居民基本情况登记表格

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城乡居民养老保险登记表范本

城乡居民养老保险登记表范本随着我国社会保障制度的不断完善，城乡居民养老保险已经成为很多人生活中必不可少的一部分。

在进行养老保险登记时，需要填写相应的登记表。

本文将介绍城乡居民养老保险登记表的范本，以供参考。

下面是本店铺为大家精心编写的4篇《城乡居民养老保险登记表范本》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

《城乡居民养老保险登记表范本》篇1一、表格名称城乡居民养老保险登记表二、表格用途用于城乡居民养老保险的参保登记。

三、填写说明1. 表格应使用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹清晰、工整。

2. 表格项目中如有空格，应填写“无”或用“/”划销。

3. 表格中所有需要签名的地方，应使用黑色或蓝色签字笔签名。

4. 表格中的日期应填写汉字，如“二〇二二年八月十八日”。

5. 表格中的照片应为近期彩色证件照片，尺寸为 1 寸或 2 寸。

四、表格内容1. 姓名：填写本人姓名，应与身份证上的姓名一致。

2. 性别：填写本人性别，应与身份证上的性别一致。

3. 出生日期：填写本人出生日期，应与身份证上的出生日期一致。

4. 身份证号码：填写本人身份证号码，应与身份证上的号码一致。

5. 户口所在地：填写本人户口所在地的详细地址。

6. 联系电话：填写本人的联系电话，应为有效的手机号码或固定电话号码。

7. 户籍类别：填写本人户籍类别，如城镇居民、农村居民等。

8. 参保方式：填写本人参保方式，如个人参保、单位参保等。

9. 参保时间：填写本人参保的起始时间。

10. 缴费档次：填写本人选择的养老保险缴费档次。

11. 签名：填写本人签名，确认表格信息真实无误。

五、附则本登记表一式两份，一份由本人保存，一份交由当地社会保险经办机构存档。

以上就是城乡居民养老保险登记表的范本。

在填写登记表时，应仔细阅读填写说明，按照要求填写相应内容。

《城乡居民养老保险登记表范本》篇2城乡居民养老保险登记表尊敬的参保人：您好！为了更好地为您服务，请您认真填写以下城乡居民养老保险登记表相关信息。

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

住户信息登记表

住户信息登记表标题：住户信息登记表一、引言住户信息登记表是为了统计和管理小区或住宅区内的居民信息而设立的一种登记表格。

通过住户信息登记表的填写，可以对居民的基本信息进行记录和管理，方便社区管理部门进行人口普查、安全管理、服务配套等工作。

本文将详细介绍住户信息登记表的内容和填写要点。

二、住户信息登记表的内容1. 住户信息登记表的标题：住户信息登记表2. 表头：包括住户编号、住户名称、住户地址、联系电话等基本信息。

3. 住户编号：每个住户在登记表中都有唯一的编号，用于区分不同的住户。

4. 住户名称：填写住户的家庭或个人名称。

5. 住户地址：填写住户所在的详细地址，包括小区或住宅区的名称、楼栋号、单元号和门牌号。

6. 联系电话：填写住户的联系电话，方便社区管理部门与住户取得联系。

7. 家庭成员信息：填写住户的家庭成员信息，包括姓名、性别、年龄、与户主关系等。

8. 身份证号码：填写住户及其家庭成员的身份证号码，用于身份核实和管理。

9. 户籍所在地：填写住户及其家庭成员的户籍所在地，用于统计和管理。

10. 文化程度：填写住户及其家庭成员的教育程度，用于统计和提供教育服务。

11. 就业情况：填写住户及其家庭成员的就业情况，包括就业单位、职务等信息，用于就业服务和统计分析。

12. 住房情况：填写住户的住房情况，包括房屋类型、面积等信息，用于住房管理和规划。

三、住户信息登记表的填写要点1. 填写者应准确无误地填写住户的基本信息，确保信息的真实性和准确性。

2. 填写者应仔细核对填写的信息，确保信息的完整性和一致性。

3. 填写者应填写清晰、工整，避免涂改和错漏。

4. 填写者应按照登记表的格式和要求填写信息，不得随意增减内容。

5. 填写者应注意个人隐私保护，不得将填写者的个人隐私信息泄露给他人。

四、结语住户信息登记表是管理小区或住宅区人口信息的重要工具，通过对居民信息的统计和管理，可以更好地提供社区服务，保障社区安全，提高居民的生活质量。

城镇居民基本医疗保险参保登记表

城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。

四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。

五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。

六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。

上海市城乡居民基本医疗保险登记表

上海市城乡居民基本医疗保险登记表登记参保年度：当年次年登记日期：
·上海市医疗保险事业管理中心印制·
2015年10月
填表说明
1、带“*”内容为必填项。

2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记的，“登记参保年度”为参加下一年
度的居民医保；在登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，申请人员可同时选择参加当年与下一年度的居民医保。

