医疗免责协议书范本
注射药物免责协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者或患者法定代理人）乙方：（医疗机构或医疗机构授权的医务人员）鉴于：1. 甲方因疾病需要接受乙方的医疗治疗，并计划进行注射药物的治疗。
2. 乙方承诺为甲方提供专业的医疗技术服务，但鉴于医疗行为的复杂性和风险性，乙方需告知甲方有关治疗过程中可能存在的风险和免责事项。
3. 甲方了解并同意在治疗过程中可能出现的风险，并自愿签署本协议。
为此，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条协议内容1. 甲方因疾病需要接受乙方提供的注射药物治疗。
2. 乙方承诺按照医疗规范和操作流程，为甲方提供注射药物治疗。
3. 甲方了解注射药物治疗可能存在以下风险和并发症：- 注射部位感染；- 注射药物过敏反应；- 注射部位疼痛或肿胀；- 注射药物引起的全身性反应；- 医疗操作失误；- 其他不可预见的医疗风险。
第二条免责条款1. 乙方在提供注射药物治疗过程中，如因不可抗力因素导致治疗中断或无法继续，包括但不限于药品供应中断、医疗设备故障等，甲方无权追究乙方的责任。
2. 乙方在治疗过程中，如因甲方自身原因（如不遵守医嘱、隐瞒病情等）导致治疗结果不理想或出现并发症，甲方无权追究乙方的责任。
3. 乙方在治疗过程中，如因医疗操作失误导致甲方身体伤害，乙方将承担相应的医疗责任，但甲方不得要求乙方承担超出法律规定的赔偿责任。
4. 乙方在治疗过程中，如因甲方个人体质原因导致治疗结果不理想或出现并发症，甲方无权追究乙方的责任。
5. 乙方在治疗过程中，如因医疗技术或医疗设备的限制，导致治疗效果未能达到预期，甲方无权追究乙方的责任。
第三条协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
第四条协议解除1. 在协议有效期内，如遇以下情况，任何一方均有权解除本协议：- 甲方因疾病痊愈，无需继续接受治疗；- 乙方因故无法继续为甲方提供治疗服务；- 双方协商一致解除本协议。
2. 协议解除后，双方应按照协议约定，妥善处理相关事宜。
医疗三方免责协议书范本
医疗三方免责协议书范本
《医疗三方免责协议书》
甲方（患者）：
身份证号：
乙方（医疗机构）：
机构代码：
丙方（第三方）：
单位名称：
鉴于甲方因疾病需要接受医疗救治，为保障各方权益，经甲乙丙三方协商一致，特订立本协议书，以明确各方权利义务。
一、甲乙丙三方同意，甲方在乙方医疗机构接受医疗救治过程中，如出现意外伤害、疾病恶化或其他不良后果，除非系乙方医疗行为过错导致，否则甲方自愿放弃对乙方及丙方的追究责任。
二、甲方承诺，如甲方或其家属、代理人等在未经乙方及丙方同意的情况下，擅自采取诉讼、仲裁等法律手段向乙方及丙方主张权益，甲方将承担因此产生的一切法律责任。
三、乙方承诺，在提供医疗服务过程中，将严格遵守医疗法规、规范和操作规程，确保医疗安全。
如因乙方医疗行为过错导致甲方遭受损害，乙方愿意依法承担相应的赔偿责任。
四、丙方承诺，如丙方在协助甲方治疗过程中存在过错，导致甲方遭受损害，丙方愿意依法承担相应的赔偿责任。
但丙方的赔偿责任限于其过错程度，不得超出乙方应承担的赔偿责任。
五、本协议自三方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方接受医疗救治结束。
本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
丙方（第三方）：
签订日期：年月日。
医疗术前免责协议书范本
医疗术前免责协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：______________鉴于乙方因健康原因需要在甲方医疗机构接受手术治疗，为了明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，特签订本医疗术前免责协议书。
一、手术信息1. 手术名称：________________________2. 手术时间：________________________3. 手术地点：________________________4. 主治医师：______________________二、手术风险告知甲方已向乙方充分告知手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：- 麻醉风险- 术中出血- 术后感染- 手术效果不理想- 其他不可预见的医疗风险乙方已充分理解并接受上述风险。
三、术前准备1. 乙方应按照甲方的要求完成所有术前检查和准备工作。
2. 乙方应如实告知甲方自己的健康状况和既往病史，不得隐瞒。
四、免责条款1. 若因乙方未如实告知健康状况或既往病史，导致手术中出现意外情况，甲方不承担任何责任。
2. 若因不可抗力因素导致手术无法进行或出现意外，甲方不承担任何责任。
3. 若因医疗技术限制或乙方自身条件限制，导致手术效果未达到预期，甲方不承担任何责任。
五、费用承担1. 乙方应按照甲方规定支付手术费用及相关医疗费用。
