腰椎间盘突出症诊疗指南
(完整版)腰痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案
腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、病名中医诊断：第一诊断腰痛病（TCD编码：BGSOOO）。
西医诊断：腰椎间盘突出症（ICDTO编码：M51.202）。
二、诊断（一）疾病诊断1、诊断标准参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
（1）、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
（2）、常发于青壮年。
（3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
（6）、CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
（二）、证候诊断1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。
阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
三、治疗方法（一）中医辩证论治1、血瘀证治法：行气活血,祛瘀止痛。
方药身痛逐瘀汤加减。
组成秦艽3g川芎6g桃仁9g红花9g 甘草6g羌活3g没药6g当归9g香附3g牛膝9g地龙6g五灵脂6g（炒）水煎至400ml,早晚分次服。
2、寒湿证治法：温经散寒，祛湿通络。
腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案2019
腰痛病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案（2019年版）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）。
中医病名参照《中医病证分类与代码》（中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995）。
西医病名ICD-10编码为M51.202。
（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.西医诊断标准：参照《临床特色与优势指南》（罗云坚、孙塑伦主编，人民卫生出版社，2007）。
（1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
（2）按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
（3）直腿提高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压神经引起的远近两端的放射痛。
（4）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、肌无力，感觉减退和反射减弱）。
（5）与临床检查一致的影像学检查发现，包括椎管造影，CT或MRI.（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或沉涩。
2．寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，痛有定处，静卧痛不减，日轻夜重，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。
腰椎间盘突出症诊疗常规
腰椎间盘突出症诊疗常规[定义] 根据中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。
[检查程序]1.问诊。
仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。
有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。
2.望诊。
患者行走是否困难，表情是否痛苦。
腰部皮肤有无红肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。
3.查体。
（1）触诊。
腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝，背伸力是否减弱或消失等症。
（2）腰部活动度。
腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。
（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。
病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。
4.影像学检查。
如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。
CT、MRI有无阳性提示。
[诊断标准]（一）．中医诊断标准：根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．9—94)（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
北美脊柱外科学会：腰椎间盘突出症诊疗指南
北美脊柱外科学会：腰椎间盘突出症诊疗指南美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究 (最好是多中心研究) 的证据；* II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。
