慢阻肺随访记录表
慢性阻塞性肺部功能障碍随访记录表
慢性阻塞性肺部功能障碍随访记录表
患者姓名：[填写患者姓名]
随访日期：[填写随访日期]
患者基本信息
* 年龄：[填写患者年龄]
* 性别：[填写患者性别]
* 联系方式：[填写患者联系方式]
* 就诊医院：[填写就诊医院名称]
主要症状
患者主要症状的详细描述：
[填写患者主要症状的详细描述]
体格检查
1. 体温：[填写体温]
2. 心率：[填写心率]
3. 呼吸频率：[填写呼吸频率]
4. 收缩压：[填写收缩压]
5. 舒张压：[填写舒张压]
6. 身高：[填写身高]
7. 体重：[填写体重]
8. 体质指数（BMI）：[填写BMI]
肺功能检查
1. 肺功能测定日期：[填写肺功能测定日期]
2. 呼气峰流速（PEF）：[填写PEF数值]
3. 最大呼气流量（MEF）：[填写MEF数值]
4. 肺活量（VC）：[填写VC数值]
5. 一秒钟用力呼气容积（FEV1）：[填写FEV1数值]
6. FEV1占VC的百分比（FEV1/VC%）：[填写FEV1/VC%数值]
治疗情况
患者当前的治疗情况：
[填写患者当前的治疗情况]
处方药物
患者目前正在使用的处方药物：
[填写患者目前正在使用的处方药物]
随访结果
随访结果及建议：
[填写随访结果及建议]
下次随访预约
下次随访预约日期：[填写下次随访预约日期]
医生签名
医生姓名：[填写医生姓名]
签名日期：[填写签名日期]
注：此表格仅供参考，请根据实际情况进行相应修改。
慢性阻塞性肺疾病随访表
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□□□-□□
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇发绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
支/ 支
支/ 支
支/ 支
支/ 支
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周mg
每日 次
每次 mg
药物名称1
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
药物依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
转诊
原因
随访结果
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻炼
心理调整
实验室检查
血常规
其他检查
用药情况
药物名称1
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称1
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。
分级呼吸困难症状0级剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。
4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
运动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整: 根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
转诊
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
心理调整
实验
室检
查
血常规
其检查
用药
情况
药物名称l
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称2
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称3
用法
每日 次
每日 次
每日 次
其他药物
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物不良反应
1无 2有__ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律2间断3不服药 口
1规律2间断3不服药 口
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表之马矢奏春创作姓名：编号□□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺, COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写, 编号为健康档案号后8位.巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表.2.症状：呼吸困难症状有者, 依下表在横线上表注明品级.分级呼吸困难症状0级剧烈运动时呈现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时呈现呼吸困难2级由于呼吸困难, 平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家, 或在穿衣脱衣时即呈现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）, 体重和体质指数斜线前填写目前情况, 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标.如果是超重或是肥胖患者, 要求每次随访时丈量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年丈量一次体重及体质指数.如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿, 请简单描述, 其他阳性体征请填写在“其他”一栏.4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时, 同时对患者进行生活方式指导, 与患者共同制定下次随访目标.日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量, 不吸烟填“0”, 吸烟者写出每天的吸烟量“××支”, 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”.运动/呼吸熬炼: 填写每周几次, 每次几多分钟.即“××次／周, ××分钟／次”.横线上填写目前情况, 横线下填写下次随访时应到达的目标.健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号.如未使用统一健教处方, 应填写主要健康教育内容.心理调整: 根据医生印象选择对应的选项.遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期.6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药, 频次或数量缺乏, “不服药”即为医生开了处方, 但患者未使用此药.7．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应, 具体描述哪种药物, 何种不良反应.8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果, 由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.“控制满意”意为病情控制满意, 无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意, 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为呈现新的并发症或并发症呈现异常.如果患者同时并存几种情况, 填写最严重的一种情况, 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间, 并告知患者.9．用药情况：根据患者整体情况, 为患者开具处方, 并填写在表格中, 写明用法、用量.10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别, 如××市人民医院心内科, 并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：根据患者此次随访分类, 确定下次随访日期, 并告知患者.12．随访医生签名：随访完毕, 核查无误后随访医生签署其姓名.。
慢性阻塞性肺疾病随访表
次/周 分钟/次
支/
支
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
支/
支
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
药物名称 1 用法
药物名称 1
用法
用药 情况
药物名称 1 用法药物名称 Nhomakorabea1用法
药物不良反应
药物依从性
转诊
原因 随访结果
下次随访时间
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
□
1□规律 2 间断 3 不服药 1□规律 2 间断 3 不服药 1□规律 2 间断 3 不服药 1□规律 2 间断 3 不服药
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访服务记录表
姓名：
编号□□-□□□□-□
□
随
项
访
目
咳嗽
咳痰 症状
呼吸困难
其他
口唇发绀
哮鸣音/湿罗音 体征
下肢水肿
其他
吸烟
生活 方式 指导
运动 呼吸锻炼
心理调整
实验 室检 查
血常规 其他检查
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
支/
支
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
支/
支
次/周 分钟/次
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
1无 2有
□
1无 2有
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□—□□□填表说明1。
本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2。
症状:呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。
分级呼吸困难症状0级剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3。