2. 若因乙方原因导致手术取消或延期，乙方应承担由此产生的额外费用。
六、隐私保护甲方承诺对乙方的个人信息和医疗信息进行严格保密，未经乙方同意，不得泄露给第三方。
七、争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：_________________（盖章）授权代表签字：___________________________日期：____年____月____日乙方（患者或患者家属）：_________________（签字）身份证号码：___________________________日期：____年____月____日（本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
医疗个人免责协议书范本(3篇)
第1篇【协议编号】：_______【甲方】：（患者或其法定代理人姓名）【身份证号码】：__________________【联系电话】：__________________【住址】：__________________【乙方】：（医疗机构名称）【医疗机构执业许可证号】：__________________【联系电话】：__________________【地址】：__________________鉴于：1. 甲方因疾病需要接受乙方提供的医疗服务。
2. 乙方根据甲方的病情，为其提供诊断、治疗、护理等服务。
3. 双方为了明确各自的权利、义务和责任，特订立本协议。
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，经充分协商，达成如下协议：一、甲方权利与义务1. 甲方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案和预后。
2. 甲方有权选择治疗方式，对乙方提供的治疗方案提出意见和建议。
3. 甲方有权要求乙方提供医疗服务的知情同意书，并有权拒绝或选择不进行某些检查、治疗。
4. 甲方应如实向乙方提供自己的病史、过敏史、药物反应等个人信息。
5. 甲方应遵守医院的规章制度，配合医生进行各项检查、治疗。
6. 甲方应按时支付医疗费用。
7. 甲方应尊重医护人员，不得对医护人员进行侮辱、诽谤。
二、乙方权利与义务1. 乙方应遵守国家法律法规，严格执行医疗技术操作规范，确保医疗安全。
2. 乙方应尊重患者的知情同意权，在实施检查、治疗等医疗行为前，向患者或其法定代理人说明医疗风险、预期效果等，并取得书面同意。
3. 乙方应提供与患者病情相适应的医疗服务，确保医疗质量。
4. 乙方应保护患者的隐私，不得泄露患者个人信息。
5. 乙方应按照规定收取医疗费用，并出具正规发票。
6. 乙方应建立健全医疗质量管理体系，对医疗事故进行及时、妥善处理。
7. 乙方应配合患者及其家属对医疗行为提出疑问和投诉。
医疗免责协议书范本模板
医疗免责协议书范本模板甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：___________________________地址：_____________________________________联系电话：__________________________________鉴于甲方因医疗需要，自愿接受乙方提供的医疗服务，为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条医疗服务内容1.1 乙方将为甲方提供以下医疗服务：________________________________________1.2 甲方同意接受上述医疗服务，并已充分了解该服务可能带来的风险和后果。
第二条风险告知2.1 乙方已向甲方详细说明医疗服务的性质、目的、方法、可能产生的副作用及风险，并已获得甲方的明确同意。
2.2 甲方确认已充分理解上述医疗服务的风险，并自愿承担由此可能产生的一切后果。
第三条免责条款3.1 甲方在此明确表示，对于乙方在提供医疗服务过程中可能出现的医疗意外、并发症或其他不可预见的情况，甲方放弃对乙方提出任何形式的索赔或追责的权利。
3.2 乙方在提供医疗服务过程中，如因不可抗力、紧急情况或其他非乙方所能控制的原因导致医疗服务中断或无法完成，乙方不承担任何责任。
第四条保密条款4.1 乙方承诺对甲方的个人信息、病历资料等保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。
4.2 甲方同意乙方在法律允许的范围内，为医疗研究、教育或其他合法目的使用甲方的非个人识别信息。
第五条费用支付5.1 甲方同意按照乙方规定的收费标准支付医疗服务费用。
5.2 甲方应在服务完成后______天内支付全部费用，逾期支付的，应按每日未支付金额的______%支付违约金。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
最新医保免责协议书范文范例
