烧伤病人护理查房(医学材料)

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入科情况：
• 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅 助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg， 脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳 孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm， 对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴
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• 4.感染的护理
• 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装 置的单人间
• 2：严密观察病情，以早期发现和处理 烧伤创面感染灶和脓毒症
感染期 2--4周
修复期
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• 简要病史：
• 患者陈珠元，男，80岁。因“火焰烧伤躯干、双 下肢疼痛、烦躁3小时”于2013年12月15日19时 27分入住我院烧伤科，急诊行双下肢深度烧伤创 面切开减压术，术后转入我科。入院情况：T： 36.7℃, P：112次/分, R：21次/分，Bp158／ 97mmHg。患者烦躁，双下肢湿冷。专科检查： 见躯干前后、会阴部、臀部、双大小腿散在分布 共计45%烧烫伤创面。其中双下肢约30%创面全 层皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓塞毛细 血管网，双踝部为环形烧伤创面，肿胀，双足湿 冷，末梢血运不佳。肢体余15%创面呈红润、红 白相间色混合分布。
进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过 15s，以防机体缺氧。
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• 2.补充液体 ，维持有效循环
• （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后 胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
• （2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
• （3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积
10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述
百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道
烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面
积20%以上；或严已选资有料 严重并发症
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烧伤的分期
• 休克期
• 36-48 小时
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主要诊疗过程：
• 入科后渐清醒，监测中心静脉压变 化，中心静脉压7-12cmH2O 。 16 号试脱呼吸机， 经气管插管处吸 氧2L/min，脉搏血氧饱和度95%， 予拔除气管插管 ，鼻导管吸氧 2L/min
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护理诊断：
• 1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有 关
• 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 • 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 • 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 • 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后
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目前诊断：
• 1.火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢； • 2.烧伤休克； • 3.吸入性损伤； • 4.代谢性酸中毒； • 5.电解质紊乱：低钾血症。
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• 入院后给予补液抗休克、预防感染、维持 水电解质平衡等治疗，并急诊在全麻下行
双下肢深度烧伤创面切开减压术，手术顺 利，术中补液750ml，输血浆600ml，出血 50ml，无尿。患者高龄，烧伤面积大，病 情危重，12月16日术后转入我科。
营养物大量消耗有关
• 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
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• 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、 创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞 丢失；免疫功能降低。
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头面颈 3.3.3
双上肢 5.6.7
躯干部 13.13.1
双下肢 5.7.13.21
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烧伤深度分类
三度四分法
•
一度烧伤
•
二度烧伤：浅二度烧伤
•
深二度烧伤
•
三度烧伤
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5Hale Waihona Puke Baidu
烧伤程度分类
轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。
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• 3.创面的护理 • （1）定时翻身，每2h翻身一次。 • （2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。 • （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 • （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
料或被单。
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3.创面护理要点
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
观察肢端 血运
抬高患肢
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• 性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、 臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，部分 创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足 湿冷，末梢血运不佳。
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诊疗计划：
• 1.全麻未醒，无自主呼吸，立即接呼吸机辅 助呼吸（P-SIMV+PSV+PEEP, PC8cmH2O，PS8cmH2O， PEEP5cmH2O，FiO250%)，
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• 7.潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症
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护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
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• 护理措施：
• 1.保持呼吸道通畅 • （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
• （2）：吸氧 • （3）：严格掌握并观率察记录输液量及速度 • （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确
• 2.监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖；
• 3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注不足 所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注 血浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱；
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诊疗计划：
• 4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染； • 5.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分
高达37分，病情危重，治疗过程中可能因 休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危 及生命，告病危。
烧伤病人护理查房
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烧伤的定义
烧伤泛指各种热力、光源、
化学腐蚀剂、放射线等因素所致， 始于皮肤、由表及里的一种损伤。 狭义的烧伤指由热力所引起的组 织损伤。
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烧伤引起的病理变化
局部：
轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。
较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反应：