乙类大型医用设备配置申请表

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医疗机构配置乙类大型医用设备申请表.doc

医疗机构配置乙类大型医用设备申请表附件1 医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称医疗机构名称填报日期四川省卫生厅制填表说明1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2、“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。

3、“相关/同类设备”若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT配MRI若无CT,可以以X光机作为参考的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。

4、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

5、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。

如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

6、“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。

7、本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。

大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人联系电话详细地址医疗机构等级业务用房面积（平方米）服务人口（万人）服务面积（平方公里）辖区居民人均年收入（元）交通条件（填平原、丘陵、山区）卫生技术人员数影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）二、医疗服务利用情况年门急诊人次年住院病人手术人次年出院病人数床位使用率住院病人疾病前5顺位编制床位数开放床位数三、所申请设备情况设备名称（包括英文）主要性能和用途（可另附页）机构设备已配置数拟装备机型及规格资金来源三、与此设备相关（科室）情况相关科室名称相关科室的年诊疗人次主要辅助设备名称及数量拥有现有同类/相关设备年数年现有同类/相关设备利用人次相关/同类大型设备年诊断符合率相关/同类大型设备检查阳性率四、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号五、可行性论证报告（在附件中录入）医疗机构签章负责人签名单位公章年月日市（州）卫生局意见负责人签名单位公章年月日省卫生厅意见负责人签名单位公章年月日大型医用设备配置论证报告（可续页）1．申请配置的必要性和依据（1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益）（3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析2．申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作的作用3．人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况）4．购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）6．经济效益分析（1）预期使用年限年（2）每周使用机时样品数人次数（3）预期年检查人次人次（3）次均成本元（4）年经济收入万元（5）年折旧费用万元（6）年维修、消耗费用估计万元（7）科室直接人员费用万元（8）医院相关管理费用万元（9）年收支结余率（10）成本回收期年（11）计划启用日期7．配套条件说明（1）房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案（2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（3）有无排污放射等问题解决措施（4）其它8．维修和保养条件15 附件 2 乙类大型医用设备信息登记表序号市/地/州医疗机构全称地址卫生技术人员数床位数年门急诊量所有制形式医院等级医疗机构性质设备名称设备型号生产厂家购置金额万元资金来源出厂时间配置时间设备性质 1 2 3 4 5 填表人填表日期盖章填表说明1、本表包括省内的所有乙类大型医用设备2、序号请以市、州为单位，依次编号。

大型医用设备配置更新申请表

乙类大型医用设备更新
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在设区市
填报日期
XX省卫生健康委制
填表说明
1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。

3.“配置许可证号”指由省卫健委颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。

4.“出厂时间”指具体生产时间。

5.“配置时间”指设备具体到货时间。

6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。

7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床等情况。

8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。

9.本表一式三至四份，医疗机构、设区市（县）卫健局、省卫健委各存一份。

医疗机构申请配置(新增)乙类大型医用设备材料

医疗机构申请配置（新增）乙类大型医用设备材料1。

医疗机构向同级卫生行政部门配置请示;2。

医疗机构大型医用设备配置申请表3.大型医用设备上岗人员技术合格证复印件4。

申请单位上年度会计决算报表、统计报表复印件医疗机构申请更新乙类大型医用设备材料1、医疗机构向同级卫生行政部门的配置请示2、医疗机构大型医用设备更新申请表3、医疗机构原大型医用设备报废审批表4、大型医用设备上岗人员技术合格证复印件5、原大型医用设备配置许可证复印件6、申请单位上年度会计决算报表、统计年报表复印件大型医用设备配置申请表一、医院机构基本情况医院名称: 医院等级：级等医院地址：邮政编码：机构类别：隶属关系：经济类型：职工总数：卫技人数：院长：联系电话：分管院长：联系电话：设备科长：联系电话：二、医院业务经营情况1、年门急诊人次：人; 出院人数：人,2、年住院手术总数：人次; 门诊手术总数：人次.3、编制床位张；实际开放床位：张；4、年住院床日床日；病床使用率：5、业务收入：万元；医疗收入：万元。

6、业务支出: 万元；医疗支出：万元。

三、拟装备机器类型、价格和资金来源1、拟装备机器类型2、预算价格3、资金来源(请具体说明资金来源渠道及金额）四、医院相关技术人员配备情况1、使用此类大型医用设备的医师人;技师、物理师人数: 人，2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数：人。

3、工作人员相关情况：五、医疗机构现有乙类大型设备配置情况（包括其它价值100万元以上相关设备）备注:检查/治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次。

