侵袭性真菌感染
侵袭性真菌感染
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)日益成为导致恶性血液病及恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。
目前已知引起IFI最常见的致病真菌包括曲霉菌菌属和白色念珠菌,然而非白色念珠菌和其他微生物亦呈逐渐增多趋势。
为了进一步规范IFI的诊断和治疗,中华内科杂志编辑委员会特约国内有关领域的著名专家,参照国外相关的标准,制定出适合国人的“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)”,现予以公布,供国内广大同道在临床实践中学习和借鉴。
同时希望广大读者在实施过程中对本草案提出修改意见,以供再次修订时参考。
诊断标准一、定义目前侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的诊断标准一直存在争议,为给IFI下一个标准化的定义,中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论,并参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EORTC/IFICG)和美国真菌病研究组(MSG)有关标准,对癌症及造血干细胞移植患者IFI的定义及诊断标准达成共识。
定义由宿主因素、临床标准及微生物标准所组成。
诊断分3个级别:确诊、临床诊断及拟诊,其各自标准如下。
二、确诊IFI (一)深部组织感染 1.霉菌:相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿),在针吸或活检取得的组织中,采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌);或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位,在无菌术下取得的标本,其培养结果呈阳性。
2.酵母菌:从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本,通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和(或)假菌丝;或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织),在无菌术下取得的标本,其培养结果呈阳性;或脑脊液经镜检(切片以印度墨汁或染色)发现隐球菌或抗原反应呈阳性。
(二)真菌血症 1.霉菌:血液真菌培养呈阳性(不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉属),同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。
侵袭性真菌感染诊断与评价
22
曲霉菌病诊断面临的挑战
目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态）、 临床表现、影像学表现和微生物学证据综合考虑。 X线表现无特异性且滞后，不适合早期诊断；胸部 CT典 型早期表现如“晕轮征”，非粒缺患者较粒缺患者少见。 曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限，即使 做组织病检，区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。 BAL 、痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢 ，需要几天甚至几周才能得到阳性培养结果，阳性培养结 果要注意与定植区分。
24
念珠菌血症的诊断 临床中被延误23-52小时
首发症状到血培养的获得
___________________________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间： 0-2 小时）
血培养的配送及实验室
操作过程
______________________________________________________________________
死亡率
Crit Care Med. 2008;36(7):1993-8.
12
ICU侵袭性念珠菌感染 患者死亡率高
40
35
(%) 30 率 25 亡 20 死
15
10
5
0
36.2
侵袭性念珠菌感染
8.9 同期入住ICU 患者
13
我国肺真菌病现状 十年多中心回顾性研究
研究组织者：中华医学会呼吸病学分会组织
70
60
50
例 (%) 40 比 占 30 所
20