非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准：* A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。
临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。
临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。
临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。
临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。
为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。
定义及自然病史问题 1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。
腰椎间盘突出症临床诊疗指南
腰椎间盘突出症【概述】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。
腰椎间盘突出症中以L4-5、L5-S1间隙发病率最高，约占90%-96%，多个腰椎间盘发病者仅占5%-22%。
【临床表现】多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在.腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起翻身困难。
较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。
同时可伴有小腿麻木感。
突出物大且中为中央型时，可出现双侧下肢痛。
【诊断要点】1、典型的临床表现。
2、体征（1）腰椎曲度异常，：见为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形，反侧突的强制动作加重下肢痛症状，（2）腰部活动受限，前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。
（3）压痛与放射痛，深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。
（4）直腿抬高试验和/或加强试验阳性:直腿抬高60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背曲患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛者称为加强试验阳性。
（5）屈颈实验与颈静脉压迫试验阳性。
（6）股神经牵拉试验阳性，提示L2-4神经张力增加。
（7）运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低,足拇背伸肌力减弱；病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。
皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后会迟钝或消失，改变区域与受累神经根相关。
（8）腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神经根受压时，膝反射迟钝或消失。
3、影像学检查（1）CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。
同时可显示是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。
（2）MRI：可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况，同时可鉴别有有无马尾肿瘤椎管狭窄等其他疾病。
腰椎间盘突出症分级诊疗指南
安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南（2015年版）腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。
其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。
多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有10%～20%的患者最终需要手术治疗。
一、流行病学特点腰椎间盘突出症多见于20～40岁青壮年，约占患者人数的80%，男性多于女性，这与劳动强度大及外伤有关。
90%以上腰椎间盘突出症发生在L4～L5和L5～S1椎间隙。
青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤使软骨板破裂所致。
老年人腰椎间盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情较为复杂。
二、临床表现因腰椎间盘突出部位、程度、病理变化、椎管管径以及个体敏感性等不同，其临床表现有一定差异。
（一）症状：1.腰痛伴一侧或两侧下肢放射性疼痛;2.下肢麻木无力;3.大小便功能障碍（巨大突出或中央型突出）;4.腰椎活动受限，姿势异常。