请根据实际情况进行单选或复选。

3、本市城镇户籍：指非农业户口。

4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。

5、参保登记人基本信息栏：填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。

身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。

居住证积分管理后，已申领新版居住证人员的配偶及子女，申请参加居民基本医疗保险的，无需填写“随员居住证号码”栏，但需填写“姓名（持新版居住证人员）”栏、“身份证号码（持新版居住证人员）”栏及居住证有效起止日期栏。

6、本市户籍人员的外省市户籍配偶或子女，必须同时填写“参保登记人基本信
息”栏、“本市户籍配偶及父母基本信息”栏。

7、本市户籍留学人员其持外国护照子女（即优惠政策人员）参加居民医疗保险
的，必须同时填写“本市户籍配偶或父母基本信息”栏，参保人身份证号码由系统生成后填写。

8、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。

附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□相关凭证、证明过期
□其他。

城镇居民基本医疗保险参保登记表(社区)

**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。

社区居民登记表

社区居民登记表随着社会的发展，社区居民登记表已经成为社区管理工作中不可或缺的一部分。

社区居民登记表是一种用于记录社区居民信息的表格，它可以帮助社区管理人员更好地了解社区居民的情况，并且能够有效地进行社区管理。

社区居民登记表通常包括一些基本信息，如居民的姓名、性别、出生日期、号码、方式等。

还可以包括一些其他信息，如居民的家庭成员情况、工作情况、居住情况等。

这些信息可以帮助社区管理人员更好地了解社区居民的生活状况，并且能够更好地为他们提供服务。

在填写社区居民登记表时，居民应该提供真实的信息，并且要配合社区管理人员的工作。

社区管理人员应该认真核实居民提供的信息，并且要妥善保管登记表。

社区管理人员应该根据登记表的信息为居民提供更好的服务，并且要定期更新登记表。

社区居民登记表对于社区管理工作至关重要。

通过填写登记表，社区管理人员可以更好地了解社区居民的情况，并且能够为他们提供更好的服务。

社区居民登记表也可以帮助社区管理人员更好地管理社区，并且能够有效地预防和解决一些问题。

因此，社区居民登记表是社区管理工作中不可或缺的一部分。

“城乡居民基本养老保险参保登记表”是一份用于记录和证明城乡居民参加基本养老保险的重要文件。

它的主要功能是记录参保人的基本信息，包括姓名、性别、出生年月、号码等，同时也包括参保人的参保信息，如缴费金额、缴费时间、缴费方式等。

这些信息将为未来的养老金发放和其他相关社会保障服务提供重要依据。

以下是一份“城乡居民基本养老保险参保登记表”的示例，包含基本信息和参保信息两个主要部分：在填写“城乡居民基本养老保险参保登记表”时，参保人需按照以下步骤进行：基本信息填写：按照表格要求填写姓名、性别、出生年月、号码和等基本信息。

这些信息必须真实有效，以便于后续的服务和管理。

参保信息填写：在“参保地区”一栏填写参保人所在的市区或县；在“缴费金额”一栏填写参保人每年的缴费金额；在“缴费时间”一栏填写参保人实际缴费的时间；在“缴费方式”一栏填写参保人选择的缴费方式，例如银行代扣、现金缴纳等。

