康复科诊疗常规

康复科诊疗常规 The manuscript was revised on the evening of 2021康复科诊疗常规腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是临床常见的腰腿痛疾病之一。

本病好发于30-50岁体力劳动者，男性多于女性，临床以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出最为常见。

中医将本病归属于“痹证”，多因过劳损伤经脉、或肝肾不足，气血瘀滞，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。

【临床表现】（一）、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。

腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。

疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。

卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝在床上以缓解症状。

合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

（二）、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。

侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

（三）、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。

由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。

脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

（四）、专科检查1、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神经通路有压痛。

2、直腿抬高试验阳性；直腿抬高加压试验阳性。

3、挺腹闭气试验阳性。

4、神经系统检查：可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；或小腿前外侧足背感觉减退，足拇指背伸力及第2趾肌力减退；或小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。

神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

5、突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，两下肢均有神经损伤症状，鞍区感觉减退，或有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

【实验室及其他检查】X线片常可见有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，腰椎CT 扫描和磁共振可明确诊断及突出部位，且具有重要临床意义。

【诊断】一、诊断符合上述临床表现和实验室及其他检查者。

中医证候诊断：1、气滞血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2、风寒湿型：腰腿冷痛重着，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧或濡缓。

3、风湿热型：腰痛腿软无力，痛处伴有热感，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肝肾亏虚型：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

阳虚者舌淡脉沉细，阴虚者舌红少苔，脉细数。

二、鉴别诊断西医鉴别诊断1、梨状肌综合症：症状与椎间盘突出症有诸多相似之处，但无腰痛和脊柱侧弯等表现，疼痛主要在臀部及下肢，检查梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。

2、腰椎后关节紊乱：此病疼痛多发生于棘突旁厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛。

但该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。

3、增生性脊柱炎：本病发病年龄大，病程缓慢，腰腿痛受寒湿、劳累后加重，疼痛点广泛，直腿抬高试验阳性，腱反射无异常。

X线检查可见椎间盘变窄，椎体前后缘有明显的骨质增生。

4、腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者主诉多而体征少。

少数患者有根性神经损伤的表现。

严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，CT或MRI等特殊检查可进一步确诊。

5、腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。

腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。

CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

6、椎体转移瘤：疼痛进行性加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。

X线平片可见椎体溶骨性破坏。

7、脊膜瘤及马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。

脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。

CT或MRI检查可明确诊断。

中医鉴别诊断1、痿证：肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩，一般无疼痛。

2、腰痛：以腰部疼痛为主症，一般无下肢痛。

【治疗】（一）、一般治疗1、休息：卧硬板床休息可以减轻炎症、避免损伤加重，活动时可以佩戴腰围。

2、缓解期逐步开始腰腹肌训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。

每日2～3组，每组10～15次，每次持续5～10秒。

（1）半桥训练：仰卧位，以头和双足为支撑点，使得臀部抬离床面。

力量不足时，还可辅以双手支撑。

（2）背飞训练：俯卧位，以腹部为支撑点，上肢背与身后，胸和双下肢同时抬起离床，形如飞燕，也称为“飞燕式”。

（3）后伸训练：俯卧位，双下肢自然伸直，交替向上尽力抬起。

（二）、西医治疗：1、牵引治疗：根据病情选用持续或间断电动牵引。

2、物理治疗：可选用超短波、红外线、中频、低频电等。

3、可选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利口服，一日二次、维生素B1 100mg、B12 各1支肌肉注射，一日一次，连续10天，辅助治疗。

4、局部封闭：对局部压痛点以泼尼松龙25mg加VitB12 注射治疗，每周1次，3次为一疗程。

5、经正规系统非手术治疗效果不好或中央型突出压迫脊髓引起大小便障碍、下肢瘫痪者，应作手术治疗。

（三）、中医治疗1、针灸治疗：治以通经止痛，以足太阳、足少阳经穴为主。

取穴肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑等，针刺得气后加电，连续波，以病人能耐受为度，每次20-30分钟，每日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。

2、一般推拿治疗：治以舒经通络、活血化瘀、松解粘连、理经整复。

取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀和下肢后外侧。

操作手法：患者俯卧位，医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后侧施术3-5分钟，以腰部为重点。

