护理记录单书写内容及要求精编版
护理记录单书写范例[精选]
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护理记录单书写范例[精选]第一篇：护理记录单书写范例[精选]护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。
上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。
（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。
（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页修改字数超过3个重新记录。
（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。
每页修改字数超过3个重新记录。
（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。
入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。
（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。
简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。
（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。
所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。
（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。
（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录单书写内容
护理记录单书写内容护理记录单是医护人员在执行护理工作时，记录患者情况、护理措施及效果的一种重要文书。
以下是护理记录单的书写内容。
1. 患者基本信息护理记录单顶部应填写患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、主治医师等。
这些信息可以帮助医护人员快速了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加精准的护理服务。
2. 护理记录护理记录是护理记录单的核心部分，包括患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等。
护理记录应按时间顺序进行，如早、中、晚、夜四个时段，记录每个时段的情况。
护理记录应详细、准确地描述患者的病情，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、疼痛程度、饮食情况、排泄情况等。
3. 护理措施护理记录单应记录护理措施，包括药物治疗、护理操作、康复护理等。
护理措施应按时间和名称进行记录，并在记录单上签名。
护理措施的记录应准确、详细、规范，避免模糊不清或遗漏。
4. 护理效果护理记录单应记录护理效果，包括患者的病情变化、护理效果评估和护理建议等。
护理效果的记录应具体、客观、真实反映患者的病情变化和护理效果，为医生提供参考依据。
5. 注意事项护理记录单应记录护理过程中需要注意的事项，包括患者特殊情况、护理操作注意事项、药物不良反应等。
注意事项的记录应准确、完整、详细，为医生和其他护理人员提供参考依据。
6. 签名护理记录单应由执行护理工作的医护人员进行签名。
签名应包括签名人姓名、职务和签名时间。
签名是护理记录单的重要组成部分，可以反映护理人员的责任心和专业水平。
在书写护理记录单时，应注意以下几点：1. 书写规范，字迹工整，不得使用涂改液或修正液。
2. 记录内容应准确、完整、详细。
3. 记录时间应按照时间顺序进行，避免遗漏或重复。
4. 不得涉及患者隐私信息，如姓名、住址、电话等。
5. 护理记录应及时、准确、真实反映患者的病情和护理情况。
6. 护理记录单应妥善保管，不得随意丢弃或遗失。
护理记录单是医护人员执行护理工作的一种重要文书，书写内容应详细、准确、规范，反映患者的病情和护理情况，为医生提供参考依据，为患者提供更加精准的护理服务。
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
一般护理记录簿单书写要求规范
1 一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2 次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1 行，顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推，第2行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录单记录内容模板
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
护理记录单书写要求及详细内容
护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分，准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。
为了确保护理记录单的质量和完整性，以下是一些书写要求和详细内容的指导：书写要求：1. 书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
2. 使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
3. 准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
4. 填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
5. 日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
6. 签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
详细内容：护理记录单应该包含以下重要的详细内容：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
3. 护理观察和评估：记录护士对患者的观察和评估结果，包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。
《护理记录单》样式及填写说明【范本模板】
护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.(二）体温。
单位为℃，直接在“体温"栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(三）脉搏.单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
（四)呼吸.单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时,写明颜色、性状。
（九)皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施.四、书写护理记录相关的注意事项(1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
护理记录书写模板
你的护理记录单规范吗？一、书写的方法及具体要求1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
2、护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
3、时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4、格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
5、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。
不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。
若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
6、护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7、记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
8、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
9、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。
(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
护理记录单书写要求和内容
护理记录单书写要求和内容护理记录单是医疗机构中记录患者护理过程和护理效果的重要文书。
为确保护理记录的准确性和规范性，以下是护理记录单的书写要求和内容。
书写要求1. 清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。
如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。
清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。
如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。
2. 准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。
要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。
准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。
要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。
3. 规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。
不得使用个人的私人缩写或符号。
规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。
不得使用个人的私人缩写或符号。
4. 时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。
在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。
时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。
在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。
内容要点护理记录单的内容应包括以下要点：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。
2. 护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。
护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。
3. 护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。
护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。
护理记录单书写要求5篇
护理记录单书写要求5篇第一篇：护理记录单书写要求（十二）突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
八、书写护理记录单存在的共性问题（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。
还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。
对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。
但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。
如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三）嘱托性语言较多。
如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。
仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。
记录简单，千篇一律。
没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。
护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。
如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。
如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。
前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范一、记录内容记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。
（一）一般护理记录1、新入院病人首次护理记录“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。
有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。
首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。
2、一般病人护理记录单记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。
一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。
3、手术前护理记录记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。
4、手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。
术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。
手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。
5、手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。
6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。
护理记录单书写要求与内容
护理记录单书写要求与内容第一篇：护理记录单书写要求与内容护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。
7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。
二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。
如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。
2、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。
引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
3、手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。
术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。
术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。
如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。
手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
护理记录单书写要求202111
护理记录单书写要求202111一般护理记录单书写 1-20护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，一般护理记录单书写 2-20应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
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护理记录单书写内容及要求
护理记录单（一般）
一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：
(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。
(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。
危重症患者护理记录
危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：
(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。
每班有病情小结，签班次及护士全名。
(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟。
生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。
(4) 病情观察、护理措施及效果记录。
重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。
每时间段的记录内容，首行均空两格。
(5) 新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。
(6) 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。
(7) 记录应体现专科护理特点。
患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。
(8) 出入量记录。
入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。
出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。
先总结，后分类小结，分类
记录的格式按护理新四版常规版。
(9) 新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。
如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。
(10) 因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”，并在病情观察栏内说明原因；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。
(11) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示一直线-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。