民情民意收集登记表

民情民意收集登记表一、引言民情民意收集登记表是了解社区居民需求、意见和期望的重要工具，也是促进政府与居民之间的沟通和互动的重要桥梁。

通过定期收集和整理民意，我们可以更好地理解社区的需求，制定出更符合实际情况的政策和服务。

二、民情民意收集登记表的目的1、了解社区居民的生活状况和需求2、掌握社区内的社会、经济、环境等状况3、发现社区存在的问题和挑战4、为政府决策提供依据，提高政策的有效性和针对性三、民情民意收集登记表的内容1、个人信息：姓名、年龄、性别、方式等2、家庭情况：家庭成员数量、就业情况、收入水平等3、社区环境：对社区治安、环境卫生、公共设施的评价4、政府服务：对政府提供的各类服务（如教育、医疗、社保等）的评价5、发展建议：对社区发展的建议和意见四、民情民意收集登记表的实施方式1、通过问卷调查、访谈等方式进行收集2、定期进行，保证数据的及时性和准确性3、对收集到的数据进行整理和分析，形成报告4、将报告反馈给相关部门和领导，为政策制定提供依据五、结论民情民意收集登记表是实现社区发展和改善居民生活质量的重要工具。

通过定期、系统地收集和整理社区居民的意见和需求，我们可以更好地了解社区的状况，发现存在的问题，为政策的制定提供依据。

也可以增强政府与居民之间的互动和信任，为建设更美好的社区打下坚实的基础。

医疗废物收集登记表一、引言医疗废物是指医疗机构在诊断、治疗、护理过程中产生的废弃物，以及来自实验室、科研等医疗机构的废弃物。

医疗废物的处理和登记是医疗机构环境卫生管理的重要环节，也是保证医护人员和患者健康的重要措施。

本文将介绍医疗废物收集登记表的设计、使用和注意事项。

二、医疗废物收集登记表的设计医疗废物收集登记表应包括以下内容：废物类型、产生部门、收集时间、收集人、处理方式、处理时间、处理人等。

在设计表格时，应考虑以下几点：1、表格应简洁明了，易于填写和阅读。

2、表格应包含必要的字段，以便记录废物的详细信息。

乌鲁木齐市参加城镇居民基本医疗保险人员情况登记表

街道：
社区：
户籍总人数人未参保人数民族性别与户主关系参保时间年男□ 成年人人
户口薄编号：人
未成年人人
1
户主
已参加城镇职工或灵活就业医疗保险人数
参保人照片（一寸）女□月 Nhomakorabea日
参保类别
人员类别
学生就读学校（儿童所在幼儿银行卡户名代缴代付银行账号（工商银行灵通）
市道）居住地址通信地址：邮政编码：首诊定点医疗机构参保人员： 1 2 社区劳动保障站初审意见：经办人：（签字）年月日社区劳动保障站（盖章）年月日（社区）
乌鲁木齐市参加城镇居民基本医疗保险人员情况登记表
区（县）：家庭基本情况
参保人姓名固定电话移动电话出生日期参保人身份证号码 □成年居民 □未成年居民 □最低生活保障人员 □丧失劳动能力的残疾人 □收入低于最低工资的老人 □其他非从业居民班级持卡人身份证号码 □低保对象的学生和儿童 □残疾学生和儿童（含特教） □农民工子女 □在校学生、少年儿童年月日
区（县）
（街（路、门牌号）
街道劳动保障所复审意见：经办人：街道劳动保障所（盖章）年月日
区（县）社保分局意见：经办人：区（县）社保分局（盖章）年月日
备注：一个“家庭”中的参保居民应使用同一张银行卡缴费，且缴费使用的银行卡必须为户口薄成员

