最新版医院运行病历质量评分表

XXXX医院运行病历质量评分表

科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：

病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日

项目分值

一

重

大

缺10陷

判

定

二

入

院20记

录

抽查病历要求：内科系统（住院 5 天左右或病危患者的病历），外科系统（手术后的病历）

基本要求考核内容扣分标准扣分

未在患者入院24h 内完成入院记录10

未在患者入院8h 完成首次病程记录10

1、各种记录在规定时限内首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10

完成。缺病危患者每天、病重病人至少 3 天内的上级医师查房记录10

2、各种知情同意书由患者未在术后 24h 内完成手术记录10

（近亲属）签名确认。缺特殊检查（治疗）、手术同意书10

3、病历整洁，不能有明显有创检查（治疗）、手术同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名10

涂改。缺输血治疗同意书10

输血治疗同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名10

病历有明显涂改10

1、要求入院 24h 内由住院医

缺入院记录 ( 实习医师代写视为缺入院记录 )丙级

未按规定书写再次或多次入院记录1

师完成，一般项目填写齐全。

患者一般项目填写不全0.1/项

2、主诉简明扼要，能体现症

缺主诉2

状 +( 部位 )+ 时间，能导出第一

1

诊断。主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符

3、现病史必须与主诉相关、缺现病史3

相符；能反映本次疾病起始、主诉与现病史不符合1

演变、诊断过程。要求重点突现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”0.5/项

出，层次分明，概念明确，运现病史主要疾病发展变化过程描述不清1

用术语准确。

缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2内容包括： 1）起病情况（如

发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1

时间、缓急、发病原因及诱因）；

一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0.2/项

2）主要症状（发病部位、性质、

缺既往史丙级

程度和发展演变情况）；3）伴

1

随症状（发生时间、特点与主既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

要症状的关系及有鉴别意义的既往史中缺输血史、献血史乙级

阴性体征）； 4）诊治经过（患缺个人史、家族史0.5/项

病后曾做过何种重要辅助检个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷0.2/项

查、治疗及其效果）； 5）一般缺婚育史，女性患者缺月经史1/ 项

情况（如精神、饮食、大小便、

缺体格检查3

睡眠、体力、体重等）；6）对

体格检查遗漏主要阳性体征1

患者提供的药名、诊断和手术

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征0.5

名称需加“”以示区别。 7）与

体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项0.2/项

本次疾病虽无紧密联系，但仍

需治疗的其他疾病情况，可在需要专科情况的病历缺专科情况1

现病史后另起一段予以记录。专科情况记录不全面，重点不突出0.2/项

4、既往史、个人史、月经史、辅助检查缺项 ( 无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号) 0.2/项

