高血压患者案例分析

大家下午好：

很高兴我代表我们小组用药报告分析

我们先看一段视频，了解一下高血压的危害

下面我们就来看看具体的高血压案例

患者病例：

男性患者，63岁，就诊时血压180/115毫米汞柱，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，尿酸410微摩尔/升，低密度脂蛋白3.1毫摩尔/升。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50千克/米2。

医生开具处方：

倍他乐克（美托洛尔）25毫克，口服，每日两次；氢氯噻嗪25毫克，口服，每日两次。

一周后用药反馈：

用药后患者血压控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩尔/升，尿酸460微摩尔/升，低密度脂蛋白3.40毫摩尔/升，均有升高。

用药分析报告

我们首先来分析一下患者的病例

由就诊时血压180/115毫米汞柱显示患者患有3级高血压（重度>=180/>=110mmHg）心电图示显示左心室肥厚。由空腹血糖5.8毫摩尔/升，尿酸410微摩尔/升，低密度脂蛋白3.1毫摩尔/升显示患者无高血糖、高血脂，尿酸在正常范围之内，尿常规蛋白(+)显示尿里面可能有少量的蛋白质，肾脏可能有病变；体重指数（BMI）29.50千克/米2显示患者同时伴有肥胖症状。

综合各项指数，我们得出患者患有3级高血压，同时伴有肥胖以及由高血压所引起的左心室肥厚等症状。

对医生处方分析：

患者服用美托诺尔和氢氯噻嗪一周后，血压并未降到理想值，反而引起血糖、血脂、尿酸等指数的升高，经过对这两种药物药理作用和不良反应的分析：

①β-受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）、利尿剂氢氯噻嗪，两者均能影响糖、脂代射以及诱发高尿酸血症，联用后会引起血糖、血脂升高及高尿酸血症、肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用β受体阻滞剂与利尿剂。

②β-受体阻滞剂对老年高血压疗效较差，在2009年版加拿大高血压指南中明确指出，若无强制性适应证，β受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。

在此应停用β受体阻滞剂，首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、长效钙离子拮抗剂（CCB）。

合理用药指导：

(1)ARB是目前最常用的高血压一线治疗药物之一。对于此类高危患者，①应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，ARB类药物具有良好的抗高血压作用及逆转心肌肥厚的作用。ARB通过选择性阻断血管紧张素受体1(AT1),能有效地阻断AngⅡ与AT1型受体结合，降低外周阻力及血容量，而使血压下降，疗效可维持24小时。

②它既可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减少蛋白尿，不影响对糖、脂代谢，同时又能改善胰岛素敏感性，延缓糖耐量异常向糖尿病发展。

对此患者，宜首选该类药物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一举多得，即降血压、降尿酸、护心、改善左心室重构、减少蛋白尿。

(2)①噻嗪类利尿剂主要排Na离子，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。②适用于轻中度高血压，对合并肥胖老年人高血压有较强的降压作用。对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握使用剂量。

在此，氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天。小剂量（小于25毫克/天，一般大于25毫克/天），对糖、脂代谢无影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可翻倍。

(3)①钙离子拮抗剂的降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型通道，进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋——收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。②钙离子拮抗剂降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强与其它类型降压药物联合治疗能明显提高疗效。③对血脂、血糖代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性好，相对其它种类降压药物钙离子拮抗还有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效，高Na离子摄入不影响疗效。

因此可同时合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片（本缓释片血浓峰时在1.6～4小时之间，血药浓度时间曲线平缓长久，每服用一次能维持最低有效血药浓度(10ng/ml)以上时间达12小时。）硝苯地平缓释片20毫克，口服，每天两次。

通过以上（1）（2）（3）的分析，因此我们将此病例的用药处方调整为：

氯沙坦50毫克，每日1次；氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天；硝苯地平缓释片20毫克，口服，每天两次。此三药联合使用，可将血压控制在130/80毫米汞柱(高血压伴肾病患者理想降压值)，且不影响血糖、血脂、尿酸的代谢。

(4)当然针对极高危患者我们也可以可合用阿司匹林，阿司匹林能使PG合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而失活，减少血栓素的生成而抗血小板聚集及抗血栓形成，以协同预防心脑血管病。

(5)如果有需要还可以配服他汀类药物——辛伐他汀10毫克，每晚1次，以降低血脂。

(6)同时我们应该控制血糖，戒烟限酒，低盐饮食，减肥控制体重到达标准状态。我们的案例分析到此为止

谢谢大家！！！