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案山东版表格

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：接诊医生签字：日期：年月日附件5填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写;2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等;3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果;4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估;5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等;会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件6填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用;2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况;3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见;4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名;来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名;双向转诊单-------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转入单位科室接诊医生;转诊医生签字：年月日双向转诊转出单机构名称：现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊;初步印象：主要现病史转出原因：主要既往史：治疗经过：转诊医生签字：联系电话：机构名称年月日填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写;2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断;3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题;4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史;5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转回单位接诊医生;转诊医生签字：年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊回转单机构名称：现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊;诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生签字：联系电话：机构名称年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写;2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果;3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施;4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议;国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡1．居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致;2．患病情况：填写患者所患疾病情况;严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、2、3表示,填写在其他疾病栏,不需要具体写明疾病名称; 3．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质如花粉、酒精、油漆等过敏,请写明过敏物质名称;国家基本公共卫生服务项目健康教育活动记录表填表时间：年月日国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表附件1填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇尽量在孕13周前时填写;若未建立居民健康档案,需同时建立;随访时填写各项目对应情况的数字;2．孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数;3．孕次：怀孕的次数,包括本次妊娠;4．产次：指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数;5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天;6．预产期：可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7,为预产期日;7．既往史：孕妇曾经患过的疾病,可以多选;8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明;9．个人史：可以多选;10. 妇产科手术史：孕妇曾经接受过得妇科手术和剖宫产手术;11．孕产史：根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”;12．体质指数BMI＝体重kg/身高的平方m2;13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查,并填写检查结果;标有的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目,其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目;14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况;15．保健指导：填写相应的保健指导内容,可以多选;16．建册情况：记录建册情况和建册机构;17．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室;签约服务的孕产妇要记录联系的转诊医生和联系方式,并在2周内追踪随访转诊结果;18．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期,并告知孕妇;19．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名;20. 居民/家属签名：第一次产前检查服务结束后,由居民本人或家属签字确认;附件2国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表附件2填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数;2．产前检查机构要写机构的全称;3．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适;4．体重：填写此次测量的体重;5．产科检查：按照要求进行产科检查,填写具体数值;6．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果;7．其他检查：若有,填写此处;8. 山东省已在全省实施对孕15-20+6周孕产妇免费血清学产前筛查项目,是否进行免费血清学检查在“□”内填写对应的数字,对筛查出的高风险者,及时随访督促其进行相关产前诊断,诊断结果在相应疾病处打“√”;9．分类：根据此次随访的情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况;10．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;11．下次随访督促日期：根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇;12．随访督促医生签名：随访完毕,核查无误后医生签名;13．第2-5次产前随访服务,应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查,并填写相关结果;没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访,注明督促日期,记录孕妇产前检查的机构、在其他机构产前检查主要结果和分类未见异常或异常,主诉、指导和转诊部分无需填写;14. 转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的孕产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;15. 若失访,在随访督促日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;16. 居民签名：第2-5次产前随访服务,每次服务结束均应由居民签字确认,电话随访形式可不签;附件3国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写;2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;3.一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状;4．血压：测量产妇血压,填写具体数值;5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;6．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;7．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;8．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并2周内追踪随访转诊结果;签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;9．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认;国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表1.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状;3.血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;4.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;5.分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况,在处理和指导栏,写明建议复查或转诊;6.指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;7.处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并追踪随访转诊结果;签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;8.随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;9.若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;国家基本公共卫生服务项目新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件1填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名;如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女;若不是以新生儿的身份纳入管理,则填写该表至“出生情况”一栏后,按照对应月龄填写其他的检查记录表;2．