最新医保免责协议书范文范例甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________________法定代表人：_____________________________________电话：_________________________________________传真：_________________________________________乙方（患者）：_______________________________身份证号码：___________________________________地址：_________________________________________电话：_________________________________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要医疗服务的患者，双方本着平等自愿的原则，就乙方在接受甲方提供的医疗服务过程中，甲方可能因医疗行为导致的乙方损害，达成如下免责协议：第一条医疗服务内容乙方同意接受甲方提供的以下医疗服务：1. 医疗服务项目：_____________________________2. 医疗服务时间：_____________________________3. 医疗服务地点：_____________________________第二条免责条款1. 甲方在提供医疗服务过程中，已尽到合理的诊疗义务，但由于医学科学的局限性、患者个体差异、不可抗力等因素，可能导致乙方出现不可预见的医疗风险或损害，甲方不承担由此产生的任何责任。
2. 乙方理解并同意，在接受医疗服务过程中，可能存在的风险包括但不限于：手术风险、药物副作用、治疗过程中的并发症等，甲方不对此承担任何责任。
3. 若乙方在医疗服务过程中出现任何不适或损害，乙方同意自行承担相关责任，不向甲方提出任何形式的赔偿或追责。
生病合同免责协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（甲方全称）乙方：（乙方全称）鉴于甲方与乙方于____年__月__日签订的《____合同》（以下简称“主合同”），甲方因身体原因无法履行合同约定的部分或全部义务。
为明确双方的权利义务，保障双方的合法权益，经双方友好协商，特订立本免责协议。
第一条协议依据1.1 本协议依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民法典》及相关法律法规制定。
1.2 本协议作为主合同的补充，与主合同具有同等法律效力。
第二条免责范围2.1 甲方因突发疾病，经医疗机构诊断为重大疾病或长期慢性疾病，导致无法履行主合同约定的部分或全部义务的，乙方同意免除甲方相应的责任。
2.2 甲方因疾病导致的医疗费用、误工费、交通费等损失，乙方同意在甲方提供相关证明材料后，根据实际情况给予适当补偿。
2.3 甲方因疾病无法履行主合同约定的义务，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，但本协议约定的免责条款除外。
第三条免责条件3.1 甲方需在发现疾病后的__小时内，以书面形式通知乙方，并提供医疗机构出具的疾病诊断证明。
3.2 甲方需按照医疗机构的要求进行治疗，并配合乙方提供必要的病情进展情况。
3.3 甲方需按照约定的时间节点，向乙方提供疾病治疗和恢复情况的书面报告。
第四条免责期限4.1 本协议的免责期限自甲方疾病确诊之日起计算，至甲方病情稳定，经医疗机构评估认为可以恢复正常生活和工作时止。
4.2 如甲方病情反复，经医疗机构评估认为需要延长免责期限的，甲方应提前__天以书面形式通知乙方，并经乙方同意后，方可延长免责期限。
第五条补偿责任5.1 甲方因疾病无法履行主合同约定的义务，导致乙方遭受损失的，甲方应按照以下方式承担赔偿责任：5.1.1 甲方应按照主合同约定的违约金比例，向乙方支付违约金。
5.1.2 甲方应赔偿乙方因甲方违约而产生的直接经济损失。
5.1.3 甲方应赔偿乙方因甲方违约而产生的间接经济损失。
第六条争议解决6.1 双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。
医师免责协议书范本（通用10篇）
医师免责协议书医师免责协议书范本（通用10篇）在充满活力，日益开放的今天，协议书使用的情况越来越多，签订协议书是解决纠纷的保障。
想必许多人都在为如何写好协议书而烦恼吧，下面是小编为大家整理的医师免责协议书范本，仅供参考，希望能够帮助到大家。
医师免责协议书篇1甲方：_______________地址：_______________电话：_______________乙方：_______________地址：_______________电话：_______________我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任1．医疗与技术服务；2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后X线恢复正常，坏死骨复活。
