烧伤病人护理查房(医学材料)
烧伤病人护理(查房
防烧伤的发生至关重要。
02 03
常见的烧伤原因及预防措施
向患者及其家属介绍常见的烧伤原因，如热水烫伤、火焰烧伤、化学烧 伤等，并指导他们如何采取有效的预防措施，如正确使用热水壶、远离 火源、穿戴防护服等。
安全教育
强调家庭和工作场所的安全隐患，指导患者和家属如何识别和避免潜在 的危险因素，以降低烧伤的风险。
THANKS
谢谢您的观看
帮助患者采取积极的应对 方式，如放松训练、冥想 等，缓解焦虑和抑郁情绪 。
03
特殊情况处理
吸入性损伤的护理
保持呼吸道通畅
对于吸入性损伤的病人， 应确保呼吸道畅通，及时 清理呼吸道分泌物，避免 窒息。
吸氧
根据病情需要，给予吸氧 治疗，以改善缺氧状态。
严密观察病情
密切监测病人的呼吸、心 率、血压等指标，及时发 现并处理并发症。
烧伤的病理生理
皮肤屏障功能受损
烧伤后皮肤的保护功能丧失，易感染 。
免疫功能抑制
烧伤导致免疫功能受损，增加感染风 险。
炎症反应
烧伤引发局部和全身炎症反应，影响 愈合。
烧伤的并发症
01
02
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感染
皮肤屏障功能丧失，易引发全 身感染。
休克
大量体液丢失，导致休克。
脓毒症
细菌在体内繁殖并产生毒素引 起全身感染。
烧伤后自我护理指导
伤口清洁与消毒
指导患者如何正确清洁和消毒伤 口，以防止感染。强调保持伤口 干燥、避免触碰生水的重要性。
疼痛管理
向患者介绍疼痛的原因及缓解方 法，如药物治疗、冷敷、热敷等 。指导患者如何合理使用止痛药
，避免药物成瘾。
饮食与营养
根据患者的病情和营养需求，提 供个性化的饮食建议，如增加蛋 白质、维生素的摄入，避免刺激
大面积烧伤病人护理查房
大面积烧伤病人护理查房大面积烧伤是一种严重的外伤，患者需要全面的护理和监测。
查房是一项重要的护理措施，可以及时评估患者的状况，监测病情发展，并及时调整治疗计划。
本文将介绍大面积烧伤病人护理查房的内容和步骤。
查房内容在进行大面积烧伤病人护理查房时，需要关注以下内容：1.烧伤程度评估：评估烧伤的程度和范围，包括一、二、三度烧伤的比例，烧伤的部位和面积等。
这有助于判断病情的严重程度，并制定相应的治疗方案。
2.烧伤创面检查：检查烧伤创面的情况，包括颜色、渗液、渗液量、创面边缘情况等。
这有助于判断创面的愈合情况，及时发现感染、溃疡等并进行相应处理。
3.感染监测：观察烧伤创面是否存在感染迹象，如红肿、渗脓、异味等。
如发现感染，需要及时进行相应处理，并进行细菌培养和药敏试验，以指导抗生素的选择。
4.静脉通路和药物治疗评估：检查患者静脉通路是否通畅，观察静脉药物的输注情况。
评估患者的病情变化，根据病情调整静脉药物的剂量和输注速度。
5.患者生命体征监测：监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察是否存在异常。
如发现异常，需要及时采取相应措施，如降温、输液等。
6.患者疼痛评估：评估患者的疼痛程度和疼痛位置，并根据评估结果给予相应的疼痛缓解措施，如药物镇痛、物理疗法等。
查房步骤1.准备工作：收集患者的病历和相关检验报告，熟悉患者的病情和治疗方案。
确保查房所需的护理工具和药物齐全。
2.进入患者房间：洗手并戴好手套，佩戴口罩和护目镜（如需要）。
进入患者房间前，要注意由干净区域进入污染区域，避免交叉感染。
3.询问患者状况：向患者了解近期的病情变化，如有不适或疼痛等症状。
询问拟合作的护理人员对患者有关病情的了解。
4.开始查房：按照预定的查房内容逐一进行检查和评估。
记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并观察烧伤创面的情况。
5.进行疼痛评估：询问患者疼痛程度和疼痛位置，记录相关信息。
根据评估结果给予相应的疼痛缓解措施，并观察疼痛缓解效果。