出生日期：按照年4位、月2位、日2位顺序填写,如;3．身份证号：填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填;4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、身份证号;5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数;6. 助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无;7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查,将询问结果填写在“□”内;8. 新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查,筛查过的在“□”内填写相应的序号；若进行了其他遗传代谢病检查,将筛查的疾病名称填入;可多选;9. 山东省已实施新生儿四种遗传代谢性疾病免费筛查项目,询问是否做过筛查,筛查过的在“□”内相应序号;四种疾病包括：先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质、葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症10. 喂养方式：将询问结果填写在“□”内;纯母乳喂养指只给婴儿只吃母乳,而不给其他任何的液体和固体食物;但允许在有医学指征的情况下,加喂药物、维生素和矿物质;混合喂养指婴儿喂母乳同时,喂其他乳类和乳制品;人工喂养指无母乳,完全给婴儿喂其他乳类和代乳品;11. 吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量;12. 黄疸部位：可多选;13．查体眼睛：婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,无外耳湿疹,判断为“未见异常”,否则为“异常”;鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;心肺听诊：当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢活动度：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;颈部包块:触摸颈部是否有包块,根据触摸结果,将相应的数字填写在“□”内;皮肤：当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;肛门：当肛门完整无畸形时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;胸部：外观无畸形判断为“未见异常”,否则为“异常”;外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;14. 脐带：可多选;15．指导：做了哪些指导请将数字填写在“□”内,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;16. 其他疾病：随访中发现患儿有贫血或其他疾病,可将疾病名称填写在此栏;17．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;18. 下次随访日期和地点：根据儿童预防接种时间和地点确定下次随访的日期和地点,并告知家长;如果儿童下一步不在本机构辖区内接受预防接种和儿童健康管理服务,与相应的机构做好衔接;附件2国家基本公共卫生服务项目1-8月龄儿童健康检查记录表1．填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√”;若有其他异常,请具体描述;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体重、身长：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;3．体格检查1满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视;满月及3月龄时,当无口炎及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;23、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”;眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查;检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否;口腔：3月龄时,当无口炎症及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”,6月龄和8月龄时按实际出牙数填写;胸部：当外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;脐部：无脐疝,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”;可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”;肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿,无鞘膜积液,无隐睾；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形,判断为“未见异常”,否则为“异常”;血红蛋白值：6月龄或者8月龄可免费测一次血常规血红蛋白;4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写;5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”;6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称;8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;9．转诊：转诊无、有在相应数字上划“√”;并将转诊原因及接诊机构名称、转诊科室、联系人及联系方式填入;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;10. 下次随访日期：根据儿童预防接种时间安排,确定下次随访日期,并告知家长;11. 满月：出生后28-30天；3月满3月至3月29天；6月满6月至6月29天；8月满8月至8月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;12. 随访结束,随访医生及家长均签字确认;附件3国家基本公共卫生服务项目12-30月龄儿童健康检查记录表附件3填表说明1．填表时,按照项目栏的文字表述,根据查体结果在对应的序号上划“√”;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体重、身长高：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”;前囟：如果未闭,请填写具体的数值;眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物,判断为“未见异常”,否则为“异常”;听力：使用行为测听的方法进行听力筛查;检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否;出牙数/龋齿数颗：填入出牙颗数和龋齿颗数;出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿;胸部：外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;步态：无跛行,判断为“未见异常”,否则为“异常”;可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”;血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规或血红蛋白;4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写;5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”;6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称;8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;9.转诊：转诊无、有在相应数字上划“√”;并将转诊原因及接诊机构名称、转诊科室、联系人及联系方式填入;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;10.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长;月满12月至12月29天；18月满18月至18月29天；24月满24月至24月29天；30月满30月至30月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;12. 随访结束,随访医生及家长均签字确认;附件4国家基本公共卫生服务项目3～6岁儿童健康检查记录表附件4填表说明1. 填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“√”;若有其他异常,请具体描述;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2. 健康查体：如在幼儿园查体请在相应的数字打“√”,如在医疗机构查体,在相应的数字打“√”并注明查体机构名称;3. 体重、身高：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;4. 体重/身高：身高比体重,根据儿童身高体重评价标准进行判断;5. 体格检查视力：填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可;听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划“√”;牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数;出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿;胸部：外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;血红蛋白值：填写实际测查数据;4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规或血红蛋白其他：将体格检查中需要记录又不在目标限制范围之内的内容时记录在此;6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写次数;8．其他：当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写;9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;10．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长;12．3岁满3周岁至3周岁11个月29天；4岁满4周岁至4周岁11个月29天；5岁满5周岁至5周岁11个月29天；6岁满6周岁至6周岁11个月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;13．基层医疗为卫生机构要及时督促儿童家长到机构来进行定期查体;如果儿童未到本机构查体,在幼儿园或其他医疗机构进行了查体,要注明督促日期,记录体检机构、在其他机构体检主要结果;14. 随访结束,随访医生及家长均签字确认国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表该表为自评表,根据表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理;国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表。