然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱有上至下按压腰骶部，反复2-3遍。

再用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、委中及阿是穴，以解痉止痛。

然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处（与突出物方向相反）。

患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次。

患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3-5分钟，然后擦热患处。

每日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。

3、对于针灸或一般推拿治疗效果不佳的青壮年患者，选用多方位牵引下手法复位或硬脊膜外麻醉下大推拿治疗。

4、中药熏蒸治疗：（药物为科内协定处方）每次30分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。

5、中药治疗：（1）气滞血瘀型治法：活血祛瘀，行气止痛方药：桃红四物汤加减：桃仁10克红花15克当归10克川芎10克赤芍15克生地10克独活12克玄胡20克土鳖6克甘草6克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。

（2）风寒湿型治法：祛风除湿，散寒止痛方药：加味独活寄生汤加减（科内协定处方）独活10克寄生15克当归10克川芎10克赤芍15克生地10克牛膝15克杜仲12克甘草6克细辛3克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。

（3）风湿热型治法：清热利湿，通络止痛方药：四妙散加减：黄柏10克苍术10克当归10克川芎10克赤芍15克茯苓15克牛膝10克杜仲15克甘草6克苡仁20克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。

（4）肝肾亏虚型治法：补益肝肾方药：六味地黄汤加减：生地12克杜仲15克牛膝10克山药15克茯苓15克丹皮12克泽泻10克续断15克枣皮10克巴戟12克上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。

（四）疗效标准1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作2、好转：腰腿痛减轻，直腿抬高50-70度，腰部功能活动改善。

3、无效：腰腿痛症状无改善或加重，直腿抬高50度以下。

（五）调护宜忌1、针灸科二级护理。

2、卧硬板床休息，垫高下肢以减轻脊柱应力，早期不宜行走及久坐，并注意局部保暖。

3、疼痛较甚者，可作局部热敷。

4、正常饮食，早期不宜饮酒，少食酸辣。

神经根型颈椎病【概述】神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型，为中老年人的多发疾病，多见于30-60岁的人，男性多于女性。

本病是由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫神经根而引起的一组综合征。

神经根型颈椎病属中医“痹证”之范畴，多因年老体衰、肝肾不足，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。

【临床表现】（一）、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、玩电脑者，往往呈慢性发病，肩背或颈枕部呈阵发性或持续性的隐痛或刺痛为主要症状。

（二）、受到刺激或压迫的颈脊神经其走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感。

（三）、当颈部活动、腹压增高，如咳嗽、打喷嚏时，上述症状会加重。

（四）、颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或颈呈痛性斜颈畸形。

（五）、患侧上肢发沉、无力、握力减弱或持物落地。

（六）、专科检查1、在颈椎病变节段间隙、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。

2、生理前凸减少或消失，脊柱侧凸。

3、颈部肌肉张力增高，局部有结节状或条索状反应物。

4、椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。

【实验室及其他检查】X线片、CT、MRI可见颈曲度或椎间隙改变、椎间盘突出、骨质增生、韧带钙化等。

排出骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿等疾病。

【诊断】一、诊断符合上述临床表现和实验室及其他检查者。

中医证候诊断：1、风寒湿型：颈肩上肢串麻疼痛，以痛为主，头有沉重感，颈僵硬活动不利，恶寒畏风，舌淡红苔白，脉弦或紧。

2、气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。

3、肝肾不足型：上肢麻木隐痛，头晕目眩，耳鸣耳聋、面红目赤，舌红少津，脉弦。

二、鉴别诊断西医鉴别诊断1、颈部风湿病：有颈肩上肢多部位疼痛，无放射痛，无反射改变，与天气变化有明显关系。

2、颈部扭伤：有外伤史，有颈部疼痛，无手指发麻。

3、前斜角肌综合征：颈项部疼痛，患肢有放射痛及麻木触电感，肩部下垂时症状加重，肩上举时症状可缓解，前斜角肌痉挛发硬，深呼吸试验阳性。

中医鉴别诊断1、落枕：颈项强痛，无手指症状，起病突然，以往无颈肩症状。