二．乙方责任1．及时和如实反映病情；2．按照甲方要求用药及临床配合；3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物；4．定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________四、服药时间：____________________________五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：_______________乙方：______________________年____月____日医师免责协议书篇2甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：x元;2、误工费：x元;3、住院伙食补助费：x元;4、陪护费：x元;5、残疾生活补助费：x元;6、残疾用具费：x元;7、丧葬费：x元;8、被抚养人生活费：x元;9、交通费：x元;10、住宿费：x元;11、精神损害抚慰金：x元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：x元(不超过2人)合计：x元五、偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签或盖章后生效。
医院打针免责协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：_______甲方（患者或患者监护人）：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________乙方（医院）：________________________医院名称：________________________医院地址：________________________联系电话：________________________鉴于甲方因疾病需要到乙方医院接受治疗，为确保医疗行为的合法性和安全性，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方在乙方医院接受打针治疗过程中可能出现的风险及责任问题，达成如下协议：一、协议内容1. 甲方向乙方医院提出打针治疗申请，乙方医院经初步评估，认为甲方的病情符合打针治疗条件，双方同意签订本协议。
2. 本协议适用于甲方在乙方医院接受的所有打针治疗项目，包括但不限于注射、输液、抽血等。
3. 甲方向乙方医院提供的个人资料（如姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等）必须真实、准确、完整。
如因甲方提供虚假信息导致治疗风险增加或产生不良后果，乙方不负任何责任。
4. 乙方医院在为甲方提供打针治疗服务时，将严格按照国家有关法律法规、诊疗规范和操作规程进行，确保医疗行为的合法性和安全性。
5. 乙方医院在为甲方提供打针治疗服务过程中，如因甲方自身原因（如疾病突发、药物过敏等）导致的不良后果，乙方不负直接责任。
6. 甲方向乙方医院支付打针治疗费用，费用标准按照乙方医院的收费标准执行。
7. 甲方向乙方医院支付的相关费用，乙方医院将提供正规发票。
8. 甲方在乙方医院接受打针治疗过程中，应积极配合医护人员的工作，如因甲方不配合导致的不良后果，乙方不负责任。
9. 乙方医院为甲方提供必要的医疗咨询和健康教育，甲方应认真学习并遵守。
10. 甲方向乙方医院提出投诉或意见，乙方医院应及时处理，并在合理期限内给予答复。
医疗纠纷免责协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：________________甲方（医疗机构）：________________地址：________________联系电话：________________法定代表人：________________乙方（患者或患者家属）：________________地址：________________联系电话：________________一、协议背景鉴于甲乙双方在医疗活动中可能产生的医疗纠纷，为保障甲乙双方的合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议。
二、协议内容1. 定义本协议中所称的医疗纠纷，是指患者在接受甲方提供的医疗服务过程中，因医疗行为、医疗设施、医疗药品等原因，导致患者或患者家属与甲方之间发生的争议。
2. 免责范围（1）由于乙方自身原因导致的病情恶化、意外伤害、并发症等，甲方不承担任何责任。
（2）乙方在就诊过程中，未按照医嘱进行治疗、用药、护理等，导致病情恶化，甲方不承担任何责任。
（3）乙方在就诊过程中，隐瞒病情、病史，导致误诊、漏诊，甲方不承担任何责任。
（4）乙方在就诊过程中，未遵守医院规章制度，导致自身或他人受伤，甲方不承担任何责任。
（5）乙方在就诊过程中，由于医疗设施故障、药品质量问题等原因导致的医疗事故，甲方在尽到告知义务的情况下，不承担任何责任。
（6）乙方在就诊过程中，由于不可抗力因素导致的医疗纠纷，甲方不承担任何责任。