常住人口登记表

常住人口登记表一、引言常住人口登记表是用于记录和核实一个地区内常住人口的重要工具。

它为政府提供了关于人口数量、年龄结构、性别比例、出生和死亡等基本数据，是制定和执行社会政策、规划公共服务的基础。

本文将详细介绍常住人口登记表的用途、制作流程和注意事项。

二、常住人口登记表的用途1、统计人口数据：常住人口登记表可以提供准确的人口数量、年龄结构、性别比例等基础数据，为政府决策提供依据。

2、核实人口信息：通过常住人口登记表，政府可以核实居民的身份信息，防止非法移民和虚假登记。

3、规划公共服务：政府可以根据常住人口登记表提供的数据，合理规划教育、医疗、交通等公共服务。

4、监测公共卫生：常住人口登记表可以帮助政府及时发现和监测公共卫生情况，为采取相应措施提供依据。

5、社会保障管理：通过常住人口登记表，政府可以更好地管理社会保障体系，为需要帮助的人提供及时有效的支持。

三、常住人口登记表的制作流程1、确定调查范围：根据行政区域、人口规模等因素确定调查范围。

2、设计表格：设计常住人口登记表的格式和内容，包括姓名、性别、出生日期、号码等基本信息。

3、宣传动员：通过媒体、社区等渠道宣传常住人口登记表的用途和重要性，提高居民的参与度和配合度。

4、培训工作人员：对负责调查的工作人员进行专业培训，确保他们了解调查方法和注意事项。

5、发放表格：将常住人口登记表发放给居民，并指导他们正确填写。

6、收集数据：按照规定时间收集填好的常住人口登记表，确保数据的真实性和完整性。

7、数据处理：对收集到的数据进行整理、统计和分析，提取有用的信息。

8、数据存储：将处理后的数据存储在安全可靠的地方，方便日后查询和使用。

9、表格归档：将收集到的常住人口登记表进行分类归档，以备查验。

四、注意事项1、遵守法律法规：制作常住人口登记表必须遵守相关法律法规，确保数据的合法性和公正性。

2、保护隐私：在收集和存储个人信息时，必须采取措施保护居民的隐私权，防止信息泄露和滥用。

社区居民健康调查登记表

社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。

村农村居民生活状况调查表格范本

村农村居民生活状况调查表第一部分所在县（市、区）基本情况1、全县（市、区）有个乡个镇个行政村。

2、全县（市、区）人口有万人，农业人口有万人。

3、被调研村所属市乡镇。

41.2.精确）3. 您家目前拥有的农机电器等情况（可多选）：①电视；②电冰箱；③洗衣机；④空调；⑤电脑；⑥摩托车；⑦农用车；⑧大货车；⑨小轿车；⑩其它__________________。

二、房屋建筑结构情况1. 您家现有住宅形式：①平顶平房；②坡顶平房；③二层楼房；④三层及以上楼房；⑤其他。

2. 现有住宅房间数量：______ ；卧室间数：______①3间以下；② 3-5间；③ 5-8间；④ 8-10间；⑤ 10间以上。

3. 现有住宅建筑面积________平方米，现有宅基地总面积________平方米。

6. 。

11. 现有整个屋顶结构的所有材料中有下面材料的哪些：①青瓦；②炉渣；③聚苯板；④木头；⑤厚草料、秸秆层；⑥黄泥；⑦其它___________。

12. 新建住宅政府补贴________元，造价为________元/平米。

三、炊事、采暖等生活情况1. 您家做饭用的是（可多选）：①液化气灶；②沼气灶；③煤炉；④柴灶；⑤电器；⑥其它。

2. 您家冬季取暖采用何种方式（可多选）：①火盆；②电热毯；③空调；④电暖气；⑤其它______。

3. 您家里取暖的房间面积加起来约有多少平方米，火盆每天从几点钟烧到几点钟，电热毯每天从几点钟开到几点钟。

4. 当您在屋里的时候您觉得屋子里的冷暖情况：5.您家里的厕所是，希望改成什么类型的厕所。

①屋内水冲厕所；②屋外水冲厕所；③屋内旱厕；④屋外旱厕；⑤使用公用厕所；⑥不用改；⑦其它。

4. 厕所的粪便处理方式为：①沤肥农用；②由村集中处理；③自由排放（不管）；④用于产沼气；⑤其它。

5. 您家洗衣、洗澡、洗菜等生活污水排放情况：①排入化粪池；②管道排入村公共下水管道；③管道排入户外水沟；④自由流淌；⑤浇地；⑥其它__________。

河南省城乡居民基本养老保险参保登记表

附件1
河南省城乡居民基本养老保险参保登记表
县（市、区）街道（乡镇）行政村（社区）
填表说明：1、本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或者村（社区）委会经办人员代填，但须本人签字，签章或者留指纹确认。

选择性项目，请在“□”内打“√”。

2、第二代居民身份证（正反面）、户口页簿页及本人页附后，已办理了社会保障卡的，需提供复印件次特殊参保群体参保登记，需要提供特殊群体人员相关证明材料原件、复印件。

3、制度实施时年满60周岁、未享受城镇职工养老保险及其他国家规定的社会养老保险待遇的城乡居民填写此表时，选择“个人不缴费”。

4、本表一式三份，参保人员、街道（乡镇）服务所和县级城乡居保经办机构各留存一份。