常用骨科鉴别诊断--关节

常用柠科鉴別诊断(关节)

1卄关节炎

⑴类风湿关节炎:女性多于男性授累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节，常呈对称性肿胀。活动期血沉增快,类凤湿因子多为阳性.X线片常可见卄质疏松及不同程度得骨质破坏。

(2)凤湿性关节炎:有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发,疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。

(3)膝关节非特异性滑膜炎:表现为反复出现得膝关节腔积液，浮愼试验阳性。膝关节肿胀程度打该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。

(4)强直性脊柱炎:多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可TH匕使脊柱呈竹节样改变,而椎间盘则很少累及.x线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以紙齬关节X 线改变为主。

2痛风性关节炎

1、类风湿关节炎:女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显,好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性,X线片常可见柠质疏松及不同程度得骨质破坏。

2、凤湿性关节炎:有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发,疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“0”阳性。X线检查多无异常发现。

3、银膚病性关节炎:男性居多，常非对称性侵犯远端跖趾关节，且有1/5患者血尿酸偏高，但患者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远端,半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起,X线影像可见严重关节破坏,关节间隙增宽，跖趾末节fi■端柠质吸收缩短如刀削状。

4、结核变态反应性关节炎:常累计小关节，逐渐波及大关节，且多发性，游走性,病人体内有活动病灶，无关节强直畸形，关节周由皮肤常有结节红斑,X线片示骨质疏松，无柠皮质缺损改变, 滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶，结核菌素试验阳性，抗治疗有效。

3 11^?关节疾病鉴别诊断

1、慨关节竹关节病：礎关节带关节病亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎、柠关节病等，分为原发性及继发性。原发性多发于50岁以上肥胖者。常为多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，多在活动时发生疼痛,休息后好转。严重时休息亦痛, 与带内压增高有关。眈部疼痛因受寒冷、潮湿影响而加重，常伴有跛行，疼痛部位可在慨关节得前而或侧方，或大腿内侧，亦可向身体其她部位放射，如坐带神经走行区或膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有礎关节屈曲、外旋与内收畸形，锻关节前方及内收肌处有压痛；Thomas征阳性。除全身性原发性卄关节炎及附加创伤性滑膜炎以外,血沉在大多数病例中正常。关节液分析:白细胞计数常在1、Ox 109/L以下。X线表现为关节间隙狭窄，股骨头变扁，肥大，股fi■颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而便股骨头呈戟状。撷臼顶部可见fi■密度增高,外上缘亦有竹赘形成。股竹头及朋臼可见大小不等得囊性变,囊性变周囤有柠质硬化现象，严重者可有股丹头外上方脱位，有时可发现关节内游离体，但组织病理学显示股骨头并无缺血,无广泛得卄骷坏死，显微镜下可见血流淤滞，牺内纤维化，带小粱增厚现象,这与血循环异常有关。这就是与股竹头缺血性坏死得重要区别点。继发性礎关节柠性关节炎常继发于锁部骨折、脱位、噬臼先天性发育不良，扁平眈、股卄头滑移、Legg-calvc-Penhe病、股汀头缺血坏死、慨关节感染、类风湿性关节炎等，常局限于单个关节，病变进展较快，发病年龄较轻。

2、类风湿性关节炎：类风湿性关节炎在慨关节起病少见，出现骸关节炎时，病人上下肢其她关节常已有明显得类风湿性病变。一般累及双侧IKE关节病人多为15岁以上得男性青年。病人可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后关节肿胀、疼痛, 开始可为酸痛，随着关节肿胀逐渐明显，疼痛也趋于严重,关节局部积液，温度升高，开始活动时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛与气候、气压、气温变化有相连关系，局部有明显得压痛与肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩与肌力减弱,常有自发性缓解与恶化趋势相交替得病变过程。类凤湿性关节炎就是全身性疾病,除关节有病理改变外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、浆膜等脏器或组织。病人可

有类风湿性皮下结节，常见于尺fi■鹰嘴处及手指伸侧，在身体受伤部位也可能见到,X线表现可有关节间隙狭窄与消失，礎臼突岀，股带头卄质疏松、萎缩、闭孔缩小、关节强直，除慨关节外四肢对称性得小关节僵硬、疼痛、肿胀与活动受限。化验检查可有轻度贫血，白细胞增高，血沉加快，类风湿因子阳性，部分病人抗链球菌溶血素0升高亦1球蛋白在类风湿慢性期明显增高。02球蛋白在类风湿早期即升高，病情缓解后即下降R球蛋白升高时类凤湿病情严重。Y球蛋白升高则反映临床症状得发展,类风湿病人血淸免疫球蛋白(Ig)升高率为50%〜60%,多为IgG与IgM升高,滑液凝块试验见凝块点状或雪花状，关节渗液得纤维蛋白凝固力差，滑膜与关节组织活检呈典型得类风湿病变。类风湿性朋关节炎常合并股骨头缺血性坏死，其原因:①可能为风湿本身造成关节软卄而破坏，滑膜炎症，影响股卄头血运，适成股骨头缺血性坏死。②为治疗类风湿而大剂量应用激素所造成。

