问题原因分析技巧

--设备 --材料 --程序 --培训
机器 物料 方法 人员的培训及行为
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
鱼骨图
设备
Leabharlann Baidu
物料
方法
行为
人员
问题
培训
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
设备的问题
- 冷却设备故障 - 加热设备故障 - 螺丝松动 - 注塑机吨位不匹配
如何制订有效的改进措施
如何制订有效的改进措施
2.2活用统计分析
------以选定要解决的问题
Data 定期 统计 分析
X X月份直方图 问题显现
如何制订有效的改进措施
2.3开始问题原因的调查
两步过程
-确定问题的可能来源 -确定真正的根本原因
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
- 一般问题的模式 - 鱼骨图
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如何制订有效的改进措施
1.0 概念解释
1.2 案例 “工作现场忘了挂作业指导书” 某组长制定的纠正和预防措施为： “立刻在现场 补挂作业指导书” 请思考这算不算一个完整的纠正措施。
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如何制订有效的改进措施
2.0问题根本原因
--------的调查及分析技巧
-定期现场诊断 -活用统计分析，选定要解决的问题 -开始问题原因的调查 -鱼骨图 - Why-Why分析
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个 原因的根源。
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如何制订有效的改进措施
如何填写5WHY格式
修改前的5WHY填写格式。 修改后的5WHY规范填写格式。
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如何制订有效的改进措施
谢 谢！
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如何制订有效的改进措施
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
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如何制订有效的改进措施
5个为什么的优点
满足顾客的需求
– 找出问题发生的根源，彻底解决之 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题
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如何制订有效的改进措施
案例2
为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
要5个“为什么”） 3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件
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如何制订有效的改进措施
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
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如何制订有效的改进措施
案例1 为什么机器停止运转
旧病复发,恶性循环
-甲不良上个月才下降,这个月又上升了
-材料异常两周前才消除,本周又出现了异常
-产品曾因甲不良而退货，本次又因甲不良太高而退货
-昨天材料用错了，今天又再度发生
如何制订有效的改进措施
2.1现场诊断
------以确认是否存在以下问题：
自然消失，不明究理
-甲不良突然升高，然后又自然消失
-因为自然消失，注意力也跟着消失，一直不 明究理
格式容易被所有人理解
– 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 – 因果会被概括成摘要而不需要技术细节
提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法
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如何制订有效的改进措施
5WHY的注意事项
总的指导方针 –要天真一些 –要绝对的客观 –不要认为答案是显而易见的 –如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功 能的工作组来完成分析
机器不能运转了 （1）[为什么，机器会停止呢/] 因为电量超过负荷，以致烧断了保 险丝。 （2）[为什么电量会超过负荷呢？] 因为轴承部分的润滑不够。
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如何制订有效的改进措施
案例1 为什么机器停止运转
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如何制订有效的改进措施
案例1 为什么机器停止运转
3）[为什么润滑不够？] 因为唧筒（PUMP）未充分汲起。 4）[为什么唧筒未被充分汲起？] 因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。 5）[为什么会产生磨耗？] 因为没安装滤网，切下了一些胶状物。 如上述所言，内因保险丝断掉一事， 就必须对现场提出各种对策。
如何制订有效的改进措施
问题原因分析技巧
（教你如何寻找问题根本原因）
教师：栾剑 日期： 2012年10月9日
如何制订有效的改进措施
1. 0概念解释
1.1 什么是纠正措施 如根据ISO9001条款8.5.2的解释，纠正措施是针对发生 的不合格，采取行动，消除不合格，防止不合格的再 发生。由此可知，纠正措施不仅仅是治标，还要治本。
2.3.1确定问题的可能来源
材料的问题
- 供应商来料标签错误 - 原材料已受污染 - 材料被不正确储存
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
方法的问题
-抽样的频率不足够 - 预防性的维护不足够 - 程序太复杂而不能执行 - 程序缺少所需的信息
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
-问题发生了，忙了一阵子总算平息了，但到 底 是 什么原因造成，答案依然是‘不知道’
如何制订有效的改进措施
2.2活用统计分析
------以选定要解决的问题
见树见林
-甲不良今天出现了两次，但在整个月中是占第一位 ? 还是第二位?
了解趋势
-每天不良有起有落，长期而言是上升？还是下降？
发掘潜在问题
-多看、多听、勤问、勤察只能发掘看得见的问题，而 对于潜在问题必须靠定期的统计分析才能发现
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如何制订有效的改进措施
5WHY分析的步骤：
1.）首先理解形势 * 识别问题 * 研究症状 * 清晰正确地阐述问题（焦点） 2.）然后调查原因 * 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由
或一个新的故障模式被发现时才停止提问。 * 解释根本原因以防止问题重复发生。 * 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需
如何制订有效的改进措施
2.4 如何对主要问题进行原因分析
可以用5WHY发掘问题的根本原因。
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如何制订有效的改进措施
2.4 .1如何对主要问题进行原因分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
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如何制订有效的改进措施
1. 0概念解释
1.1案例分析 工作现场忘了挂作业指导书，如果措施只是补挂作业指导书， 那就是治标，并不能防止以后还会漏挂，不能算是纠正措施； 如再加上一条，开拉前由组长巡线，检查有没有作业指导书， 并在相应文件中作出规定，这就是治本了。综合起来就是一 个较完整的纠正措施了。
如何制订有效的改进措施
2.1现场诊断
------以确认是否存在以下问题：
顾此失彼，此起彼伏
-甲不良降低,跟着乙不良上升 -丙不良减少,丁不良又起来 -丁不良压下去了,甲不良又高起来 -东边扑灭了,西边又告急了 -昨天材料用错了,今天温度又调错了
如何制订有效的改进措施
2.1现场诊断
------以确认是否存在以下问题：
问题发生
人们的行为与培训
-使用错误的设备 -没有按时执行在线检查 -员工没有培训 -培训无效 - 4M变更后没有培训
有无 制定 标准
有无 遵守
无 制定工作指导书
无
不知、不能、不愿
是否 了解
否 培训
标准
否
合理
否
是
调离工作岗位
修改标准
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
- 使用具体的和精确的语言 - 用头脑风暴法收集各种可能的原因 - 挑战每个 M - 剔除不可能的原因 - 调查每个可能的原因
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
一般问题的模式
- 指导我们按逻辑顺序分析问题 - 决定问题发生的可能来源 - 问题的来源可能不止一个
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
一般问题模式
设备
程序 培训 人的行为
材料
如何制订有效的改进措施
2.3.1确定问题的可能来源
一般问题的模式
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如何制订有效的改进措施
案例1 为什么机器停止运转
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如何制订有效的改进措施
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧， 政府非常担心，派专家调查原因。
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如何制订有效的改进措施
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，