10
侵袭性真菌感染的诊治
侵袭性真菌感染的诊治近年来侵袭性真菌感染（简称为IFI）的患者越来越多，其致死率与发病率逐年攀升，在医院的感染的占比中达到了8%至15%，究其原因，在于现代科技的进步，致使实施实体的器官移植患者愈加增多，由此导致的真菌感染的患者也在逐渐增多，发病率为20%至40%，而近些年全世界社会人群的老年化，导致抗生素、激素等药物的使用愈加广泛，这些同样使得IFI的发病率增高。
虽然科技发展使得治疗的药物不断更新，但是IFI的致死率和发病率仍处于上升的趋势，本文针对侵袭性真菌感染的诊治进行阐述，希望可以帮助广大的患病患者，详情如下：一、IFI的现状本文对IFI的现状进行简单的阐述，主要分为两点，具体如下：（一）病原学变化：IFI中常见的病原菌就是丝状真菌和酵母样的真菌，丝状真菌中为主的是以曲霉，酵母样的真菌中为主的是念珠菌，IFI的病原菌占比中更高的是酵母样的真菌，为91.4%，念珠菌的病原菌中以白念珠菌最多，占比为40%至60%，引发念珠菌而导致的菌血症的因素有：胃肠道相关的大手术、早产儿、血液病、血液透析、大于七十岁的老年人、肾脏出现功能性衰竭、使用广谱类型的抗菌药、ICU长期住院患者等。
但近些年曲霉病原菌的感染也在逐渐增多，占到了IFI总体的5.4%至20%，烟曲霉是引起感染最多的病原菌，次之为黑曲霉和黄曲霉，最少的是土曲霉和焦曲霉。
（二）发病率的提升：尽管科技的进步使得抗真菌感染的治疗措施不断更新，治疗药物的药效也更加显著，但是IFI的致死率和发病率仍然在不断提升。
据某国外机构统计，IFI的致死率增加10%至49%，患者住院的时间增多了三至三十小时，根据我国监测感染的网站中的数据分析，IFI的比例已经高达17.1%至24.4%。
患有基础疾病的患者，其病情恶化后极容易患上IFI，致死率高，预后效果差，其中30%至40%为念珠菌感染，50%至100%则为曲霉菌感染。
与胃肠道相关的大手术和器官移植是导致患者感染IFI后而死亡的主要的原因之一。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南简介侵袭性真菌感染是指由真菌引起的一种严重感染，常见于免疫抑制的患者，如重症肝炎、肿瘤等患者。
该感染的致病菌数种，如白色念珠菌、曲霉菌等，均为普通环境微生物。
重症患者因身体免疫力差，易受侵袭性真菌感染困扰，提高了治疗难度，进而影响治疗效果和预后。
因此，本文将介绍重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南以帮助临床医生更好地对该疾病进行诊治。
诊断流程病史采集重症患者因抵抗力较弱，更易受侵袭性真菌感染的侵袭，医生在病史采集时需要详细了解患者的病史，包括高危因素，如免疫抑制，长期使用抗生素或糖皮质激素等。
临床表现重症患者侵袭性真菌感染临床症状多样，如体温升高，白细胞减少等。
医生需通过患者的临床表现判断是否存在真菌感染，同时也需要排除其他疾病所致的表现相似的症状。
实验室检查实验室检查非常重要，主要侧重穿刺刮取病灶等样本进行真菌培养和PCR检测，以确定病种并确定真菌感染的病灶。
治疗指南治疗方案权威机构如CDC（美国疾病控制与预防中心）和IDSA（美国感染病学会）等已制定了治疗侵袭性真菌感染的指南，包括选择治疗药物等方面的内容。
治疗原则是尽早进行抗真菌药物治疗，同时联合抗生素等治疗，以提高治疗效果。
抗真菌药物抗真菌药物是治疗侵袭性真菌感染的主要药物。
针对不同的致病菌需要选择不同种类抗真菌药物，例如曲霉菌侵袭者需要选择伊曲康唑、氟康唑、甲氧苄啶等治疗药物，白色念珠菌可以使用伊曲康唑、氟康唑等。
联合治疗联合治疗是针对侵袭性真菌感染治疗的重要策略之一。
通过对感染症状、细菌药物敏感性及患者情况进行综合判断，选择正确的抗真菌药物及联合其他药物一起进行治疗，以提高治疗效果。
预防措施预防侵袭性真菌感染非常重要。
针对重症患者，建议加强住院环境的消毒清洁等工作，合理使用抗生素，以及对患者进行定期检查，及时发现问题进行治疗。
侵袭性真菌感染治疗较为困难，治疗过程中需要严格依照治疗指南进行个性化治疗，且患者的各项指标也需要时刻监测。
《侵袭性真菌感染》课件
念珠菌属
01
02
Hale Waihona Puke 03白色念珠菌是最常见的念珠菌病原体 ，可引起皮肤、口腔、肠 道和阴道感染。
光滑念珠菌
通常对免疫系统健全的人 不致病，但对免疫受损者 可以引起严重的感染。
克柔念珠菌
对氟康唑等常用抗真菌药 物耐药，治疗困难。
曲霉菌属
烟曲霉菌
最常见，广泛存在于土壤、空气、植物和腐烂物质中。
黄曲霉菌
可引起侵袭性肺曲霉菌病，常见于免疫受损患者。
土曲霉菌和构巢曲霉菌
较少见，但也可引起严重的感染。
隐球菌属
01
新型隐球菌：最常见的病原体， 可引起肺和脑的感染。
02
格特隐球菌和罗伦隐球菌：较少 见，但也可引起感染。
毛霉菌属