（二）体征：1.立位检查：腰椎畸形，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸；腰部压痛点，可引发下肢放射痛或麻木感；腰椎活动受限。
2.仰卧位检查：直腿抬高加强试验阳性；下肢受累神经根支配区皮肤感觉、肌力及反射异常。
3.俯卧位检查：腰部压痛点；股神经牵拉试验。
（三）辅助检查：1.腰椎正侧位X线片：可提供一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断。
同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。
、MRI检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况,是明确腰椎间盘突出诊断最重要的方法。
三、治疗腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需要住院治疗者甚少，一般早期仅卧床休息加服药物均可缓解或治愈。
对需进行特殊治疗的一定要明确诊断，影像学检查有突出者并非称之为腰椎间盘突出症，只有出现与影像学相一致的典型临床症状和体征时才称腰椎间盘突出症。
最新腰椎间盘突出症诊疗指南
中医整脊科腰椎间盘突出症诊疗指南前言本《指南》由中华中医药学会整脊分会发布.本《指南》由中华中医药学会整脊分会提出、起草并归纳。
本《指南》由河南省正骨研究院、河南省洛阳正骨医院负责起草,由鲍铁周、宋永伟、李新生、杨耀洲、毛书歌等参加起草.本《指南》主要起草人：鲍铁周、宋永伟、李新生、杨耀洲、毛书歌等。
引言腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。
由于外力作用引起腰椎骨关节旋转、倾斜、错位,导致椎间盘突出椎间孔或椎管,刺激到脊神经或脊髓;或因骨关节错位、椎间孔移位，导致神经根位移与椎间盘产生卡压，引起腰椎活动障碍、腰痛、下肢放射性疼痛,称“腰椎间盘突出症”。
中医传统称“腰腿痛”或“腰骻痛”。
1范围本《指南》规定了腰椎间盘突出症的病因、诊断、辨证、治疗、预防与护理。
本《指南》适用于腰椎间盘突出症的诊断与治疗.2要求2．1 诊断2．1．1 诊断要点2．1．1．1 病史本病多发于青壮年，以男性为主,有腰部外伤、积累性损伤或外感风寒湿邪等病史。
2．1．1．2 症状反复发作的腰腿痛或单纯性腰痛或下肢放射痛。
棘间及椎旁有固定压痛点，并向臀部及下肢放射，因咳嗽、喷嚏或翻身而加重.腰椎出现侧弯、平腰或后凸畸形，腰部活动受限。
患肢可出现肌肉萎缩、受累神经根区的感觉减退或迟钝，踝及踇趾背伸力减弱.2．1．1．3 体征2．1．1．3．1 脊柱姿势患者常出现脊柱姿势的异常改变，如：腰椎过度前屈、腰椎生理曲度平直或反张、腰椎侧凸。
2．1．1．3．2 脊柱运动受限患者的脊柱前屈、后伸、侧弯及旋转等运动均可有不同程度的受限，尤以后伸疼痛最明显.2．1．1．3．3 压痛点和放射痛一般在病变棘突间隙及椎旁1～2cm处，有明显压痛点,常引起下肢放射性疼痛，据报道其阳性率可达90%左右。
2．1．1．3．4 直腿抬高试验及加强试验该试验阳性多提示腰3、4腰4、5或腰5骶1椎间盘突出，但阴性不能排除腰3、4以上的椎间盘突出。
2．1．1．3．5 股神经牵拉试验该试验阳性多提示腰2、3椎间盘突出.2．1．1．3．6 感觉改变表现为受压神经根所支配得皮肤节段会出现感觉得改变。
针灸推拿科腰痛(腰椎间盘突出症)中医优势病种诊疗方案
腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案一、定义腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫伤导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病症。
我科腰痛患者西医称之为腰椎间盘突出症。
二、诊断依据1．中医诊断标准：中医诊断标准参照《中医病证诊断疗新标准》——中华人民共和国中医药行业标准ZY/T 001.1~001.9—94;的有关诊断。
病史:一是外伤而是劳损三是肾气不足四为风、寒、湿、热之邪流注经络致使经络困阻发病.2.西医诊断标准参照2004年制定的《腰椎间盘突出症》:1、临床表现1.腰痛腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状。
而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。
2.坐骨神经痛腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5、L5/S 1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。
疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧、小腿外侧到跟部或足背部。
3.腹股沟区或大腿内侧痛高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。
4.马尾神经综合症向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经出现大小便障碍、鞍区感觉异常。
多表现为急性尿储留和排便不能自控。
5.尾骨疼痛腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。
原因是突出的椎间盘组织移入骶管刺激腰骶神经丛。
6.肢体麻木感有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。
