第七节 肺炎病人的护理

[诊断要点]根据典型症状与体征，结合X线，易作初步诊断
不典型需认真鉴别，病原菌检测是确诊的主要依据。
[治疗]
一、抗菌药物：一经诊断即给之，不必等细菌培养结果。
首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定（P55）
疗程一般5－7天，或在退热后3天停药。（P56）
二、支持疗法：1、卧床休息，注意保暖
[分类]可按病因或解剖加以分类，亦可两种结合
（一）病因分类：
1、感染
（1）细菌性肺炎
需氧G＋球菌――肺炎球菌、金葡菌、甲链等
需氧G－杆菌――克雷白、流感嗜血，绿脓肠杆菌等
厌氧杆菌――棒状、棱形杆菌等
（2）病毒性肺炎――如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹等
（3）支原体肺炎――肺炎支原体引起
（4）真菌性肺炎――如白色念球菌、曲菌、放线菌等
肺叶或小叶浸润多变，早期空洞脓胸，肺气囊肿
耐酶青霉素（苯唑、氯唑西林）加氨基苷类
青、头孢类、克林霉素、万古、红、多粘菌素B、舒安、阿莫西林
克雷白杆菌
急起病，寒战高热，全身衰竭、痰稠可呈砖红色，胶冻状
肺小叶实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠
氨基糖苷类，加半合成广谱青（如哌拉西林）
氟喹诺酮类，舒它西林等二、三代头孢菌素
病理变化过程：充血期、红色肝变期、灰色肝变期（为炎症发展的最高峰）、消散期（结构多无损坏，不留纤维瘢）
病前常有受凉淋雨、过劳、醉酒、病毒感染（上感），精神刺激，镇静，麻醉剂过量等，这些因素削弱了全身抵抗力和会厌的反射作用，有利于污染分泌物的吸入而引起感染。
[临床表现]
起病多急骤，大多有数日上感前驱症状，青壮年常有受凉淋雨等诱因。
教学要点：
教学重点和难点
教学手段与方法：讲授法、案例教学法、多媒体教学法
教学过程
一、概 述
肺炎是肺实质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化、过敏等引起，据WHO统计，全球人口死因顺序，急呼感仅次于心血管病居第2位。在我国肺炎居第5位。
肺炎发病率与病死率高与下述因素有关：病原体变迁，易感人群结构改变，医院获得性增加，不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加，病原学诊断困难，部分人群贫困化加剧等，老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制剂）、肺瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植）并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。
（5）其他病原体所致肺炎――立克次体、衣原体、寄生虫等
细菌性肺炎（最常见、占肺炎80％）
社区获得性肺炎：（院外肺炎）：主要致病菌仍为肺炎球菌（40％）
G－杆菌20％（其中最常见是肺炎克雷白）
医院内获得性肺炎：（院内肺炎）：肺炎球菌约30％
金葡菌10％
需氧G－杆菌50％（病死率高达30－40％）
其余：耐青的金葡萄、真菌、病毒etc.
[辅助检查]
1、Blood RT：WBC明显↑，（10－20×109／L）N＞80％以上，核左移或中毒颗粒。年老体弱，酗酒，免疫功能低下可仅有N↑而WBC不升高。
2、痰菌检查：可找到肺炎球菌，24－48h血培养可阳性，可作药敏。
3、X线：早期仅见肺纹理增多的充血征象或受累肺叶、段稍模糊，实变时可见按叶或段分布的大片均匀致密的阴影，累及胸膜可见少量胸水征，实变阴影一般24h后出现，于热退后1－2周逐消，若超过4周仍未退，考虑迁延型或机化性肺炎。
阿莫西林，二、三代头孢，舒它西林，氯＋氨基甙类等
军团菌
高热、肌痛、相对缓脉
肺下叶斑片状浸润，进展迅速，无空洞
红霉素
利衭平、smz co、 多西环素
厌氧菌
吸入感染，高热、痰臭，毒血症状明显
支肺炎，脓胸（气） 多发性肺脓肿
青霉素G
克林霉素、
甲（替）哨唑、
舒它西林 阿莫西林－克拉维钾酸
支原体
缓起病，可小流行、 发热、乏力 肌痛
2、注意补充足够蛋白质，热量及维生素，宜鼓励饮水1－2L/d，必要时V输液，若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。
3、中等或重症患者（PaO2＜60mmHg或有发绀应给氧。
4、剧烈胸痛可酌用少量镇痛药，如可待因15mg，不用阿斯匹林或其他解热药，以免过度出汗，干扰真实热型。高热可用物理降温。腹胀，鼓肠可用腹部热敷及肛管排气，烦燥不安，谵妄，失眠，可用少量安定（5mg）禁用抑制呼吸的镇静剂。
下叶间质性、支肺炎 3－4周自行消散
红霉素
四环素类
念珠菌
曲菌
久用广谱抗生素或免疫抑制剂史
起病缓，粘痰
两肺中下野纹理加深，空洞内可有曲菌球
氯康唑
两性霉素B
氟胞嘧啶
酮康唑
二、肺炎球菌肺炎
是由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起的肺实质炎症，约占院外感染肺炎的半数以上，肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。近年因抗生素的广泛使用，使其症状、起病方式均不典型。