婚育史、家族史齐全。把入院后的辅助检查结果记入入院记录中0.5/项

5、体格检查项目齐全，要求初步诊断主要疾病漏诊1

全面、系统地进行记录。

初步诊断书写有缺陷（病名不规范等）0.5

6、有专科情况（神经内科、

修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角，用红笔） 0.5

儿科不需书写）。

缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称0.1/项

1、首次病程记录应当在患者 首次病程记录诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范

0.5/ 处

首次病程记录无医师签名

0.5

入院后 8h 内完成。内容包括：

未按规定日常病程记录（记录格式或时间） 2/ 处

病例特点、初步诊断、诊断依

据及鉴别诊断、诊疗计划 5 部 病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录

2/ 处

分。

重要的化验检查、特殊检查及其结果未记录、未分析 2/ 处 2、日常病程记录要求： 1） 病程记录中重要医嘱更改及其理由未记录

2/ 处 入院 3 天内每日记录一次；对

缺对检查结果异常的分析及相应处理意见

2/ 处 病危患者每天至少记录一次； 缺上级医师首次查房记录或未在

48h 内完成

乙级

对病重患者至少

2 天记录一 上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显

2/ 处

次；对病情稳定的患者至少 3

危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 1/ 处

天记录一次。病程记录内容要

上级医师查房记录未在规定时限内完成或记录无上级医师冠签

1/ 处

求及时反映病情变化，处理措

1/ 次

施、效果观察，要记录更改重 缺有创操作记录

要医嘱的原因，辅助检查结果 有创操作记录内容不完整、缺记录者及指导者签名 0.5/ 处

异常的处理措施。要记录诊治 缺交 ( 接) 班记录或未在规定时限内完成 1/ 次

过程中需要向患者及家属交代

交( 接 ) 班记录有缺陷或无医师签名

0.5/ 处

的病情及诊治情况及他们的意

缺转出 ( 入 ) 记录或未在规定时限内完成 乙级

愿。2）要有出院前一天 （当天） 或转出 ( 入 ) 记录有缺陷或无医师签名 0.5/ 处

病程记录，内容包括患者病情 缺阶段小结或未在规定时限内完成

1/ 次

变化情况及上级医师是否同意

阶段小结有缺陷

0.5/ 处

出院的意见。 3）住院满 30 天

手术相关记录：择期手术缺术前小结

乙级

的患者，要有对其诊疗情况进

缺术前讨论 ( 中等以上手术 )

行总结的阶段小结（交接班记

乙级

三 录或转科记录可代替）

新开展的手术与大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认 乙级

病 3、上级医师首次查房记录应

缺术前第一手术者查看病人的记录

1/ 次

程 45

当在患者入院 48h 内完成，内 缺手术安全核查记录

乙级

记

容包括补充的病史和体征、诊 手术安全核查记录记录不完整或缺项 0.5/ 处

录

断及依据、鉴别诊断分析、诊

手术记录内容有明显缺陷或缺漏项 0.5/ 处

疗汁划等。

手术记录由术者和一助以外的其他医师代写或缺手术者签名 1/ 项

4、上级医师日常查房记录：

缺术后当天病程记录

乙级

病危患者每天、病重病人至少

术后病程记录有缺陷

0.5/ 处

3 天内、病情稳定病人 5 天内

缺术后连续 3 天病程记录 ( 每缺一天 ) 1/ 次

必须有上级医师查房记录。

5、对入院 3 天内诊断不清、 缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 1/ 次 治疗不顺利的疑难危重病人必 缺抢救记录或未在抢救结束 6h

内补记抢救记录

乙级

须有科主任或副主任医师以上 抢救记录内容缺病情变化、抢救措施或参加人员姓名、职称 0.5/ 处

人员的查房记录和危重、疑难 抢救记录住院医师签名时无上级医师审签 0.5/ 处

病例讨论记录。 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1/ 次

6、手术科室相关记录： 1）

缺会诊申请单

2/ 次

术前要有手术者、麻醉师查看

会诊申请单项目填写不完整

0.5/ 项

病人的记录；术前一天有病程

缺申请会诊的理由和目的或无申请医师签名

0.5/ 项

记录；术前小结和（或）术前

讨论（中等以上手术） 。2）手 缺麻醉术前访视记录或麻醉记录单、麻醉术后访视记录 乙级 术记录应当于术后

24h 内由手 麻醉术前访视不及时或记录不完整

1/ 项

术者书写完成，特殊情况下由 麻醉记录单项目记录不完整

0.5/ 项

第一助手书写时，应由手术者 麻醉记录单书写不规范，记录不准确。

0.5/ 项

签名。 3）术后首次病程记录要 麻醉师未将术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗 1/ 项

及时完成；术后须连续记录 3 措施、一次性护理等记录在临时医嘱中

天病程记录，此 3

天内要有手 麻醉术后随访不及时或记录不完整

1/ 项 术者或主治医师的查房记录； 麻醉记录单、随访记录、安全核查表由非麻醉执业医师签名 1/ 项

4）术后有麻醉师随访记录。

疑难病例讨论小结未按要求记入病程记录中

0.5/ 项