2、辅助检查（1）CT直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影，硬膜囊受压变形或移位。
继发征象如黄韧带肥厚椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄椎板增厚，中央椎管狭窄的等。
（2）MRI对诊断椎间盘突出有重要意义。
通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。
三、辨证分型1、寒湿腰痛：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天加重。
腰椎间盘突出症临床诊疗指南
腰椎间盘突出症临床诊疗指南腰椎间盘突出症是一种由腰椎间盘的退行性变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所引起的临床症状。
该病的主要症状是腰痛和一侧下肢放射痛。
腰痛通常先于腿痛出现，但也可以同时出现。
疼痛沿着坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
咳嗽、喷嚏和排便等动作会增加腰痛和放射痛。
活动时疼痛加剧，休息后减轻。
大多数患者在卧床时采用侧卧位，并屈曲患肢。
但在一些严重病例中，疼痛在各种体位都存在，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。
合并腰椎管狭窄的患者常有间歇性跛行。
脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。
侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系。
例如，如果突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯曲。
如果髓核突出位于神经根内前方，则脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。
脊柱活动受限是由于髓核突出压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。
脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
侧弯受限往往只有一侧，可以用于与腰椎结核或肿瘤鉴别。
腰部压痛伴放射痛是椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。
患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。
有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。
此点对诊断有较大价值。
神经系统检查时，L4、L5突出症状包括膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如果突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可以出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。
腰椎间盘突出症诊疗指南2020《中华骨科杂志》
四、 辅助检查 ( 一 ) X线
判断脊柱骨结构及序列变化 有局部不稳、 椎间隙变窄、 代偿性侧凸、 牵张
性骨赘等 不能直接显示腰椎间盘突出 不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法
( 二 ) CT
CT 较 X 线片可以更好地观察骨性结构, 但对神经、 椎间盘等软组织的分辨率较差, 较难分辨椎间盘 与神经根的关系
突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度 的萎缩, 患者临床功能得到改善, 但多见于非包 容性椎间盘突出
症状的改善与突出椎间盘的体积、 椎间盘退变 的变化无关
三、 腰椎间盘突出症的诊断 ( 一 ) 症状
1.放射性神经根性痛
2.受累神经根支配的肌肉无力和 ( 或 ) 神经支配 区感觉异常
3. 可伴有急性或慢性腰背部疼痛, 腰部活动受限 或代偿性侧凸
( 二 ) 手术方式 1.开放性手术
后路腰椎突出椎间盘组织摘除术：遵循椎板有 限切除，减少对脊柱稳定性的破坏
腹膜后入路椎间盘切除术：保留脊柱后方结构 的完整性, 但间接减压的理念使其不利于处理非 包容型椎间盘突出， 同时需联合融合技术
2.微创手术
3.腰椎融合术
4.腰椎人工椎间盘置换术
主要用于腰椎椎间盘源性腰痛, 包括包容型腰椎 间盘突出的患者
神经定位相符, 可诊断为腰椎间盘突出症
六、 腰椎间盘突出症的保守治疗
有良性的自然病程 非手术治疗应作为不伴有显著神经损害的腰椎
间盘突出症患者的首选治疗方法。
七、 手术治疗 ( 一 ) 手术适应证
手术适应证包括: 1腰椎间盘突出症病史超过 6~12 周, 经系统保守治疗无效; 或保守治疗过程 中症状加重或反复发作; 2腰椎间盘突出症疼痛 剧烈, 或患者处于强迫体位, 影响工作或生活; 3 腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经 麻痹, 表现为肌肉瘫痪或出现直肠、 膀胱症状
腰痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径
腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床诊疗方案病种中医诊断：第一诊断为腰痛病（TCD编码: BNS150）西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10编码:M51.202)一、诊断依据（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）。
中医病名参照《中医病证分类与代码》（中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995）。
（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.西医诊断标准：参照《临床特色与优势指南》（罗云坚、孙塑伦主编，人民卫生出版社，2007）。
（1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
（2）按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
（3）直腿提高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压神经引起的远近两端的放射痛。
（4）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、肌无力，感觉减退和反射减弱）。
（5）与临床检查一致的影像学检查发现，包括椎管造影，CT或MRI。
（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或沉涩。
腰椎间盘突出症诊疗指南
国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组主攻病种临床诊疗方案腰痛病武汉市中医医院骨伤科目录一诊断 (1)二中医治疗方案 (2)三中医治疗效果 (10)四中医治疗难点 (13)五针对难点的中医治疗对应思路 (13)腰痛病武汉市中医医院骨伤科腰痛病是在肝肾亏损的基础上，因风寒湿及热邪侵袭、劳损等诱因，引起腰腿经脉痹阻，临床以腰腿窜痛、麻木为主症，具有病程迁延难愈的特点，好发于青壮年的一种常见病。
相当于西医腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经而引起的以腰腿痛为主要表现的一组综合征。
从病理上分为膨出型、突出型和脱出型。
临床以或腰痛、或下肢放射痛、或麻木、或跛行、或二便障碍等为主要表现，或兼见一、二，最常见于腰4～5及腰5～骶1间隙，其次是腰3～4间隙。
一诊断本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医骨伤科病证诊断疗效标准》中诊断标准进行诊断。
（一）诊断依据1．有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2．常发生于青壮年。
3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4．脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
6．X线摄片、CT及MRI检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（二）证候分类1．血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2．寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。
舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
3．湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。
腰椎间盘突出症诊疗指南
腰椎间盘突出症诊疗指南在文章开始之前，介绍一下证据等级和推荐等级分类，以便各位战友理解以下指南内容时更为准确。
美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force) 的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究) 的证据；* II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。
非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准：* A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。
临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。
临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。
临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。
临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。
（引自@polluxchen战友相关帖子：循证医学证据级别和推荐等级）为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。
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中医整脊科腰椎间盘突出症诊疗指南前言本《指南》由中华中医药学会整脊分会发布。