体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2)，体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述,其他阳性体征请填写在“其他”一栏。
4。
生活方式指导: 在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0"，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
运动/呼吸锻炼：填写每周几次,每次多少分钟。
即“××次／周,××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.5。
辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药"即为医生开了处方，但患者未使用此药。
慢阻肺随访记录表
慢阻肺随访记录表
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•家庭住址：
诊断信息
•时间：
•诊断：
•病情分级：
•用药情况：
•吸氧情况：
随访记录
随访时间和随访方式
•随访时间：
•随访方式：
主要问题
•呼吸急促：
•咳嗽：
•咳痰：
•呼吸困难：
•胸痛：
•发热：
肺功能检查
•肺功能类别：
•活动评分：
用药情况
•药物名称：
•剂量：
•用药频率：
•用药途径：
生活方式
•吸烟：
•饮食：
•运动：
随访计划
下次随访计划
•随访时间：
•随访方式：
•需要做的检查：
•调整用药计划：
随访
在慢阻肺治疗过程中，每次随访对于评估患者的疾病控制状态和诊疗计划调整非常重要。
本记录表旨在帮助医生更加简洁地记录患者的病情、用药情况、体征和生活方式等方面信息，以便更好地为患者制定合理的治疗计划和随访计划，提高患者的生活质量和康复效果。
慢阻肺随访记录表
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
运动
次/周
次/周
次/周
次/周
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
吸氧指导
鼻导管
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
面罩
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
用药情况
药物用法用量
服药依从性
□规律
□间断
□不服药
□规律
□间断
□不服药
□规律
□间断
□不服药
□规律
□间断
□不服药
药物不良反应
慢阻肺规范化管理随访记录表NO.
姓名:
性别:
年龄:
联系方式：
病程：
症状日期
住院期间：
第一次：
第二次：
第三次：
1.无症状
2.咳嗽
3.咳痰
4.喘息和胸闷
5.气短呼吸困难
6其他
唇紫绀
□无□有
□无□有
□无□有
□无□有
下肢水肿
□无□有
□无□有
□无□有
□无□有
生活方式指导
日吸烟量
/
/
/
/
呼吸锻炼
次/周
次/周
次/周
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
自我管理
病情监测
□有
□无Βιβλιοθήκη □有□无□有□无
□有
□无
学习意识
□强烈
□勉强
□无
□强烈
□勉强
□无
□强烈
□勉强
□无
□强烈
□勉强
□无
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性梗阻性肺病患者随访记录表之杨若古兰创作姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1.本表为慢性梗阻性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由大夫填写，编号为健康档案号后8位.巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表.2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级.分级呼吸困难症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级因为呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或须要停上去歇息3级平地行走100m摆布或数分钟后即须要停上去喘气4级因严重呼吸困难而不克不及离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标.如果是超重或是肥胖患者，请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征聘填写在“其他”一栏.4.生活方式指点: 在扣问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指点，与患者共同拟定下次随访目标.日抽烟量：斜线前填写目前抽烟量，不抽烟填“0”，抽烟者写出每天的抽烟量“××支”，斜线后填写抽烟者下次随访目标抽烟量“××支”.活动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟.即“××次／周，××分钟／次”.横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标.健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号.如未使用统一健教处方，应填写次要健康教育内容.心思调整: 根据大夫印象选择对应的选项.遵医行为: 指患者是否遵守大夫的指点去改善生活方式.5.辅助检查: 记录患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期.6．服药允从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药”即为大夫开了处方，但患者未使用此药.7．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应.8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由义务大夫在4种分类结果当选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常.如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者.9．用药情况：根据患者全体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量.10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民病院心内科，并在缘由一栏写明转诊缘由.11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者.12．随访大夫签名：随访终了，核查无误后随访大夫签署其姓名.。
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表之袁州冬雪创作姓名：编号□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在承受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位.巡回健康体检成果填入城乡居平易近健康档案管理服务规范的健康体检表.2.症状：呼吸坚苦症状有者，依下表在横线上表注明等级.分级呼吸坚苦症状0级激烈运动时出现呼吸坚苦1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸坚苦2级由于呼吸坚苦，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸坚苦而不克不及分开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸坚苦3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写今朝情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的方针.如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时丈量体重并指导患者节制体重；正常体重人群可每一年丈量一次体重及体质指数.如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描绘，其他阳性体征请填写在“其他”一栏.4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时，同时对患者停止生活方式指导，与患者共同制定下次随访方针.日吸烟量：斜线前填写今朝吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访方针吸烟量“××支”.运动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟.即“××次／周，××分钟／次”.横线上填写今朝情况，横线下填写下次随访时应达到的方针.健康教导: 填写统一编写的健康教导处方号.如未使用统一健教处方，应填写主要健康教导内容.心理调整: 根据医生印象选择对应的选项.遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构停止的辅助检查成果及检查日期.6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药.7．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有分明的药物不良反应，详细描绘哪类药物，何种不良反应.8．此次随访分类：根据此次随访时的分类成果，由责任医生在4种分类成果中选择一项在“□”中填上相应的数字.“节制称心”意为病情节制称心，无其他异常、“节制不称心”意为病情节制不称心，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常.如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时连系上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者.9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量.10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室种别，如××市人平易近医院心外科，并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者.12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名.。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生签名