烧伤患者的护理查房知识
关注患者心理状态， 调整心理护理方案
03
针对患者康复需求， 调整康复治疗方案
04
结合患者病情，调 整营养支持方案
05
根据患者病情，调 整药物治疗方案
护理措施落实
检查患者皮肤状况，观 察烧伤部位愈合情况
询问患者疼痛程度，评 估镇痛效果
检查患者饮食情况，确 保营养摄入充足
观察患者心理状态，提 供心理支持与疏导
04
05
鼓励患者参与康复活 动，增强自我价值感
关注患者家属心理需求， 提供心理支持与帮助
查房前准备
1. 确定查房时间、地点 2. 准备查房资料，包括患者病历、
护理记录等
3. 通知相关医护人员参加查房 4. 准备查房所需的物品，如听诊器、
血压计等
5. 提前了解患者病情，以便查房时 进行针对性提问和指导
烧伤患者的护理查房知识
目录
01. 烧伤患者的护理要点 02. 护理查房流程 03. 护理查房内容 04. 护理查房技巧
烧伤程度分类
01 轻度烧伤：皮肤红肿、疼痛，无水疱 02 中度烧伤：皮肤红肿、疼痛，有水疱
重度烧伤：皮肤红肿、疼痛，有水疱，
03
皮肤脱落 特重度烧伤：皮肤红肿、疼痛，有水疱，
04
皮肤脱落，肌肉、骨骼、内脏器官受损
烧伤创面处理
01
保持创面清洁，避免感染
02
及时清除坏死组织，促进愈合
03
保持创面湿润，避免干燥
04
保护创面，避免摩擦和碰撞
05
观察创面变化，及时调整护理措施
烧伤患者心理护理
01
倾听患者心声，了解 其心理需求
02
提供心理支持，帮助 患者建立信心
大面积烧伤护理查房
.
3.创面护理要点
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
观察肢端 血运
抬高患肢
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4、感染的护理
（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流 装置的房间
（2）严密观察病情，以早期发现和处 理烧伤创面感染灶和脓毒症
（3）做好口腔和会阴护理，防止创面 感染
（4）加强各种治疗性导管的护理，严 格无菌操作
.
5.加强心理护理
面积不足10%
.
烧伤程度分类
重度烧伤： 烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧
伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积 虽不到上述百分比，但已发生休克 等并发症、呼吸道烧伤或有较重的 复合伤
特重烧伤： 烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧
伤面积20%以上；或. 已有严重并发症
烧伤的分期
休克期 36-48小时
.
呼吸道护理
补液护理
护理措施
感染护理 创面护理
心理护理
营养支持护理
.
1、保持呼吸道通畅
（1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等 （4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s ，
.
应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有 咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体 或呕血，有无柏油样便。
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.
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诊断：
1.全身多部位火焰烧伤Ⅲ°25%TBSA 2.电解质紊乱
低钠、低氯、低钾血症 3.高血压病（3级 极高危）
.