本《指南》由中华中医药学会整脊分会提出、起草并归纳。
本《指南》由省正骨研究院、省正骨医院负责起草，由鲍铁周、宋永伟、新生、耀洲、毛书歌等参加起草。
本《指南》主要起草人：鲍铁周、宋永伟、新生、耀洲、毛书歌等。
引言腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。
由于外力作用引起腰椎骨关节旋转、倾斜、错位，导致椎间盘突出椎间孔或椎管，刺激到脊神经或脊髓；或因骨关节错位、椎间孔移位，导致神经根位移与椎间盘产生卡压，引起腰椎活动障碍、腰痛、下肢放射性疼痛，称“腰椎间盘突出症”。
中医传统称“腰腿痛”或“腰骻痛”。
1围本《指南》规定了腰椎间盘突出症的病因、诊断、辨证、治疗、预防与护理。
本《指南》适用于腰椎间盘突出症的诊断与治疗。
2要求2．1 诊断2．1．1 诊断要点2．1．1．1 病史本病多发于青壮年，以男性为主，有腰部外伤、积累性损伤或外感风寒湿邪等病史。
2．1．1．2 症状反复发作的腰腿痛或单纯性腰痛或下肢放射痛。
棘间及椎旁有固定压痛点，并向臀部及下肢放射，因咳嗽、喷嚏或翻身而加重。
腰椎出现侧弯、平腰或后凸畸形，腰部活动受限。
患肢可出现肌肉萎缩、受累神经根区的感觉减退或迟钝，踝及踇趾背伸力减弱。
2．1．1．3 体征2．1．1．3．1 脊柱姿势患者常出现脊柱姿势的异常改变，如：腰椎过度前屈、腰椎生理曲度平直或反、腰椎侧凸。
2．1．1．3．2 脊柱运动受限患者的脊柱前屈、后伸、侧弯及旋转等运动均可有不同程度的受限，尤以后伸疼痛最明显。
2．1．1．3．3 压痛点和放射痛一般在病变棘突间隙及椎旁1～2cm处，有明显压痛点，常引起下肢放射性疼痛，据报道其阳性率可达90％左右。
2．1．1．3．4 直腿抬高试验及加强试验该试验阳性多提示腰3、4腰4、5或腰5骶1椎间盘突出，但阴性不能排除腰3、4以上的椎间盘突出。
2．1．1．3．5 股神经牵拉试验该试验阳性多提示腰2、3椎间盘突出。
2．1．1．3．6 感觉改变表现为受压神经根所支配得皮肤节段会出现感觉得改变。
先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失。
2．1．1．3．7 腱反射改变股神经受压，膝反射减低；骶1神经根受压，跟腱反射减低。
2．1．1．3．8 肌萎缩及肌力减退某些病程长，反复发作的患者常出现患侧股四头肌及小腿肌萎缩。
2．1．1．4 影像学检查2．1．1．4．1 X线检查常规拍摄腰椎正侧位片。
正位片椎体有旋转，有时可见脊柱侧凸；侧位片可显示椎间隙变窄，椎曲弓顶距离变小甚至消失，椎曲变直。
中老年患者多并有椎间盘退化、骨质增生，X线检查还可以除外骨关节的破环、转移癌、骨结核、肿瘤、脊柱的先天畸形等。
2．1．1．4．2 CT检查目前已普遍作为该病的常规检查。
CT检查于本病有较大的诊断价值，可观察到突出物的直接影像及与神经根、硬膜囊的相邻关系，并可了解椎管容积、黄韧带、神经根管等情况。
同时，还可从横断面图像测量椎管和侧隐窝的容积。
2．1．1．4．3 磁共振成像（MRI）检查它能直接显示椎间盘突出的影像，并可判断椎间盘突出的大小和硬膜囊与神经根受压的程度。
2．1．1．5 腰椎间盘突出症的分型腰椎间盘突出症的分型方法较多，目前尚无统一的分类。
常见的分型方法有以下几种：2．1．1．5．1 整脊学分型法――椎间孔型指椎间盘突出于后外侧椎间孔部位，压迫神经根。
症见单下肢放射性疼痛、麻痹。
直腿抬高试验阳性。
CT可显示椎间盘突出压迫椎间孔。
――椎管型指椎间盘突出于后方突入椎管，压迫硬膜囊，马尾神经，也称“中央型”。
症见双下肢麻痹疼痛（可有一侧较重），鞍区麻痹，大小便无力或排便困难。
部分病人有腹胀，直腿抬高试验多为弱阳性。
CT和MRI可显示突出的椎间盘的形态及对硬膜囊的压迫程度。
――退化刺激型指椎间盘退化，自身的炎症刺激脊神经，引起以腰痛为主，并单下肢放射性麻痹。
直腿抬高试验阳性或弱阳性，此类型往往反复发作。
X线片椎曲轻度改变，侧弯不明显；有唇样增生，CT、MRI可显示突出的椎间盘有否破环或囊性气泡。
2．1．1．5．2 依据椎间盘突出的程度分型――幼弱型纤维环为不全破裂，其外层尚保持完整，髓核可以还纳，破裂的纤维环可能得以愈合。
――成熟型纤维环连同髓核一并突出不能还纳，通常需要手术治疗。
――中间型其纤维环破裂程度较幼弱型严重，此型可有突出物还纳和不能还纳两种情况。
2．1．1．5．3 依据突出程度和病理类型分型――椎间盘膨出指纤维环完整，髓核位于纤维软骨环围之，又可分为环状膨出和局限性膨出两种。
（1）环状膨出膨出在相邻椎体骺环之间，呈弥漫性环状隆起，纤维环完整。
一般无神经根受压，但可能有节段性椎管狭窄，从而波及神经根和马尾神经。
（2）局限性膨出纤维环完整，呈局限性隆起，可压迫或刺激神经根而引起临床症状，切开纤维环髓核并不突出。
――椎间盘突出纤维环部分破裂，表层完整，突出的髓核为薄层纤维环所约束，切开纤维环后髓核自行突出。
此型可引起严重的临床症状。
――椎间盘脱出纤维环完全破裂，髓核已穿过纤维软骨环，但未穿过后纵韧带，突出物易于周围组织发生粘连。
――椎间盘游离髓核已穿过纤维软骨环及后纵韧带，并游离到椎管或到达神经根孔，压迫马尾神经或神经根。
2．1．2 诊断依据2．1．2．1 腰痛合并下肢放射性窜痛，或腰僵，下肢放射性麻痹、疼痛，或双下肢麻痹、疼痛，大小便无力。
有典型的脑脊液冲击征。
2．1．2．2 腰部运动障碍，被动性体位。
2．1．2．3 直腿抬高试验阳性或弱阳性。
2．1．2．4 病程超过一月者，有明显的下肢肌萎缩。
2．1．2．5 X线片有某一椎间隙变窄，椎曲弓顶距离变小、侧弯，或CT、MRI显示椎间盘突出。