室检
查
血常规
其他检查
用药
情况
药物名称l
用法
每日次
每日 次
每日 次
药物名称2
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称3
用法
每日 次
每日 次
每日 次
其他药物
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物不良反应
1无2有__口
1无2有_口
l无2有__口
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
l规律2间断3不服药口
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年月日
年月日
年月日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
心理调整
实验
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称2
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称３
用法
每日 次
每日 次
每日 次
其他药物
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物不良反应
１无 ２有＿＿ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律２间断３不服药 口
1规律２间断3不服药 口
l规律２间断3不服药 口
转诊
原因
随访结束
姓名: 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次／周
分钟/次
次/周
分钟/次
次／周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
心理调整
实验
室检
查
血常规
其他检查
用药
情况
药物名称l
编号口口口一口口一口口口口口口症状咳嗽咳痰呼吸困难其他体征口唇以绀下肢水肿其他生活方吸烟运动分钟次呼吸锻练心理调整实验血常规其他检查用药药物名称l用法每日药物名称2用法每日药物名称3用法每日其他药物用法每日规律2间断3不服药规律2间断3不服药原因随访结束下次随访时间随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病(CＯＰD)患者随访服务记录表
下次随访时间
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□症状1.呼吸困难2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征口唇紫绀外周水肿呼吸频率心率体质指数其他合并症1.心血管疾病2.骨质疏松3.焦虑抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导日吸烟量（支）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□疫苗免疫史是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗辅助检查SpO2肺通气功能（若FEV1FVCFEV1/FVC未做可不填）FEV1占预计值百分比服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他治疗家庭氧疗每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L 副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有无创呼吸机使用每日小时每日小时每日小时每日小时副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。
分级呼吸困难症状0级剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。
4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
运动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整: 根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
慢阻肺随访记录表
甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表之南宫帮珍创作姓名：编号□□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺, COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写, 编号为健康档案号后8位.巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表.2.症状：呼吸困难症状有者, 依下表在横线上表注明品级.分级呼吸困难症状0级剧烈运动时呈现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时呈现呼吸困难2级由于呼吸困难, 平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家, 或在穿衣脱衣时即呈现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）, 体重和体质指数斜线前填写目前情况, 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标.如果是超重或是肥胖患者, 要求每次随访时丈量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年丈量一次体重及体质指数.如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿, 请简单描述, 其他阳性体征请填写在“其他”一栏.4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时, 同时对患者进行生活方式指导, 与患者共同制定下次随访目标.日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量, 不吸烟填“0”, 吸烟者写出每天的吸烟量“××支”, 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”.运动/呼吸熬炼: 填写每周几次, 每次几多分钟.即“××次／周, ××分钟／次”.横线上填写目前情况, 横线下填写下次随访时应到达的目标.健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号.如未使用统一健教处方, 应填写主要健康教育内容.心理调整: 根据医生印象选择对应的选项.遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期.6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药, 频次或数量缺乏, “不服药”即为医生开了处方, 但患者未使用此药.7．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应, 具体描述哪种药物, 何种不良反应.8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果, 由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.“控制满意”意为病情控制满意, 无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意, 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为呈现新的并发症或并发症呈现异常.如果患者同时并存几种情况, 填写最严重的一种情况, 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间, 并告知患者.9．用药情况：根据患者整体情况, 为患者开具处方, 并填写在表格中, 写明用法、用量.10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别, 如××市人民医院心内科, 并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：根据患者此次随访分类, 确定下次随访日期, 并告知患者.12．随访医生签名：随访完毕, 核查无误后随访医生签署其姓名.。
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甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表
填表说明
1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。
分级呼吸困难症状
0级剧烈运动时出现呼吸困难
1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难
3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。
4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
运动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整: 根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
7．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。