治疗计划 1、ICU护理常规，烧伤科护理常规。 2、入科后活血、扩容、化痰、抗生素
烧伤患者护理查房.doc
护理查房（一）:烧伤患者的护理护理查房类别：整体护理查房时间：8月21日地点：主任办公室主持人：何美萍参加人：护士长：我想对这次护理查房提几点希望。
首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。
通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。
护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。
责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于8月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。
神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。
入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。
现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。
疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。
1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。
2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。
3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。
小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄)烧伤的程度的判断方法常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。
烧伤患者护理查房
烧伤患者的护理查房
主查护士 被查护士
2022 - 2023
查房目的
Catalogue
重温此类病例的知识要点
O1
完善烧伤病人急救护理
解决烧伤病人护理中的疑点难点
单击添加文本
O2
O3
O4
病人一般情况
于2015-12-4 8:29 120入急诊外科就诊
病情介绍
病情介绍
病情介绍
皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关
目标：病人烧伤创面得到有效处理，创面愈合 措施： 1、加强创面护理，促进愈合 2、保持敷料清洁、干燥 3、用药护理 4、暴露疗法室温28~32 ℃，湿度50~60% 5、植皮 评价：患者创面感染得到控制，皮肤再生
F
潜在并发症：感染、应激性溃疡
护理诊断/问题
疼痛 与患者身体组织烧伤有关
目标：减轻患者在院期间的疼痛，及其副作用 护理措施： 监测患者生命体征，注意病情变化，及时评估疼痛指数 给予心理安抚 遵医嘱用药，以减轻疼痛 评价：急诊期间用药疼痛减轻，不会出现疼痛副反应
有窒息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有关 目标：病人呼吸平稳，无气急发绀，维持有效呼吸 措施: 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防治呼吸道感染 吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%，流量4~6L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗 气管插管或气管切开护理 呼吸机辅助呼吸的护理 评价：病人在院期间，呼吸通畅
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急救创伤中心
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营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关
目标：病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定 措施： 营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养 饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 评价：患者在院期间营养充足，体重无太大改变
烧伤病人护理(查房)
心理康复与社会回归
心理支持
烧伤不仅对患者身体造成伤害，还可能引发心理问题，如焦虑、抑郁等。护理人 员应关注患者的心理状态，提供情感支持，鼓励患者表达感受，并介绍专业心理 咨询师进行干预。
社会回归
帮助患者重新融入社会是康复过程中的重要一环。护理人员可以组织患者参加社 交活动，与同类患者交流，分享康复经验。此外，为患者提供职业培训和就业指 导，助力他们重拾生活信心。
烧伤流行病学影响因素
流行病学特征
烧伤在全球范围内均有发生，以儿童 和青壮年居多，男性多于女性。
影响因素
烧伤的发生与职业、生活环境、行为 习惯等多种因素有关，如火灾、热水 瓶爆炸、化学品泄漏等。
烧伤病人的特殊需求
疼痛管理
感染预防
烧伤病人常常伴随着剧烈疼痛，需要采取 有效的疼痛管理措施，如药物治疗、物理 疗法等。
敷料应用
根据烧伤深度和渗出情况 ，选择合适的敷料，如水 性敷料、银离子敷料等， 以促进伤口愈合。
抗感染治疗
根据患者病情，给予合适 的抗生素，预防和治疗烧 伤创面感染。
疼痛管理和心理支持
疼痛评估
定期评估患者的疼痛程度，了解 疼痛部位、性质和影响因素。
镇痛治疗
根据疼痛评估结果，选择合适的镇 痛药物和给药途径，如口服、肌注 、静脉等，以减轻患者疼痛。
心理干预
烧伤患者往往面临较大的心理压力 ，护士应关注患者心理状态，给予 心理疏导和支持，帮助患者建立积 极的治疗态度。
03
烧伤病人的日常护理
创面护理与换药技巧
创面清洁
定期清洗创面，去除坏死组织 和分泌物，以减少感染的风险
。
敷料选择
根据烧伤程度和创面情况选择 合适的敷料，如水性敷料、银 离子敷料等，以促进创面愈合 。
烧伤病人的护理查房
2023《烧伤病人的护理查房》•烧伤概述•烧伤病人的护理评估•烧伤病人的护理措施目录•烧伤病人的营养支持•烧伤病人的康复护理•烧伤病人的心理干预01烧伤概述1 2 3由高温、化学物质、电流等热源造成的皮肤、黏膜和深部组织的损伤。
烧伤根据烧伤的严重程度，可分为轻度、中度、重度烧伤。
烧伤分类常见的烧伤原因包括火焰、热液、蒸汽、电击等。
烧伤原因轻度烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在，局部红肿明显，有疼痛和烧灼感，但一般无水泡形成。
中度烧伤伤及表皮的生发层和真皮乳头层，局部红肿疼痛明显，有大小不一的水泡形成、水泡皮如剥脱，创面红润、疼痛明显。
重度烧伤烧伤深度达真皮全层以下，可深达肌肉甚至骨骼内脏器官等。
由于创面焦痂下及深部组织的损害程度较重，因而创面修复、愈合所需要的时间较长，瘢痕往往严重。
烧伤原因包括火焰、热液、蒸汽、电击等。
病理生理皮肤组织受损后，炎症反应和修复过程随即开始。
炎症反应包括炎症细胞的浸润和炎症介质的释放，修复过程包括细胞增殖、新生血管形成和组织重建。
然而，过度的炎症反应和组织修复可能导致瘢痕形成和器官功能障碍。
烧伤的原因与病理生理02烧伤病人的护理评估总结词：重要指标详细描述：烧伤病人的生命体征包括心率、血压、呼吸频率、体温等，这些指标的稳定与否直接关系到病人的病情和预后。
护理人员需要密切观察并记录这些指标的变化，及时采取相应的护理措施。
生命体征的评估总结词：关键环节详细描述：烧伤病人的伤口情况是评估其病情的重要方面，包括伤口的大小、深度、颜色、分泌物等。
护理人员需要定期检查伤口，保持伤口清洁和湿润，预防感染，促进伤口愈合。
伤口情况的评估总结词：预防为主详细描述：烧伤病人容易发生多种并发症，如感染、肺部并发症、营养不良等。
护理人员需要采取积极的预防措施，如定期更换敷料、保持呼吸道通畅、提供营养支持等。
同时要密切观察病人情况，及时发现并处理可能的并发症。
并发症的预防与评估总结词：不可忽视详细描述：烧伤病人往往面临疼痛、恐惧、焦虑、抑郁等心理问题。
烧伤病人护理(查房)
A
11
面积估算：
九
分 法
成年 女性
的臀
部和
双足
各占
6%
A
