最新版医院运行病历质量评分表

XXXX医院运行病历质量评分表科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日项目分值一重大缺10陷判定二入院20记录抽查病历要求：内科系统（住院 5 天左右或病危患者的病历），外科系统（手术后的病历）基本要求考核内容扣分标准扣分未在患者入院24h 内完成入院记录10未在患者入院8h 完成首次病程记录101、各种记录在规定时限内首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10完成。

缺病危患者每天、病重病人至少 3 天内的上级医师查房记录102、各种知情同意书由患者未在术后 24h 内完成手术记录10（近亲属）签名确认。

缺特殊检查（治疗）、手术同意书103、病历整洁，不能有明显有创检查（治疗）、手术同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名10涂改。

缺输血治疗同意书10输血治疗同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名10病历有明显涂改101、要求入院 24h 内由住院医缺入院记录 ( 实习医师代写视为缺入院记录 )丙级未按规定书写再次或多次入院记录1师完成，一般项目填写齐全。

患者一般项目填写不全0.1/项2、主诉简明扼要，能体现症缺主诉2状 +( 部位 )+ 时间，能导出第一1诊断。

主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符3、现病史必须与主诉相关、缺现病史3相符；能反映本次疾病起始、主诉与现病史不符合1演变、诊断过程。

要求重点突现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”0.5/项出，层次分明，概念明确，运现病史主要疾病发展变化过程描述不清1用术语准确。

缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2内容包括： 1）起病情况（如发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1时间、缓急、发病原因及诱因）；一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0.2/项2）主要症状（发病部位、性质、缺既往史丙级程度和发展演变情况）；3）伴1随症状（发生时间、特点与主既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷要症状的关系及有鉴别意义的既往史中缺输血史、献血史乙级阴性体征）； 4）诊治经过（患缺个人史、家族史0.5/项病后曾做过何种重要辅助检个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷0.2/项查、治疗及其效果）； 5）一般缺婚育史，女性患者缺月经史1/ 项情况（如精神、饮食、大小便、缺体格检查3睡眠、体力、体重等）；6）对体格检查遗漏主要阳性体征1患者提供的药名、诊断和手术体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征0.5名称需加“”以示区别。

7）与体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项0.2/项本次疾病虽无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在需要专科情况的病历缺专科情况1现病史后另起一段予以记录。

专科情况记录不全面，重点不突出0.2/项4、既往史、个人史、月经史、辅助检查缺项 ( 无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号) 0.2/项婚育史、家族史齐全。

把入院后的辅助检查结果记入入院记录中0.5/项5、体格检查项目齐全，要求初步诊断主要疾病漏诊1全面、系统地进行记录。

初步诊断书写有缺陷（病名不规范等）0.56、有专科情况（神经内科、修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角，用红笔） 0.5儿科不需书写）。

缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称0.1/项1、首次病程记录应当在患者 首次病程记录诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范0.5/ 处首次病程记录无医师签名0.5入院后 8h 内完成。

内容包括：未按规定日常病程记录（记录格式或时间） 2/ 处病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 5 部 病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录2/ 处分。

重要的化验检查、特殊检查及其结果未记录、未分析 2/ 处 2、日常病程记录要求： 1） 病程记录中重要医嘱更改及其理由未记录2/ 处 入院 3 天内每日记录一次；对缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/ 处 病危患者每天至少记录一次； 缺上级医师首次查房记录或未在48h 内完成乙级对病重患者至少2 天记录一 上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显2/ 处次；对病情稳定的患者至少 3危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 1/ 处天记录一次。

病程记录内容要上级医师查房记录未在规定时限内完成或记录无上级医师冠签1/ 处求及时反映病情变化，处理措1/ 次施、效果观察，要记录更改重 缺有创操作记录要医嘱的原因，辅助检查结果 有创操作记录内容不完整、缺记录者及指导者签名 0.5/ 处异常的处理措施。

要记录诊治 缺交 ( 接) 班记录或未在规定时限内完成 1/ 次过程中需要向患者及家属交代交( 接 ) 班记录有缺陷或无医师签名0.5/ 处的病情及诊治情况及他们的意缺转出 ( 入 ) 记录或未在规定时限内完成 乙级愿。

2）要有出院前一天 （当天） 或转出 ( 入 ) 记录有缺陷或无医师签名 0.5/ 处病程记录，内容包括患者病情 缺阶段小结或未在规定时限内完成1/ 次变化情况及上级医师是否同意阶段小结有缺陷0.5/ 处出院的意见。

3）住院满 30 天手术相关记录：择期手术缺术前小结乙级的患者，要有对其诊疗情况进缺术前讨论 ( 中等以上手术 )行总结的阶段小结（交接班记乙级三 录或转科记录可代替）新开展的手术与大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认 乙级病 3、上级医师首次查房记录应缺术前第一手术者查看病人的记录1/ 次程 45当在患者入院 48h 内完成，内 缺手术安全核查记录乙级记容包括补充的病史和体征、诊 手术安全核查记录记录不完整或缺项 0.5/ 处录断及依据、鉴别诊断分析、诊手术记录内容有明显缺陷或缺漏项 0.5/ 处疗汁划等。