• 毛霉菌病：主要由根霉菌和毛霉菌引起，可导致严重的侵 袭性感染，特别是当免疫系统受损时。
03
侵袭性真菌感染的治疗
抗真菌药物的分类与选择
预防措施与健康教育
• 保持个人卫生：勤洗手、洗脸、洗澡，保持皮肤 清洁干燥，避免真菌滋生。
预防措施与健康教育
01
健康教育
02
03
04
提高公众对侵袭性真菌感染的 认识，了解其危害和预防方法
。
增强医护人员对侵袭性真菌感 染的防控意识，提高诊疗水平
。
定期开展健康讲座和宣传活动 ，普及侵袭性真菌感染的预防
给药方案
根据病情和药物特点，制 定个性化的给药方案，包 括剂量、用药间隔时间和 疗程等。
监测与调整
治疗过程中需定期监测疗 效和药物不良反应，根据 监测结果及时调整给药方 案。
免疫治疗与支持治疗
免疫治疗
通过调节免疫系统功能，增强机体抗真菌能力。常用的免疫治疗包括免疫调节 剂、细胞因子疗法等。
侵袭性真菌感染指南
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
2．临床特征：
▪ (1)主要特征：相应部位感染的特殊影像学改变的证据。 ▪ (2)次要特征： ▪ ①呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重；呼吸道
▪ ②治疗相关性因素： ▪ I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管
内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 ▪ Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 ▪ Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
侵袭性真菌感染指南-医学资料
治疗指南(2019)
中华医学会重症医学分会
一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学
1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％ ～15 ％ 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真 菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％ 和5．9％ 。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。 白念珠菌是最常见的病原菌(占40％ ～60％)。
2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。
3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要 包括念珠菌与曲霉。
1．致病性念珠菌：
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病 性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠 菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作 为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时 才会致病。
5．致病性接合菌
接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中 的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺 与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦 处大量生长，然后播散至身体其他器官。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管
侵袭性真菌感染的治疗
侵袭性真菌感染的治疗侵袭性真菌感染是一种罕见但非常严重的疾病，如果不及时进行治疗，可能会危及生命。
这种疾病通常发生在免疫系统较弱的人群中，比如接受器官移植、患有癌症或血液疾病、使用药物或经历过其他医疗操作的人士。
因为侵袭性真菌感染几乎总是要用药物来进行治疗，因此本文将重点介绍侵袭性真菌感染的治疗方法。
治疗药物侵袭性真菌感染的治疗通常需要使用抗真菌药物，这类药物可以有效地杀灭侵袭性真菌，控制感染。
以下是常见的抗真菌药物：1.氟康唑（fluconazole）氟康唑是一种口服药物，适用于治疗大多数真菌感染，包括侵袭性真菌感染。
适合的剂量和时长可以根据患者的年龄、身体质量和感染的部位而定。