3. 免责声明甲乙双方特此声明，本协议的签订并不意味着甲方对乙方病情的治疗效果做出任何承诺。
乙方在签订本协议后，应充分了解自身病情，并积极配合甲方进行治疗。
4. 协议期限本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
5. 争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应本着友好协商的原则解决。
如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
6. 其他约定（1）本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
（2）本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
医院机构免责协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：____________________甲方（医院机构名称）：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________乙方（患者或患者代理人）：____________________地址：____________________联系电话：____________________鉴于甲方作为一家专业医疗机构，为乙方提供医疗服务，为明确双方的权利义务，保障医疗活动的顺利进行，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，经双方友好协商，达成如下协议：一、协议标的本协议标的为甲方为乙方提供的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理、康复等。
二、服务内容1. 甲方承诺为乙方提供符合国家医疗标准和规范的医疗服务。
2. 甲方将根据乙方的病情，制定合理的治疗方案，并告知乙方及家属。
3. 甲方将为乙方提供必要的医疗设备和药品。
4. 甲方将为乙方提供必要的健康教育、康复指导和心理支持。
5. 甲方将严格按照国家法律法规和医院规章制度，保护乙方的隐私权。
三、双方权利义务1. 甲方权利：（1）根据乙方的病情，决定治疗方案和医疗措施。
（2）要求乙方及家属提供真实、完整的病史和相关信息。
（3）在必要时，对乙方进行医学检查和手术。
（4）在乙方病情恶化或出现意外情况时，有权采取紧急医疗措施。
2. 甲方义务：（1）为乙方提供安全、有效的医疗服务。
（2）尊重乙方的知情权和选择权。
（3）确保医疗质量和医疗安全。
（4）遵守国家法律法规和医院规章制度。
3. 乙方权利：（1）要求甲方提供真实、完整的病情告知。
（2）要求甲方保护个人隐私。
（3）要求甲方提供必要的医疗信息和咨询服务。
（4）对甲方的医疗服务提出意见和建议。
4. 乙方义务：（1）如实提供病史和相关信息。
（2）遵守医院规章制度，配合医护人员的工作。
医疗免责合同范本
医疗免责合同范本合同编号： [合同编号]本合同由以下方当事人按照《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，就医疗行为的责任问题进行约定，并达成如下协议：一、当事人信息甲方（医疗机构）：[医疗机构名称] 注册地址：[医疗机构注册地址] 联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：[患者姓名] 身份证号码：[患者身份证号码] 联系电话：[患者联系电话]二、医疗行为1.甲方保证对乙方提供的医疗服务符合国家相关法律法规的要求，具有相应的资质和执业医师执照。
2.甲方按照医疗行业的标准和要求，对乙方进行诊断、治疗、手术或其他医疗操作。
3.甲方将尽力提供诊断和治疗，以达到医疗目的，但并不保证治愈效果。
4.如乙方需要进一步检查或治疗，甲方有权向乙方推荐其他医疗机构或医生，但甲方不对这些外部医疗服务的质量和效果承担责任。
三、免责条款1.由于乙方基本疾病、身体状态、过敏史等个体差异或其他不可抗力因素，无法预知或避免某些不良反应或并发症的发生，甲方对此不承担责任。
2.如因乙方不遵守医嘱、手术后护理不当等乙方个人原因导致康复效果不佳或产生并发症，甲方对此不承担责任。
3.如乙方在诊疗过程中隐瞒了重要病史、药物过敏等信息，导致医疗行为产生不良结果，甲方对此不承担责任。
4.乙方在接受医疗服务时，应严格遵守甲方的医嘱和相关规定，如因乙方个人原因导致不良后果的发生，甲方对此不承担责任。
5.如乙方未按照甲方要求进行医疗协议约定范围外的医疗行为，或未按时支付医疗费用，甲方有权终止医疗服务并不承担任何责任。
四、费用结算1.乙方在接受医疗服务后，应根据甲方的要求及时支付相应的费用。
2.乙方可以选择使用医疗保险进行费用结算，但甲方不对医疗保险的受理情况和报销比例做出任何保证。
3.如乙方在规定时间内未付清医疗费用，并且未与甲方进行沟通或达成延期付款协议，甲方有权采取法律措施追究乙方法律责任。
五、争议解决1.本合同的解释和执行均适用中华人民共和国法律法规。
医院免责协议书范本
