“小天使基金”申请资料清单

“小天使基金”申请资料清单

（共8项）

资料一：《小天使基金资助申请表》

说明：1.此表由患儿法定监护人逐项填报，要求“实事求是”、“完整准确”、“人、表、资料相一致”。

2.按照相关要求，取消表格中“村委会（居委会）意见”栏审核要

求，患儿法定监护人填写表格后，将表格及相关资料提交患儿

户籍所在地的区（市）县红十字会初审。

资料二：患儿及法定监护人户口簿复印件

说明：1. 如患儿和父母户口簿复印件户号一致（在同一户口本上），直接提供户口薄复印件（含户口簿首页）。

2.如患儿与父母的户号不一致（不在同一户口本上），除同时提

供患儿及父母户口簿复印件（含父母双方的户口簿首页）外，

还需提供患儿《出生医学证明》复印件。

3.如患儿父母离异，提供患儿和法定监护人户口簿复印件（含户

口簿首页）、离婚证复印件、法院判决患儿监护关系的判决书或

自行协商的患儿监护关系协议书复印件。

4.如患儿父母一方已去世，提供患儿和法定监护人户口簿（含户

口簿首页），公安机关出具的《注销户口证明（死亡）》原件或

死亡证明复印件。

资料三：患儿法定监护人身份证复印件

说明：1.必须同时提供患儿父亲和母亲的有效身份证复印件（身份证双面均需要复印在同一张纸上）。

2.如患儿父母离异的，只需提供监护方身份证复印件。

资料四：最新病情诊断证明原件

说明：1.最近3个月内病情诊断证明原件，不能使用《出院证明》或《出院记录》代替。

2.明确诊断为XX白血病。

3.主治医生签字。

4.须加盖医院公章或医务处章或医院诊断证明专用章（科室和

病区盖章无效）。

资料五：当年，住院病案首页复印件

说明：1.须加盖医院病案复印专用章（鲜章）。

2.住院病案首页上出院主要诊断应为XX白血病并与诊断证明

病型一致。（如遇诊断证明和出院主要诊断有异时以出院主要

诊断为准）

资料六：当年，骨髓检查报告复印件

说明：不得使用其它检查报告代替。

资料四“病情诊断证明原件”、资料五“住院病案首页”和资料六“骨髓检查报告”要为同一家医院出具。

资料七：《经济困难证明》

说明：由患儿户籍所在地的乡镇政府（街道办事处）出具。

资料八：本人承诺书

说明：由患儿法定监护人亲笔书写，内容格式如下：

本人承诺

中国红十字基金会：

本人是的监护人，现因家庭经济收入已无法承担的医疗费用，故申请小天使基金救助，本人在《小天使基金资助申请表》中所填写的内容全部属实。本人愿意承担一切因申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为所产生的法律责任，并退回所获资助金。

患儿监护人：

年月日

已完成骨髓移植手术的还需要准备以下资料：1、《中国红基会小天使基金造血干细胞移植资助申请表》

说明：此表由患儿监护人逐项填报，要求“实事求是”、“完整准确”。

其中“就诊医院意见栏”需要由主治医生按要求填写完整并签

名，加盖医院公章。

2、《造血干细胞配型报告》复印件

3、骨髓移植治疗期间产生的住院医疗票据复印件及对应的出院证明复印件