2.伊曲康唑（itraconazole）伊曲康唑是一种更广谱的抗真菌药物，可用于治疗多种真菌感染。
与氟康唑相比，它可以更彻底地杀灭真菌，但可能会引起不良反应。
3.阿莫西林（amphotericin B）阿莫西林是一种非常有效的治疗侵袭性真菌感染的药物。
它可以通过静脉注射来使用，并在短时间内杀死真菌。
但它也有一些不良反应，如肝损伤和肾脏损伤等。
4.卡泊芬净（caspofungin）卡泊芬净是一种新型的、广谱的抗真菌药物，常用于治疗难治性真菌感染。
卡泊芬净通过阻断真菌细胞壁合成杀灭真菌，与其他抗真菌药物相比，不良反应较少。
需要说明的是，不同的药物对不同类型的真菌有不同的疗效。
如何选择适合的药物需要根据患者的病情、真菌类型和感染部位等因素来决定，应在医生的指导下进行。
外科手术除了药物治疗，一些患者可能需要接受外科手术来控制感染。
外科手术可以去除感染区域，减轻对身体的伤害。
外科手术通常用于以下情形：1.感染的部位无法被药物治愈如果药物治疗无法控制感染，那么外科手术是必要的。
外科手术可以切除感染区域，减少感染蔓延的风险。
2.移植手术后在接受移植手术后，免疫系统通常被抑制，无法有效对抗真菌感染。
如果患者出现了侵袭性真菌感染，外科手术可以帮助去除感染区域。
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
诊断技术的进步
侵袭性真菌感染的诊断一直是临床面 临的难题之一。近年来，随着分子生 物学和免疫学技术的发展，侵袭性真 菌感染的诊断技术取得了显著的进步。 例如，基于PCR技术的检测方法能够 快速、准确地检测出真菌的DNA片 段，提高了早期诊断的准确性。
侵袭性真菌感染诊治进展和病 例讨论
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染诊治进展 • 病例讨论 • 未来研究方向与展望 • 总结与致谢
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染（IFI）是指由致病性真菌引起的，在免疫功能正常 的个体中出现的系统性感染。
分类
根据病原菌的不同，IFI可分为念珠菌病、曲霉病、隐球菌病等。
病例讨论
对一例侵袭性肺曲霉菌感染的病例进行了深入讨论，分享了诊断和治 疗过程中的经验和教训。
对参与本次讨论的专家表示感谢
感谢各位专家在本次讨论中的精彩发 言和深入探讨，为提高侵袭性真菌感 染的诊治水平做出了积极贡献。
感谢组织者精心筹备本次讨论会，为 与会者提供了一个交流学习的平台。
THANK YOU
患者是一位3岁女童，因急性白血病 接受化疗后，出现高热、呼吸急促等 症状，疑似侵袭性真菌感染。
病例临床表现与诊断过程
病例1
患者表现为持续低热、咳嗽、气短等症状，肺部X线检查显示双肺纹理增粗，痰液培养 发现白色念珠菌。
病例2
慢性侵袭性真菌感染的影像学特征中不包括
侵袭性真菌感染影像学表现可分为以下几种类型：第一、是肺炎型，表现为中下肺叶小片和大片状的阴影，可累积多个肺段或肺叶。
第二、是肿块型。
第三、是曲霉球，由曲霉菌丝和纤维粘液混合而成。
第四、是胸膜炎型，病灶靠近胸膜或经血液播散侵犯胸膜引起，可有胸腔积液或胸膜增厚的表现。
第五、粟粒型，是胸片和ct显示粟粒样改变，多以中下肺为主，大小不等。
侵袭性肺部真菌感染，是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管支气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散到其他部位。
但需要注意的是，IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变，分为原发性和继发性两种类型。
原发性肺部真菌感染是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌病；继发性肺部真菌感染是指伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的真菌感染，后者在临床上常见。
IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。
菌（fungus）是一类有细胞壁和典型细胞核结构，能进行有性或无性繁殖的一类真核细胞型微生物。
大部分真菌为多细胞，少数真菌是单细胞。
单细胞真菌包括酵母型和类酵母型真菌；前者以芽生方式繁殖，不产生菌丝；类酵母型真菌的延长的芽管不与母细胞脱落而形成假菌丝。
多细胞真菌形态稍复杂，主要由菌丝和孢子组成；菌丝形态是真菌分类重要标志之一，按菌丝功能可分为营养菌丝体、气生菌丝体、生殖菌丝体三种；孢子是由生殖菌丝产生的一种繁殖体。
