养细胞增生
缺乏 弥漫 弥漫
绒毛呈扇形 滋养层基质内陷 羊膜、胎儿红细胞
缺乏 缺乏 缺乏
部分性葡萄胎
69,XXX或69XXY 存在 局限 局限 存在 存在 存在
临床表现
随着超声检查和HCG测定的广泛应用， 典型症状的葡萄胎越来越少见
绒 癌（choriocarcinoma）
绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过 血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血 坏死。
绒癌50％继发于葡萄胎(葡萄胎清除后1年以上 )，发生于流产或足月分娩后各占25％，少数 发生于异位妊娠后。
20世纪60年代前，绒癌死亡率高达90%。 HCG监测技术及化疗的发展，绒癌患者的预后
分类 ➢ 完全性葡萄胎 ➢ 部分性葡萄胎
发病率
发病率
完全性葡萄胎
➢ 地域差异 （种族因素） ➢ 营养状况与社会经济因素 ➢ 年龄 (>40岁发病率升高7.5倍) ➢ 前次妊娠有葡萄胎史(10倍)
部分性葡萄胎
➢ 尚不完全清楚
葡萄胎的病理特点
完全性葡萄胎镜下特点 ➢ 绒毛体积增大、轮廓规则 ➢ 滋养细胞增生 ➢ 绒毛间质水肿 ➢ 间质内胎源性血管消失
临床表现
典型症状 ➢ 停经后阴道流血 ➢ 子宫异常增大、变软 ➢ 妊娠呕吐 ➢ 子痫前期征象 ➢ 卵巢黄素化囊肿 ➢ 腹痛 ➢ 甲状腺功能亢进征象
诊断
症状、体征 超声检查：主要的诊断方法，B超下可
见落雪状，蜂窝状图象。
超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图象
诊断
β –HCG：异常增高，高峰时间延长。
诊断
流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体
其他： 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间 血型及肝、肾功能等
组织学诊断是葡萄胎的确诊方法
自然转归
HCG下降,首次阴性平均9周,最长不超过14周
子宫局部侵蚀 完全-15% 部分-2-4%
远处转移
4%
0
转为正常
81%
持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，
﹣ HCG定量测定 ﹣ 注意有无异常阴道流血等症状 ﹣ 妇科检查 ﹣ 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药
随访
葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常， 然后每个月一次持续至少半年
此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年
妊娠滋养细胞肿瘤
Here is another partial mole in a case of triploidy. Note the scattered grape-like masses with intervening normal-appearing placental tissue.
完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较
葡萄胎的病理特点
部分性葡萄胎镜下特点
➢ 绒毛大小不等，常呈扇形轮廓不规则、滋养层 基质内陷
➢ 滋养细胞增生较轻 ➢ 部分间质水肿 ➢ 间质内可见胎源性血管、有核红细胞 ➢ 可见胚胎或胎儿
葡萄胎
The grape-like villi of a hydatidiform mole are seen here. With molar pregnancy, the uterus is large for dates, but no fetus is present. HCG levels are markedly elevated. Patients with a
妊娠滋养细胞肿瘤临床表现
有转移妊娠滋养细胞肿瘤（多数是绒癌） 原发灶症状 转移灶症状
➢ 肺转移 — 80% ➢ 阴道转移 — 30% ➢ 肝，脑转移 — 主要致死原因 ➢ 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等
妊娠滋养细胞肿瘤临床表现
妊娠滋养细胞肿瘤临床表现
妊娠滋养细胞肿瘤临床表现
妊娠滋养细胞肿瘤临床表现
妊娠滋养细胞疾病
定义（ gestational trophoblastic disease，GTD ）
是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。 包括： ➢ 葡萄胎 ➢ 侵蚀性葡萄胎、 ➢ 绒毛膜癌（绒癌） ➢ 胎盘部位滋养细胞肿瘤 ➢ 上皮滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞肿瘤
（gestational trophoblastic tumor, GTN）GTD中除葡 萄胎以外的全部病变，包括：