手术记录由术者和一助以外的其他医师代写或缺手术者签名 1/ 项4、上级医师日常查房记录：缺术后当天病程记录乙级病危患者每天、病重病人至少术后病程记录有缺陷0.5/ 处3 天内、病情稳定病人 5 天内缺术后连续 3 天病程记录 ( 每缺一天 ) 1/ 次必须有上级医师查房记录。

5、对入院 3 天内诊断不清、 缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 1/ 次 治疗不顺利的疑难危重病人必 缺抢救记录或未在抢救结束 6h内补记抢救记录乙级须有科主任或副主任医师以上 抢救记录内容缺病情变化、抢救措施或参加人员姓名、职称 0.5/ 处人员的查房记录和危重、疑难 抢救记录住院医师签名时无上级医师审签 0.5/ 处病例讨论记录。

病程记录未反映会诊意见及执行情况 1/ 次6、手术科室相关记录： 1）缺会诊申请单2/ 次术前要有手术者、麻醉师查看会诊申请单项目填写不完整0.5/ 项病人的记录；术前一天有病程缺申请会诊的理由和目的或无申请医师签名0.5/ 项记录；术前小结和（或）术前讨论（中等以上手术） 。

2）手 缺麻醉术前访视记录或麻醉记录单、麻醉术后访视记录 乙级 术记录应当于术后24h 内由手 麻醉术前访视不及时或记录不完整1/ 项术者书写完成，特殊情况下由 麻醉记录单项目记录不完整0.5/ 项第一助手书写时，应由手术者 麻醉记录单书写不规范，记录不准确。

0.5/ 项签名。

3）术后首次病程记录要 麻醉师未将术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗 1/ 项及时完成；术后须连续记录 3 措施、一次性护理等记录在临时医嘱中天病程记录，此 3天内要有手 麻醉术后随访不及时或记录不完整1/ 项 术者或主治医师的查房记录； 麻醉记录单、随访记录、安全核查表由非麻醉执业医师签名 1/ 项4）术后有麻醉师随访记录。

疑难病例讨论小结未按要求记入病程记录中0.5/ 项缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单1/ 项1、住院 48h 以上有血尿常规住院超过 48h 缺血尿常规化验、心电图和胸片检查结果1/ 项 四 化验结果。

有医嘱但缺辅助检查报告单或缺传染病四项检查1/ 项辅 2、输血前要求查乙肝五项、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单0.5/ 项转氨酶、 丙肝抗体、 梅毒抗体、助 缺病理报告单 ( 病理报告未回除外 ) 或结果异常未复查0.5/ 项5检HIV 。

手术及有创操作前或已输血病历中缺输血前相关检查结果1/ 项3、手术及有创操作前要求查0.5/查乙肝表抗、丙肝抗体、梅毒抗检查报告单项目填写不齐全、内容不规范 项体和 HIV 。

报告单未履行复核双签字1/ 项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记0.5/ 项1、字迹清晰、无错别字、自 缺整页病历记录造成病历不完整丙级造字，不允许有任何涂改。

有涂、刮、粘、贴、擦现象或正常修改明显、影响病历整洁 1/ 处 五 2、应当使用中文医学术语，在病历中摹仿他人或代他人签名乙级基 通用外文缩写和无正式中文译字迹潦草难认或有 3 处以上错别字或使用非蓝黑墨水笔书写 1/ 处本 名的症状、体征、疾病名称等修改不及时（ 24 小时）或修改处缺修改日期或修改人签名0.5/ 处可以使用外文。

签名要能辨认。

要 病历眉栏填写不完整 ( 姓名、科别、床号、住院号、页码等 )0.2/ 项3、医嘱内容应当准确清楚， 求 标题、病案首页、出院记录有修改的乙级10及 无中英文混用，每项医嘱应当 医嘱单由实习医师或无执业证医师开具乙级只包含一个内容，并注明下达医医嘱开具不及时或遗漏重要医嘱1/ 项时间，应具体到分钟。

嘱4、取消医嘱应使用红墨水笔取消医嘱不符合规定 0.5/ 项单标注“取消”字样并签名。

重整医嘱或重开、术后、产后医嘱格式不规范 1/ 项5、药物应注明具体剂型、 用 药物用量、用法、途径不清楚或缺医嘱时间或缺医师签名 2/ 处 量、给药途径和具体用法。

医嘱中有非医嘱内容或医护人员签名字迹潦草不能辨认 1/ 处 同意书内容包括：进行特殊 有创检查 ( 治疗 ) 、化疗、手术同意书缺项1/ 项检查、新治疗方法、输血时、有创检查 ( 治疗 ) 、化疗、手术同意书缺谈话医师签名1/ 次六 手术时、多种治疗方法取舍困使用自费项目 ( 包括药品、 材料、检查、治疗等 ) ，缺有患者 （近难时、本院治疗条件有限须病2/ 次知亲属）签名的同意书人转院时、可能出现其他不良自动出院或放弃治疗或抢救者，缺患者( 近亲属 ) 签名的同意书2情 后果时等， 医师应当告知患方，同 10并取得其同意签字。

病危患者缺病危通知书2危重病人在下达病危医嘱和意 住院期间外出缺《住院患者临时离院风险告知及责任承诺书》 2通知书同时，应当填写告知选书非患者本人签字，缺授权委托书（急危、无主病人除外） 2择同意书， 并请患者 （近亲属）1/ 处签字。

告知内容包括：目前诊 知情同意书书写内容有缺陷断、治疗原则及预后等。