部分真菌在细胞壁外有一层粘液，其化学成分和功能与细胞壁截然不同，例如新生隐球菌的荚膜在电镜下可见到3~4nm的微细纤维，呈放射状伸出细胞壁，含甘露醇、木糖、尿苷酸等酸性多糖化学成分，此荚膜与新生隐球菌的致病性密切相关。
真菌成分与细菌不同，多糖占80%~90%，有少量蛋白质、脂质和无机盐类。
细胞壁由几丁质（chitin）微细纤维骨架和其缝隙中的基质组成，几丁质是N-乙酰-D 氨基葡萄糖的直链多聚体。
血液科IFI(侵袭性真菌感染)治疗时机及治疗药物使用
血液科IFI（侵袭性真菌感染）治疗时机及治疗药物使用摘要：侵袭性真菌感染（IFI）是指真菌侵人人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。
近年来，随着对IFI认识和研究的深入，IFI的高发生率和高死亡率越来越受到重视。
关键词：IFI；治疗时机；治疗药物侵袭性真菌感染（IFI）是指真菌侵人人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。
近年来，随着对IFI认识和研究的深入，IFI的高发生率和高死亡率越来越受到重视。
同时，各种新的抗真菌药物的不断上市也使得抗真菌治疗的临床策略和药品市场发生了巨大的变化。
血液病患者因自身免疫力缺陷、使用放化疗或免疫抑制剂以及常合并粒细胞缺乏症等因素，是IFI的高危人群。
如何正确把握血液病患者抗IFI治疗时机、合理选用抗IFI药物，已成为血液科和感染科医师必须研究的课题。
本文结合具体病例进行讨论。
1临床病例1）病例1：男性，42岁，淋巴母细胞性淋巴瘤患者。
经Hyper-CVAD方案（环磷酰胺+长春碱+阿霉素+地塞米松）诱导化疗后，骨髓抑制严重，粒细胞绝对计数<0.1×109／L。
骨髓抑制期间，患者出现稽留高热，并有咳嗽及少量白色黏液痰。
使用利奈唑胺+美罗培南治疗3d，发热未缓解，且出现呼吸急促及胸闷，血氧饱和度低至85％～90％。
给予面罩吸氧，血氧饱和度维持在90％～95％，床旁胸片提示“双肺弥漫性病变，肺间质性病变可能”。
加用卡泊芬净静脉滴注，首日70mg，次日起50mg／d。
患者呼吸急促及胸闷减轻，体温渐下降，1wk后患者脱离面罩吸氧，血氧饱和度达95％以上，体温基本正常，复查胸片示肺部病灶明显好转。
使用卡泊芬净治疗2wk后复查胸片，示病灶基本消失，体温完全正常，停药。
2）病例2：男性，22岁，淋巴母细胞性淋巴瘤患者。
异基因造血干细胞移植术后6个月，因“高热、喘息、胸闷气急3d”，入院。
患者6个月前开始一直服用环孢素预防移植物抗宿主病（GVHD）。
侵袭性真菌感染概述
侵袭性真菌感染概述首都医科大学附属北京安贞医院左大鹏真菌在自然界分布极为广泛，将近有 20 万种，大多数对人是无害的，仅有 150 种可以引起人和动物致病。
什么是真菌？真菌是指有细胞壁、不含叶绿素、没有根茎叶，以寄生或腐生的方式生存，培有有性和无性的方式进行繁殖的真核细胞类的微生物。
我们整个的生命体分为原核生物和真核生物，真菌和我们人一样都属于真核生物。
第二，真菌的分类，按照生物学的分类原则，可以分为给、门、纲、目、科、属、种。
真菌当然属于真菌界，目前真菌门可以分为五个衙类，或者五个亚门。
18 纲， 68 目，这五个亚门分别是鞭毛菌亚门、接合菌亚门、子囊菌亚门、担子菌亚门和半知菌亚门。
在上面五个亚门中只有半知菌亚门、子囊菌亚门和接合菌亚门与人类的真菌感染有关系。
按照细胞的形态和生长方式真菌可以分为单细胞和多细胞两大类。
酵母菌属于单细胞真菌，其中又包括酵母菌和类酵母菌两类，目前已知有 1000 多种，类酵母菌通过母细胞长出芽体繁殖，并延长成芽体，称为假菌丝。
假菌丝联接在一起称为假菌丝体。
我们看左下面这样一个模式图，是假酵母菌菌丝的形成过程。
这边是一个显微镜下所看到的一个类酵母菌的菌丝，还有大小不同的孢子。
类酵母菌的菌落形态和酵母菌的菌落形态基本上是一致的。
不同的是类酵母菌他的假菌丝可以伸进到培养基里面，所以又称为假丝酵母菌，假丝酵母菌就是念珠菌，专业名称上我们叫做假丝酵母菌。
但是在临床习惯上大家都称叫念珠菌，实际上念珠菌就是假丝酵母菌。
在酵母菌当中对人致病主要是白色假丝酵母菌，或者叫白色念珠菌和新型隐球菌。
我们看这是一个白色假丝酵母菌的一个形态图。
这是一个隐球菌的形态图。
第二大类就是霉菌，霉菌又称为丝状真菌，它是一个多细胞的真菌了，它有菌丝和孢子。
现在地球上有 45000 种以上的霉菌。
霉菌中间和我们临床有关的常见的有致病性的霉菌主要是根霉、毛霉、曲霉、还有青霉。
曲霉又是一大类，我们说曲霉的曲霉军菌属，其中又有烟曲霉、黄曲霉和土曲霉。
引起侵袭性感染的真菌
02
健康宣教和预防知识的普及
加强公众对侵袭性真菌感染的认识和预防措施的宣传教育，提高自我保
护意识。
03
医院感染控制措施的加强
制定和实施严格的医院感染控制措施，降低医源性感染的风险。
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快速检测方法的研发