符合上述1、3、5者，可确诊为腰椎间盘突出症。
2．1．3 鉴别诊断2．1．3．1 腰椎管狭窄症该症多发于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及间歇性跛行，站立行走时症状加重；休息、下蹲时症状可减轻。
一般X线片、脊髓造影或CT检查可明确诊断。
2．1．3．2 腰椎结核部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易于腰椎间盘突出症相混淆。
但结核常为缓慢发病，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体逐渐消瘦，且实验室检查多有血沉加快，肺部多有原发病灶。
X线片可发现椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有明显骨质破坏及寒性脓肿形成，有时可见腰椎小关节的破坏。
2．1．3．3 梨状肌综合症其症状与腰椎间盘突出症很相似，但患者多无腰痛及脊柱体征，在梨状肌处有明显压痛及放射痛。
直腿抬高试验60°以前疼痛明显，但超过60°后疼痛减轻。
梨状肌局部痛点封闭可使症状减轻或消失，此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点。
2．1．3．4 骶髂关节炎其压痛在髂后上下棘及骶髂关节处，骨盆分离、挤压试验均为阳性。
X线片显示骶髂关节间隙模糊、硬化或狭窄。
2．1．3．5 马尾部肿瘤马尾神经肿瘤初期因侵及一条神经根，可出现根性痛，表现为腰痛、腿痛或腰腿痛，类似椎间盘突出的神经功能障碍。
但肿瘤的生长是持续发展的，故其症状多呈渐发的持续性加重，无间歇，不因卧床休息而减轻。
后期因肿瘤增大侵及多个神经根，故症状由一腿扩展到另一腿，出现双下肢自下而上的疼痛麻木，最终导致马鞍区麻木，直肠膀胱功能障碍，这与中央型椎间盘突出所出现的马尾神经障碍是不同的。
马尾神经肿瘤患者腰穿多显示不完全或完全梗阻，且脑脊液检查蛋白含量增高，脊髓造影或磁共振检查可明确病变部位。
2．2 辨证2．2．1 血瘀型腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干。
舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
2．2．2 痹症型2．2．2．1 寒湿型腰脊冷痛，肢冷无力，按有定处，有时觉下肢麻木重着，得寒痛剧，遇热痛减，溲溺清长。
舌质淡，苔薄白或腻，脉沉紧。
2．2．2．2 风湿型腰脊疼痛，痛引下肢，肌肤麻木，痛无定处，走窜不定，与天气变化有关，伴有微恶风寒。
舌质淡，苔薄白或薄黄，脉虚细。
2．2．3 肾虚型2．2．3．1 肾阳虚腰痛绵绵酸软，肢冷麻木无力，久治不愈，喜按喜揉，遇劳尤甚。
常伴少腹拘急，面色白，畏寒，少气乏力。
舌质淡，苔薄润，脉沉弱。
2．2．3．2 肾阴虚腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚。
常伴心烦不眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热。
舌红少苔，脉弦细数。
2．3 治疗治疗原则本病治疗的首要是卧床制动休息。
可按急性期和缓解期分期论治，用理筋、调曲、练功为治疗原则。
2．3．1 急性期腰椎间盘突出症在青壮年患者多为原发性，一旦突出，即出现充血炎症、水肿，与椎间盘一起压迫神经根，引起剧烈的腰腿疼痛，或单下肢放射性窜痛，夜不能寐，强迫性体位，甚至步行、站立都困难。
治宜：2．3．1．1骶管封闭疗法适应于腰5骶1椎间盘突出症。
患者俯卧位，下腹部垫枕，使头部及腿部放低并使骶尾部突出。
常规皮肤消毒后，铺洞巾，在无菌操作下，用7号或9号输液针头刺于骶管裂孔处，与皮肤呈70～80°穿刺进针，当感觉有落空感时即告穿刺成功。
回抽无血液及脑脊液，且注药无过大阻力后，即可推注混合药液。
注药容量一般为40～70ml。
要求推药时要有一定速度，给予一定力度，达到借助于药液的容积和注入时的压力而松解硬脊膜外腔和神经根周围粘连的目的。
常用注射用药液成分为：确炎舒松25mg，0.25％利多卡因液5ml、维生素B1针100mg、维生素B12200mg、0.9％生理盐水10～50ml。
骶管注射治疗每5～7天一次，对治疗合适，且穿刺给药正确者，一般一次治疗即可见效，3～5次为1疗程。
2．3．1．2硬膜外腔注射疗法适应于腰3、4或腰、5椎间盘突出和椎管型突出。
患者侧卧位，患侧在下，以利于药物集聚于病变节段的患侧。
令患者尽量屈曲腰膝并双手抱膝，以使腰部突隆，扩大棘间隙，有利于穿刺。
（1）穿刺部位：穿刺的部位最好选在病变节段。
为避免在短期多次穿刺同一节段而造成棘间组织的损害。
穿刺部位可酌情上下移动一个节段交替穿刺。
为确保疗效，穿刺部位不能超过病变节段的上下一个节段。
（2）消毒进针：常规消毒皮肤后，术者带上消毒手套，铺消毒洞巾。
穿刺部位局部麻药侵润后，用7号带芯腰穿针与皮肤呈80～90°针尖稍向头侧穿刺进针，针进入皮肤、皮下组织，并达棘间韧带部位时，拔出穿刺针的针芯，接上有3ml空气的5ml注射器。
左手背靠牢病人腰部，以利左手手指更好地固定针尾，避免进针速度过快造成穿刺过深。
右手持5ml 注射器，推注射器栓以挤压注射器空气，同时给予一定力度缓慢地向前推进穿刺针。
这时，右手给穿刺针的是向深部进针的力，左手给予的是适当的反作用力，以避免突然失手及进针过快、过深而造成的穿刺失败。
穿刺针抵触黄韧带和硬脊膜外层时（通常此两层结构融合在一起）会遇到一定阻力，一旦突破，常会产生落空感，与此同时，可见注射器被挤压的空气突然减阻被吸入硬脊膜外腔隙。