16种腹痛鉴别诊断

16种常见急性腹痛,怎样鉴别呢？

一、急性胃肠炎

发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部与脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查:大便常规检查可有异常发现。

二、急性阑尾炎

大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛就是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点就是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的就是麦氏点(Mc Bunery 点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超检查:可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影:对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、发热,B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。

三、急性胆囊炎

好发于中老年妇女,尤其就是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛与肌紧张,Murphy征阳性就是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊,伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大,囊壁肿胀,壁厚或周围有渗出,就是首选检查方法。

四、急性胰腺炎

多数有胆石症病史,常在暴饮暴食或酗酒后突然发作,上腹部持续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐;重症病人腹痛迅速扩散至全腹,常有发热,并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、移动性浊音阳性,脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高,但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后,故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能,重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张,或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死,就是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。

五、急性盆腔炎

就是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候,且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引

产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查:阴道分泌物多,宫颈摆痛、举痛。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。

六、胃、十二指肠溃疡穿孔

胃、十二指肠溃疡好发于中青年,以中上腹痛为主,多为持续性痛,多在空腹时发作,进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时,突发上腹部剧烈疼痛,如刀割样,持续性,并在短期内迅速扩散至全腹,可有恶心、呕吐,发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛,但无肌紧张,亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛,腹肌紧张呈“木板样强直”,反跳痛,肠鸣音消失,可出现气腹征与移动性浊音,肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,可表现为转移性腹痛,应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外,溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高,应与急性胰腺炎鉴别。

七、异位妊娠破裂

育龄妇女停经超过6周或数月者,突发性下腹剧痛,常呈持续性痛,阴道少量流血。下腹部肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,常有休克表现,腹腔穿刺抽出不凝固血液,腹腔血绒毛膜促性腺激素(HCG)测定明显升高。妇科检查:一侧附件不规则,可扪及触痛包块,宫颈举痛,后穹隆饱满与触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者,可做阴道后穹隆穿刺,常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白(AFP)或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助

于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。

八、腹腔脏器破裂

常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等,肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然,持续性腹痛常涉及全腹,常伴休克。全腹膨隆,压痛、肌紧张与反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG 检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外,还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂,X线腹部平片检查可发现膈下游离气体,腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液,检测其肌酐含量可明显升高。

九、急性肠梗阻

可见于各种年龄病人,儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多,老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称,可见肠型或蠕动波,腹部压痛明显,肠鸣音亢进,可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧,腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛,或有血性腹水,并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因就是结肠癌、肠套叠与肠扭转,常有腹胀与肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块,与嵌顿疝鉴别。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。生化检查可有异常,如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气,并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影与小肠镜检查可观察近端小肠梗阻,但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者,应注意就是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术