开发出更快速、准确的检测方法，以便早期诊断和及时治 疗侵袭性真菌感染。
分子诊断技术的应用
利用分子生物学技术，对真菌进行基因分型和耐药性分析， 提高诊断的准确性和针对性。
新型诊断设备的研发
推动新型诊断设备的研发和应用，提高诊断的效率和可及 性。
预防策略的优化
01
疫苗的研发
针对高致病性的真菌，研发有效的预防性疫苗，提高易感人群的免疫力。
支持治疗
维持水电解质平衡
确保患者水电解质平衡，防止因腹泻、呕吐等引起的脱水症状。
营养支持
根据患者营养状况，给予适当的营养支持，提高机体免疫力。
免疫调节治疗
针对免疫功能低下的患者，可考虑使用免疫调节剂，增强机体免疫 力。
手术治疗
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手术指征
对于某些深部真菌感染或伴有脓肿、坏死等病灶 的患者，可能需要手术治疗。
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研究进展Байду номын сангаас未来展望
新药研发
抗真菌药物的研发
针对不同种类的真菌，开发出更高效、低毒的抗真菌药物，以满足 临床治疗的需求。
新型药物靶点的发现
通过深入研究真菌的生物学特性，发现新的药物作用靶点，为新药 研发提供新的思路和方向。
联合用药策略
探索多种药物的联合应用，以提高治疗效果，降低耐药性的产生。
诊断技术的改进
和范围。
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临床常见条件性深部真菌感染
•念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%,居第 4 位 •隐球菌病: 在艾滋病人发病率为10%~20% •曲霉菌病: 血液病\恶性肿瘤病人可达 30% •接合（毛霉）菌病: 多见于糖尿病和烧伤病人
IFI 的高危因素
广谱抗生素的应用>4天 应用抗生素>3种 入住ICU > 4天
（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）
• 致病性真菌： - 组织胞浆菌等 - 多呈地区性流行——南北美洲。
• 条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位）： - 念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 - 毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体内 和外界的真菌均可引起感染 -外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化 道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻汤、 果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）
10.3%
10%
11.3%
0%
凝固酶阴性 葡萄球菌
金黄色 葡萄球菌
肠球菌
念珠菌
Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-
临床真菌病原体感染的变迁特点
• 念珠菌感染为主，但呈下降趋势 • 白念珠菌为主，呈下降趋势 • 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升 • 曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌 • 隐球菌感染比例上升 • 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染 • 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势 • 重症病例日益增多
偶尔找到条件致病真菌临床意义不大
找到霉菌孢子和菌丝有意义
• 痰培养：不应有真菌的标本培养阳性有意义，但 要
一种
考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同
真菌有一定意义
• 组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染
免疫血清 ELISA 检测念珠菌甘露聚糖抗原：目前是诊断侵袭性念 珠菌病最敏感的方法，如Platelia®； •全部真菌1-3β-D葡聚糖测定（G-试验）：
Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-
侵袭性真菌感染病死率30％~80％