12
A
13
手掌法
以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。
A
14
小儿面积估计：
头大下肢小，并随着年龄增大而改变，
可按下列简化公式计算： 头面颈部面积％＝9＋(12－年龄) 臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄) 其他部位所占比率与成人相同。
A
35
健康教育
1.提供防火、灭火和自救等安全教育知识 2.制定康复计划并予以指导。 （1）早期康复训练 （2）出院康复训练 3.鼓励病人在日常生活中尽量克服困难，恢复自信心，提高生活质量
。 4.对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形病人，鼓励其和家属作整形手术
和功能重建术的心理准备，以尽早恢复体形和功能。
A
27
• 若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液 才能维持有效循环量。若由于第一个24小时液体补充不足而致严重休 克，在第二个24小时中液体量需相应增加。
• 液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、部位 、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和 开始液体复苏的时 间等，因此液体复苏公式计算的预算量作参考。
• 应用抗菌药：创面污染或中、重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗 菌药物。可先合理选用两种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药 敏实验结果加以调整。
• 支持治疗：大面积烧伤后，由于严重的分解代谢和大量蛋白类物质从创面丢失， 病人很快即出现蛋白质-能量营养不良。故需增加热、氮量的摄入或给予肠内、 外营养支持。
烧伤病人的护理查房
烧伤病人的护理查房烧伤病人的护理查房1、病例介绍男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。
查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。
入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。
诊断：80%II-III烧伤2、护理问题（1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关（2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关（3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关（4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关（5）营养失调低于机体需要量（6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。
3、护理措施（1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。
②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。
③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。
④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。
每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。
⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。
而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。
故必须予以湿化。
湿化液滴速5滴/分，24h 约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。
烧伤患者护理查房 (2)
伤情判断
3. 烧伤严重性分度 为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法： 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下。 中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%至29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或Ⅲ°烧伤面积10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。
创面处理
病例简介
2
基本情况：姓名：白小女 性别：女 科室：心烧伤整形科 职业：退休 民族：汉 年龄：63岁 入院时间：2018年2月29日 床号：61病史陈述者：患者女儿 可靠程度：可靠 主诉：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢1月余伴流脓3天。
安全输血
皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关疼痛 与创面换药，神经末梢刺激有关有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关有深静脉血栓的危险 与深静脉置管及长期卧床有关焦虑 与担心疾病预后有关知识缺乏潜在并发症：应激性溃疡
病例介绍
影像学检查：胸部T平扫：两侧胸腔积液 左肺上页结节灶 建议随访实验室检查：血常规：单核细胞 0.62x109/L↑ 红细胞 2.97x1012/L↓ 血红蛋白 82g/L↓ 凝血：纤维蛋白 4.48g/L↑ 血气：O2 18.2mmol/L↓ 血生化：前蛋白 39mg/L↓ 总蛋白 47.1mg/L↓ 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4↓ 尿酸 96umol/L 钙 1.85mmol/L↓
皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关
护理问题
护理措施：遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。观察液体复苏效果。观察指标主要有：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施，提高环境温度在28-32℃。 严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。
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严选资料
21
• 3.创面的护理 • （1）定时翻身，每2h翻身一次。 • （2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。 • （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 • （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
料或被单。
严选资料
22
3.创面护理要点
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
观察肢端 血运
抬高患肢
营养物大量消耗有关
• 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
严选资料
16
• 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、 创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
严选资料
10
入科情况：