②毒血症对心脏的损害，使心排血量减低。
③机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致。
[临床表现]
1、休克：为突出表现，多出现在起病早期数h或1－2天后，血压下降到10.6/6.7kpa（80/50mmHg）脉压＜30mmHg，甚至不能测出，并出现休克其他表现。
2、发热：突然高热或不定，发生休克时T可骤降或不升。
[常用护理诊断、措施]
P1T过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。
预期结果：T下降，恢复正常
护理措施：
1、评估病人T过高的早期症状和体征。
2、卧床休息，限制活动量，取舒适体位。
3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日摄入量在3000ml以上，高热，暂不能进食者则需V补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿。
5、密切观察生命体征, 尿量等
三、并发症处理：经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降，若T降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症，要采用相应措施。
[预后]
预后良好，但如有下列因素存在，预后则较差：年老，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，T及WBC不高者以及免疫缺陷者；病变广泛，多叶受累者，严重并发症，如有感染性休克者。
3、免疫和变态反应
机体对某些过敏原发生变态反应或异常免疫反应，风湿性疾病等
（二）解剖分类：（P51 略）
大叶性（肺泡性）肺炎
小叶性（支气管性）肺炎
间质性肺炎
[发病机制]感染性肺炎的发病机制如下：（P52）
1、微生物的侵入：①吸入口、咽、喉部的分泌物
②直接吸入空气中细菌
③菌血症
④邻近部位的感染直接蔓延
（一）症状：（全身症状＋呼吸系统症状） 自然病程1－2周
1、寒战、高热
约80％有突发恶寒或寒战，随即发热，T通常在数小时内升至39－40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热（1周左右）。P随之增速，同时伴颜面潮红，头痛，全身肌肉酸痛，衰弱，口干，食欲不振等。
年老体弱可T不高或无发热。退热一般很快，如果用抗生素，1－3天可退至正常。
2、机体防御机制降低（P52）
注意肺炎的易患因素
常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗菌药物的选用
致病菌
症状体征
X线征象
首选抗生素
其他选择
肺炎球菌
急起病，寒战高热、锈色痰、胸痛、肺实变体征
肺叶或肺段变，无空洞
青霉素G
红.林可,头孢菌素(一代)氟喹诺酮类(氧氟环丙沙星)
葡萄球菌
急起病，寒战高热、脓血痰、毒血症状明显
5、消化道症状：
由于细菌感染的毒性作用，部分病人可伴恶心呕吐，腹胀，腹泻等症状。
6、神经症状：
严重感染可伴发表情淡漠、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经症状和休克，DIC、ARDS等。
（二）体征：
全身望诊：急性病容，鼻翼扇动，皮肤灼热干燥，口角和鼻周有单纯疱疹，有败血症者，皮肤粘膜出血点、巩膜黄染、心律增快或不齐等。
定义――是以微循环严重功能障碍为主要表现的重症肺炎称之。临床以感染性休克为主要表现。见于少数病例毒血症严重，累及各主要器官或引起周围循环衰竭所致，本型病情重，进展速，死亡率高，治疗关键在于及时诊断，积极抢救，妥善护理。
[病因，机理]
多见于G－杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等，可能与下列因素有关。
①细菌内毒素引起周围血管张力↓，Cap通透性增加和有效血循量↓
2、胸痛：
患侧胸部疼痛，因炎症累及胸膜所致，可放射到肩部或腹部（膈胸膜）咳嗽或深R时加剧，迫使病人取患侧卧位，伴消化道症状易误诊急腹症。
3、咳嗽、咳痰：
初为刺激性干咳，继之咳少量粘液痰1－2天后，可咳血痰或诱色痰（红C破坏后释放出含铁血黄素）为特征性症状。
4、呼吸困难：
当病变广泛可因缺氧引起气急和紫绀，（呼吸面积减少，V/Q比例↓）
陇东学院课程教案
课题及课时：
第七节 肺炎病人的护理
授课类型
课堂讲授
授课时间
教学目标：
1、熟悉支气管扩张的病因、临床特点及体位引流。
2、了解肺炎的概念、分类。
3、熟悉肺炎链球菌肺炎的临床特点。
4、掌握对肺炎链球菌病人进行全面评估，并得出相应的护理诊断，制定出护理目标和有关护理措施。
5、了解其他类型肺炎的特点及护理要点。
绿脓杆菌
院内感染，毒血症明显、脓痰、可呈蓝绿色
弥漫性支气管肺炎，早期脓肿
同上
头孢哌酮钠，头孢他啶，氟喹诺酮类，亚胺培南－西拉司丁纳
大肠杆菌
原有慢性病，发热脓痰，呼吸困难
支肺炎，脓腔，脓胸
同上
氟喹诺酮类，三代头孢ห้องสมุดไป่ตู้素，多粘菌素B
流感嗜血杆菌
似急性肺炎，高热，R困难，衰竭
支肺炎，肺叶实变，无空洞
氨苄西林
3、消化，NS：较为突出，常有恶心呕吐，腹胀，轻度黄疸等（中毒性肠麻痹，中毒性肝炎）严重出现烦燥不安，神志模糊，昏迷等（中毒性脑病）。