医院免责协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或家属）：_____________________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，就乙方在接受甲方医疗服务过程中可能出现的意外情况，达成以下免责协议：一、定义1.1 “意外情况”是指在甲方的医疗服务过程中，乙方因不可预测的原因突然发生的，不在甲方预见和控制的范围内，且无法避免的情况。
这些情况可能包括医疗事故、并发症、病情自然恶化等。
二、免责范围2.1 甲方对乙方的以下情形不承担法律责任：（1）乙方因病情特殊、体质特殊等原因，对医疗措施异常敏感，导致其自身风险增大的；（2）乙方在甲方诊疗过程中，自行改变治疗方案、用药剂量或自行采取其他治疗措施，导致病情加重或引发其他并发症的；（3）乙方在甲方诊疗过程中，未按照医生的建议进行复查、治疗或康复训练，导致病情加重或引发其他并发症的；（4）乙方在甲方诊疗过程中，因个人原因故意隐瞒病史、家族史或其他相关信息，导致甲方无法准确诊断和治疗，从而引发其他问题的；（5）乙方在甲方诊疗过程中，因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致医护人员无法及时提供诊疗服务，从而影响治疗效果的；（6）乙方在甲方诊疗过程中，因医疗设备故障、药品质量问题等非甲方原因导致的意外情况。
2.2 甲方对乙方的以下情形不承担法律责任：（1）乙方在甲方诊疗过程中，因病情需要进行的医疗手术、特殊检查、特殊治疗等，因手术部位、方式、药物等造成乙方人身损害的；（2）乙方在甲方诊疗过程中，因现有医疗技术和设备等限制，无法确诊或治愈的疑难病症，导致乙方延误治疗或产生其他并发症的；（3）乙方在甲方诊疗过程中，因心理因素、自然原因等非医疗行为导致的自杀、自残等行为，造成乙方人身损害的；（4）乙方在甲方诊疗过程中，因第三方原因（如交通事故、工伤事故等）导致乙方人身损害的；（5）乙方在甲方诊疗过程中，因医疗意外事故导致乙方受到严重人身损害的。
医疗免责协议书简洁版范本
医疗免责协议书简洁版范本医疗免责协议书甲方（医疗机构）：名称：地址：法定代表人：联系电话：乙方（患者或其法定代理人）：姓名：身份证号码：联系电话：鉴于甲方为提供医疗服务而进行检查、治疗、手术等医疗技术操作，为保障双方的权利和利益，甲、乙双方通过平等协商，根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规，制定本协议。
一、甲方的权利和义务1.提供医疗服务，为乙方提供专业的医疗技术操作。
2.遵守中国的相关法律法规，严格执行诊疗规范和操作规程，确保医疗安全。
3.严格保护乙方的隐私，不得泄露乙方的个人信息。
二、乙方的权利和义务1.提供真实的个人信息和病史，配合甲方完成诊疗工作。
2.严格遵守甲方的全部医疗规定和操作规程，依据甲方的要求接受必要的医疗检查、治疗、手术等。
3.负责支付医疗费用。
三、医疗免责条款1.甲方对于医疗操作存在一定的风险，可能造成不良后果，甲方将提供必要的医疗救治，但不对乙方的治疗效果做出任何承诺。
2.如果因乙方个人原因或未按照医疗规定操作而导致医疗事故的发生，甲方不承担相关责任。
3.乙方如对甲方提供的医疗服务产生的不良后果提出异议，应在发现后24小时内书面通知甲方，否则视为乙方放弃追究相关责任。
四、违约责任1.如果甲、乙双方中任何一方违约，应当承担相应的违约责任。
2.涉及到法律责任的部分，应当依法处理。
五、协议生效和解除1.本协议自乙方签字或盖章后生效，至医疗服务结束后终止。
2.协议期间，若有变更需求，须获得甲乙双方一致同意后方可变更。
六、法律效力和可执行性1.本协议各项条款是符合中国法律要求的。
2.如本协议中的任何一条被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。
甲方：（盖章）乙方：（签字或盖章）日期：日期：。
医保免责协议书范例
医保免责协议书范例甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________鉴于甲方为提供医疗服务的医疗机构，乙方为接受医疗服务的患者或其家属，为明确双方在医疗服务过程中的权利义务，经双方协商一致，特订立本医保免责协议书。
第一条协议目的本协议旨在明确甲方在提供医疗服务过程中，因乙方原因导致医保不予报销的医疗费用，乙方应自行承担。
第二条乙方声明1. 乙方已充分了解并同意接受甲方提供的医疗服务。
2. 乙方确认甲方已向其说明医保报销的相关规定及限制。
3. 乙方承诺在医疗服务过程中遵守医保规定，不进行任何可能导致医保不予报销的行为。
第三条医保不予报销的情形1. 乙方未按规定使用医保卡或医保账户。
2. 乙方未按规定就医，如未在指定医疗机构就医。
3. 乙方未按规定使用医保药品、诊疗项目等。
4. 乙方未按规定提交医保报销所需材料。
5. 乙方存在医保欺诈、骗保等行为。
第四条乙方责任1. 若因乙方违反医保规定导致医保不予报销，乙方应自行承担相关医疗费用。
2. 乙方应在甲方通知之日起____日内支付甲方垫付的医保不予报销的医疗费用。