念珠菌血症的发病率和病死率
院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率
百 分 50% 比
发病率 死亡率
45%
(%)
40% 30% 20%
23%
33.2% 33%
30% 25.6%
支气管镜检查
支气管肺泡灌洗液 活组织检查 刷
痰液
细针抽取物 肺活检
侵袭性真菌感染的诊断
IPFI的诊断标准
级别 确诊（proven）
宿主因 素
±
临床特 征
﹢
微生物 学
﹢△
组织病理 学
﹢
临床诊断
﹢
﹢
﹢
﹣
（probable）
拟诊（possible）
﹢
+
_
_
注：﹢有，﹣无，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）
2.念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 • 病原体不明的发热 • 粒细胞减少患者的发热 •鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍 • 不明原因的精神或神志障碍 • 眼内炎 • 干咳 • 发热、皮疹和肌肉触痛
念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较
Fungitec®G 敏感性53%、特异性 94%。
分子生物学 核酸探针 PCR
发光剂
未来快速的实验室诊断
Slide: Malcolm Richardson,
真菌检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次
以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 • 骨髓：3～5ml • 组织：放入灭菌生理盐水中 • 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）
目前对肺部真菌感染的诊断的认识是——
收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑肺部 真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检，既 可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。
临床表现 发热 多发性关节炎 血尿素氮 皮肤损害 肝损害 窦道 呼吸系统 CNS
念珠菌 ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ － － 稀少
曲霉菌 ＋＋＋＋ － － － 罕见 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋
John R. Wingard, IDSA, 2005
3. 实验室检查
• 外周血：WBC，N（50%），E
• 痰涂片：找到致病真菌可确诊
真菌的致病性
• 通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起 真菌过敏症；
• 通过释放各种毒素引起人体的 真菌中毒症；
• 向组织内侵入、生长、增殖所引起的 真菌感染（是临床最常见的致病形式）
侵袭性真菌感染的定义
侵袭性真菌感染
（invasive fungal infections, IFI）
是不包括真菌寄生和过敏所致的
痰培养霉菌阳性
复查痰培养阴性
（colonization）
复查痰培养阳性
定殖
过路菌, 不必治疗
痰找霉菌孢子
子静息状态 带菌者来自念珠菌尿(菌落计数 >105/ml) 全胃肠外营养(TPN)
机械通气> 48小时
粒细胞减少
APCHE II 评分>10分 腹腔外科手术 免疫功能低下 化疗 放疗
中央静脉插管 皮质类固醇使用 组织损伤或坏死 糖尿病 器官移植
癌症（特别是血液恶性肿瘤） 念珠菌寄植> 2 处
念珠菌血症的高危因素
血管内插管和使用广谱抗生素 是最重要的高危因素
深部组织真菌感染。
IFI 的特点 •肺、肝、脾、脑、肾等 系统性真菌感染 •全身播散 真菌败血症 •症状多严重、死亡率高达50%～90%
近30年 来人类 生活显 著变革
二、临床流行病学
社会老年化 广谱抗生素 抗肿瘤药 免疫抑制剂 介入技术 器官移植 HIV/AIDS 频繁城市改建
深部真菌感染 是我们面临的 新 的 挑 战！
侵袭性真菌感染诊治
一、一般概念
真菌分类 （按病原菌生长形态特性分类）
1．霉菌组（molds）：
曲菌、毛霉菌
2．酵母菌（yeasts）：
隐球菌属
3．类酵母样菌（yeast-like fungi）：
念珠菌属
4．双相样菌（dimorphic fungi）：
组织胞浆菌
5．细菌样菌：
放线菌
真菌分类（ 按致病性分类）