• 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅 助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg， 脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳 孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm， 对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴
烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积
10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述
百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道
烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面
积20%以上；或严已选资有料 严重并发症
6
烧伤的分期
• 休克期
• 36-48 小时
烧伤病人护理查房
严选资料
1
烧伤的定义
烧伤泛指各种热力、光源、
化学腐蚀剂、放射线等因素所致， 始于皮肤、由表及里的一种损伤。 狭义的烧伤指由热力所引起的组 织损伤。
严选资料
2
烧伤引起的病理变化
局部：
轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。
较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反应：
进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过 15s，以防机体缺氧。
严选资料
20
• 2.补充液体 ，维持有效循环
• （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后 胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
• （2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
• （3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞 丢失；免疫功能降低。
严选资料
3
头面颈 3.3.3
双上肢 5.6.7
躯干部 13.13.1
双下肢 5.7.13.21
严选资料
4
烧伤深度分类
三度四分法
•
一度烧伤
•
二度烧伤：浅二度烧伤
•
深二度烧伤
•
三度烧伤
严选资料
5
烧伤程度分类
轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症
严选资料
18
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
严选资料
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• 护理措施：
• 1.保持呼吸道通畅 • （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
• （2）：吸氧 • （3）：严格掌握并观率察记录输液量及速度 • （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确
• 2.监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖；
• 3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注不足 所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注 血浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱；
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诊疗计划：
• 4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染； • 5.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分
高达37分，病情危重，治疗过程中可能因 休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危 及生命，告病危。
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主要诊疗过程：
• 入科后渐清醒，监测中心静脉压变 化，中心静脉压7-12cmH2O 。 16 号试脱呼吸机， 经气管插管处吸 氧2L/min，脉搏血氧饱和度95%， 予拔除气管插管 ，鼻导管吸氧 2L/min
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护理诊断：
• 1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有 关
• 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 • 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 • 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 • 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后
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• 性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、 臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，部分 创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足 湿冷，末梢血运不佳。
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诊疗计划：
• 1.全麻未醒，无自主呼吸，立即接呼吸机辅 助呼吸（P-SIMV+PSV+PEEP, PC8cmH2O，PS8cmH2O， PEEP5cmH2O，FiO250%)，
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目前诊断：
• 1.火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢； • 2.烧伤休克； • 3.吸入性损伤； • 4.代谢性酸中毒； • 5.电解质紊乱：低钾血症。
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• 入院后给予补液抗休克、预防感染、维持 水电解质平衡等治疗，并急诊在全麻下行
双下肢深度烧伤创面切开减压术，手术顺 利，术中补液750ml，输血浆600ml，出血 50ml，无尿。患者高龄，烧伤面积大，病 情危重，12月16日术后转入我科。
感染期 2--4周
修复期
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• 简要病史：
• 患者陈珠元，男，80岁。因“火焰烧伤躯干、双 下肢疼痛、烦躁3小时”于2013年12月15日19时 27分入住我院烧伤科，急诊行双下肢深度烧伤创 面切开减压术，术后转入我科。入院情况：T： 36.7℃, P：112次/分, R：21次/分，Bp158／ 97mmHg。患者烦躁，双下肢湿冷。专科检查： 见躯干前后、会阴部、臀部、双大小腿散在分布 共计45%烧烫伤创面。其中双下肢约30%创面全 层皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓塞毛细 血管网，双踝部为环形烧伤创面，肿胀，双足湿 冷，末梢血运不佳。肢体余15%创面呈红润、红 白相间色混合分布。
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• 4.感染的护理
• 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装 置的单人间
• 2：严密观察病情，以早期发现和处理 烧伤创面感染灶和脓毒症