第五条甲方责任1. 甲方应向乙方提供符合医保规定的医疗服务。
2. 甲方应协助乙方了解医保报销流程及所需材料。
3. 甲方应在发现乙方可能存在医保不予报销情形时，及时通知乙方。
第六条违约责任1. 若乙方未按本协议第四条规定支付医疗费用，甲方有权要求乙方支付滞纳金，滞纳金按未支付金额的____%计算。
2. 若甲方未履行本协议第五条规定的责任，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
第七条争议解决双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更和解除1. 本协议一经签订，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 若因法律法规变更导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。
住院免责协议书范本简单
住院免责协议书范本简单甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________鉴于乙方因健康原因需在甲方医疗机构接受住院治疗，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就住院期间可能出现的风险及责任免除事宜达成如下协议：第一条协议目的本协议旨在明确甲乙双方在乙方住院期间的权利、义务及责任免除事项，以保障双方的合法权益。
第二条乙方声明1. 乙方已充分了解住院治疗可能带来的风险，并自愿接受甲方提供的医疗服务。
2. 乙方确认在签署本协议前，已向甲方提供了真实、完整的个人健康信息。
3. 乙方承诺在住院期间遵守甲方的规章制度，配合甲方的医疗行为。
第三条甲方声明甲方承诺在乙方住院期间，提供符合国家医疗标准的医疗服务，并尽最大努力保障乙方的健康安全。
第四条风险告知甲方已向乙方充分告知住院治疗可能带来的风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物过敏反应、医疗意外等。
第五条责任免除1. 因乙方未如实告知健康状况或违反甲方规章制度导致的任何后果，甲方不承担责任。
2. 因医疗行为固有风险导致的乙方健康损害，甲方不承担责任。
3. 因不可抗力因素导致的乙方健康损害，甲方不承担责任。
第六条医疗事故处理如在住院期间发生医疗事故，甲方应按照国家相关法律法规及甲方的医疗事故处理程序进行处理。
第七条保密条款甲方承诺对乙方的个人健康信息保密，未经乙方书面同意，不得泄露给第三方。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
第十条其他本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。
甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________日期：_____________________（本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
最简单医疗免责协议书
最简单医疗免责协议书甲方（患者或患者家属）：_____________________身份证号码：_______________________乙方（医疗机构）：_____________________地址：________________________________鉴于甲方因健康原因需要接受乙方提供的医疗服务，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本免责协议书。
一、甲方声明1. 甲方已充分了解所接受的医疗措施、可能的风险及后果，并自愿选择接受乙方提供的医疗服务。
2. 甲方已了解并同意，医疗行为存在不可预测的风险，即使乙方采取了合理的医疗措施，仍可能发生不可预见的医疗意外或并发症。
3. 甲方承诺，对于因乙方正常医疗行为或医疗意外所产生的一切后果，甲方将不追究乙方的任何责任。
二、乙方声明1. 乙方承诺将按照医疗规范和专业标准，为甲方提供安全、有效的医疗服务。
2. 乙方将尽最大努力避免医疗差错和医疗事故的发生，但若因不可抗力或其他非乙方原因导致的医疗意外，乙方不承担法律责任。
3. 乙方将尊重甲方的知情权和选择权，对甲方进行必要的医疗信息告知，并在甲方同意的情况下进行医疗操作。
三、免责条款1. 若因乙方医疗行为导致甲方人身损害或财产损失，乙方不承担赔偿责任，除非该损害是由乙方故意或重大过失造成的。
2. 若因甲方未遵守医嘱或未按照乙方指导进行康复护理，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方不承担责任。
3. 若因第三方原因导致甲方损害，乙方不承担责任。
四、其他约定1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议书自双方签字或盖章之日起生效。