3、腕关节结核：病人多为儿童与青壮年，慨关节结核中,单纯滑膜结核与单纯fl■结核都校少, 病人就诊时大部分表现为全关节结核。发病部位以腕臼最好发，股卄颈次之，股骨头最少。患者有消瘦、低热、盗汗、血沉加快。超病缓慢，最初症状就是懺部疼痛,休息可减轻。由于膝关节由闭孔神经后支支配，儿童神经系统发冇不成熟，由闭孔神经前支支配得慨部疼痛时。患儿常诉说膝部疼痈。成年时发病得骸关节结核，険关节疼痛十分剧烈，夜不能卧，一直保持坐位, 随之出现跛行。病侧朋关节有时可见轻度隆起，局部有压痛，除股三角外，大转子、大腿根部, 大腿外上方与滕关节均应检查就是否有肿胀,晩期患者可见腕关节处窦道形成。早期朋关节伸宜，内旋受限，并有慨畸形Thomas征及4字试脸阳性。足跟叩击试验阳性。合并病理性脱位者大转子升高，患肢短缩，且呈屈曲、内收位。X线检査对本病得早期诊断很重要，应拍骨盆正位片，仔细对比两侧懺关节。单纯滑膜结核得变化有:①患侧锻臼与股■头卄质疏松，骨小梁变细.柠皮质变薄。②由于竹盆前倾，患侧闭孔变小。③患侧得滑膜与关节囊肿胀。④患侧朋关节间隙稍宽或稍窄，晚期全关节结核关节软带面破坏，软卄下汀板完全模糊。结核菌素试验适用于4岁以下得儿童，骸关节穿刺液做涂片检査与化脓菌及结核菌素培养，对本病诊断有一定价值，但腕关节位置深在，有时穿刺不一能成功，手术探査取组织活检,就是最准确得诊治方法。

4、化脓性关节炎：一般多发于婴幼儿与少年儿童，感染途径多数为血源性播散,少数为感染直接蔓延，起病急，全身不适、疲倦、食欲减退、寒战、高热、族关节剧痛，活动时加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋得被动体位。由于闭孔神经后支分布于膝关节处，亦可有膝关节疼痛，撷关节肿胀，触之饱满并有明显压痛，礎关节屈曲，内、外旋、内收、外展均受限，定跟叩击试验阳性。Thomas征阳性。白细胞及中性分属增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髓关节穿剌发现朋关节液呈血性浆液性或脓性混浊性，检査可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。X线表现早期可见慨关节肿胀积液,关节间隙增宽，感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延.X线可见关节软组织肿胀，主要表现为闭孔外肌及闭孔内肌征。关节软秤破坏后, 关节间隙变窄，软fl■下柠质疏松破坏,晚期化脓性病变从关节囊、韧带附着处侵入，形成骨内脓肿，很快出现带质破坏，关节塌陷，关节间隙消失。最后发生骨性融合。

5、强直性脊椎炎：常见于男性,20〜40岁多见。最多见于祗鯨关节与腰椎,其次为噬、膝、胸椎、颈椎。骸关节受累者大都伴有詆骼关节、腰椎得病变。本病起病缓慢，多表现为不明原因得腰痛及腰部僵硬感,晨起重，活动后减轻，由于砥骼关节炎得反射，部分病人出现坐竹神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节岀现僵硬，出现呼吸不畅。颈椎活动受累时, 头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉挛，病人站立或卧位时，为了减轻疼痛,脊柱渐呈屈曲位，病人表现为驼背崎形。早期紙齬关节可有局部压痛，带盆分离试脸、挤压试验阳性。一般于起病后3〜6个月才出现X线表现。紙骼关节最早出现改变，显示豁骨软骨下有磨砂样增生带。病变进一步向上蔓延,侵犯整个关节，关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽,忖线模糊, 关节间隙消失想性强直。脊椎得改变发生在恥骼关节病变之后做关节受累常为双侧,早期可见卄质疏松，关节囊膨隆与闭孔缩小。中期关节间隙狭窄,关节边缘囊性改变或撷臼外缘与股fi■头边缘骨质增生（韧带赘）。晩期可见11^［臼内陷或关节呈骨性强直。化验检査可有轻度贫血, 血沉加决，血清碱性磷酸酶増高。最近研究表明”90%以上得病人组织相容抗原HLA-B27为阳性。

6、锻关节得恶性肿瘤：本病常见于10〜20岁得青少年，男性多,以疼痛为主要症状。活动后疼痛加剧。