3. 本协议书未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方代表签字：_____________ 日期：____年____月____日（此为模板，具体内容需根据实际情况调整）请注意：本协议书仅供参考，具体医疗行为的法律效力和责任划分应以相关法律法规为准。
医院签免责协议范本
---医院免责协议书甲方：（医院名称）乙方：（患者或患者家属）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方就医过程中可能出现的风险及责任承担达成如下协议：一、协议标的乙方因（疾病名称）等原因，自愿选择在甲方医院进行治疗。
二、免责内容1. 甲方在诊疗过程中，如因医疗技术、医疗设备、药品等原因导致乙方病情加重或出现意外，甲方不承担直接责任。
2. 乙方在诊疗过程中，如因自身原因（如未按医嘱用药、不遵守医院规章制度等）导致病情加重或出现意外，甲方不承担直接责任。
3. 乙方在诊疗过程中，如因突发疾病或意外事故导致人身伤害，甲方不承担直接责任。
4. 乙方在诊疗过程中，如因医疗事故导致损害，甲方在承担相应责任的同时，乙方应承担相应责任。
三、责任承担1. 甲方应按照医疗行业规范和诊疗常规为乙方提供医疗服务。
2. 甲方应采取必要措施保障乙方在诊疗过程中的安全。
3. 甲方对乙方在诊疗过程中提供的个人信息予以保密。
4. 甲方对乙方在诊疗过程中可能出现的风险进行告知，乙方应充分了解并自愿承担。
四、争议解决1. 本协议履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，提交有管辖权的人民法院诉讼解决。
2. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
甲方（盖章）：________________代表人（签字）：________________日期：________________乙方（签字）：________________日期：________________---请注意，以上范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
在签订任何协议前，建议咨询专业法律人士。
医疗免责协议书范本
甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：[患者姓名]身份证号：[患者身份证号码]住址：[患者住址]鉴于甲方为合法医疗机构，具备提供医疗服务的资质，乙方因患有[疾病名称]，自愿前往甲方处接受治疗。
为明确双方的权利义务，经双方友好协商，特订立本医疗免责协议，以共同遵守。
一、甲方权利与义务1. 甲方有权根据乙方的病情，为其提供相应的医疗服务。
2. 甲方有义务为乙方保守个人隐私，不得泄露乙方病情及个人信息。
3. 甲方应严格遵守医疗规范，确保医疗服务的安全性、有效性和合理性。
4. 甲方有义务在治疗过程中，向乙方提供必要的医疗咨询和指导。
二、乙方权利与义务1. 乙方有权了解自己的病情、治疗方案及可能存在的风险。
2. 乙方有义务如实告知甲方自己的病情、病史及家族病史，以便甲方制定合理的治疗方案。
3. 乙方有义务遵守甲方制定的医疗规章制度，配合治疗，不得擅自停药或更改治疗方案。
4. 乙方有义务按时支付医疗费用。
三、免责条款1. 甲方在提供医疗服务过程中，如因乙方不遵守医疗规章制度、不配合治疗等原因导致病情加重或出现其他不良后果，甲方不承担相应责任。
2. 甲方在提供医疗服务过程中，如因乙方个人体质、病情变化等原因导致治疗无效或出现其他不良后果，甲方不承担相应责任。
3. 甲方在提供医疗服务过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致治疗中断或无法继续，甲方不承担相应责任。
4. 甲方在提供医疗服务过程中，如因乙方自身原因导致医疗事故，甲方不承担相应责任。
四、协议生效与终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 协议期限为[协议期限]，协议期满后，如双方无异议，可续签协议。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗免责协议书范本
篇一：免责协议书
工作协议免责书
因年龄原因，未能购买社保、医疗及工伤保险等，基于该员工个人及直系亲属意愿。
甲、乙双方经平等协商，一致同意签订本协议，共同遵守。
第一条工作内容
1、乙方同意在被聘用期间，根据甲方工作需要，在甲方公司从事
______________工作。
2、乙方应按照甲方的要求，按规定的标准完成工作。
第二条协议期限
本协议有效期自_______年___月__日起，至____年__月__日止，本协议期限为______年。
第三条劳动时间
1、乙方在被聘用期间执行不定时工作制。
2、乙方必须尽职尽责完成甲方规定的劳动内容，并达到规定的质量标准。
3、乙方不能以甲方的名义开展任何与完成约定的工作任务无关的业务、活动或者从事违法犯罪活动，否则一切后果乙方自己负责，同时甲方保留追究其法律及经济责任的权利。
第四条劳动纪律
第1 页。