六、大型医用设备配置论证报告（可续页）七、申请医疗机构部门意见八、卫生行政部门审批意见大型医用设备更新申请表一、医院机构基本情况医院名称：医院等级：级等医院地址：邮政编码：机构类别：隶属关系: 经济类型：职工总数：卫技人数:院长: 联系电话：分管院长：联系电话：设备科长: 联系电话：二、医院业务经营情况1、年门急诊人次：人; 出院人数：人;2、年住院手术总数: 人次；门诊手术总数：人次。

论乙类大型医用设备配置申请表

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乙类大型医用设备配置申请表
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汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
02
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04
05
06
申请表的基本信息
申请配置的理由
申请配置的医院基本情况பைடு நூலகம்
设备购置计划
设备使用计划
其他需要说明的事项
PART 1
医院规模
床位数：1000张以上
医院等级：三级甲等医院
科室设置：设有多个临床科室和医技科室
医疗设备：拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA 等
诊疗科目
医院床位数
医院名称：XX医院床位总数：XX张床位类型：普通床位、重症监护床位、特殊病房床位等床位使用率：XX% 床位分布：各科室床位分布情况床位需求：根据医院发展需要，申请增加床位数
租赁：通过租赁的方式使用设备，降低一次性投资成本
PART 5
设备使用计划
使用人员资质
护士：具备相关专业背景和护理经验
医生：具备相关专业背景和临床经验
技术人员：具备相关专业背景和设备操作经验
管理人员：具备相关专业背景和管理经验
使用培训计划
培训对象：设备操作人员、维护人员、管理人员等
培训内容：设备操作、维护、管理、安全等方面的知识
PART 4
设备购置计划
购置数量
设备名称：乙类大型医用设备购置数量：根据医院实际需求确定购置时间：根据医院设备更新计划确定购置预算：根据医院财务状况确定
购置预算
购置价格：根据市场价格和供应商报价确定

乙类大型医用设备配置申请表

附件1乙类大型医用设备配置申请表设备名称医疗机构名称所在设区市填报日期填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。

3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。

如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。

6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。

附件2乙类大型医用设备配置可行性研究报告一、申请配置的必要性和依据（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用四、申请设备预期使用情况分析五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等）六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。

）七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等）附件3乙类大型医用设备配置（更新）申请受理通知书编号：市卫生局：现已收到你局为申请配置（更新）的材料。

经核验，申请材料：（1.齐全；2.不齐全）请于月日前补正以下材料：）本次专家评审定于年月进行，具体时间和地点另行通知。

请组织有关医疗机构认真准备评审材料，按时参加现场评审。

特此告知。

吉林省卫生厅规划财务处年月日.附件4乙类大型医用设备信息登记表填表人：填表日期：盖章：-..填表说明：1.序号：请以申报单位为单位。

乙类大型医用设备配置申请表

乙类大型医用设备配置申请表背景介绍乙类大型医用设备是指能够对人体进行诊断、治疗、护理、检测等操作的大型医疗设备。

其配置涉及到医疗机构的设备投资、人员培训、设备安装等方面，因此需要进行配置申请表的编写，以确保设备能够符合医疗机构的需求，并能够正常运行和发挥作用。

申请信息•申请人： [填写申请人姓名]•所在医疗机构： [填写医疗机构名称]•设备名称： [填写设备名称]•设备型号： [填写设备型号]•申请数量： [填写申请设备数量]•设备用途： [填写设备的具体用途]设备需求分析根据医疗机构的具体需求，对设备配置进行详细分析，包括但不限于以下几个方面：1.技术要求：分析设备的技术特点，包括精度、灵敏度、分辨率等指标，以确保设备能够满足医疗机构的需求。

2.功能要求：分析设备的功能模块，包括诊断功能、治疗功能、护理功能等，以确保设备能够完成医疗机构的工作任务。

3.安装要求：分析设备的安装条件，包括空间要求、电力要求等，以确保医疗机构能够提供设备正常运行所需的条件。

4.维护要求：分析设备的维护周期、保养要求等，以确保设备能够保持良好的工作状态，延长使用寿命。

相关材料准备申请乙类大型医用设备配置时，需要提供相关的支持材料，以便医疗机构和设备供应商进行评估和沟通。

以下是常见的相关材料清单：1.医疗机构介绍：包括医疗机构的规模、科室设置、医疗技术水平等，以便设备供应商了解医疗机构的背景和需求。

2.设备需求说明：详细描述医疗机构对设备的具体需求，包括技术要求、功能要求、安装要求、维护要求等，以便设备供应商能够根据需求提供相应的设备方案。

3.预算计划：提供医疗机构的设备投资预算，以便设备供应商了解医疗机构的经济能力和设备购买能力。

4.设备采购方式：描述医疗机构的设备采购方式，包括招标采购、集中采购等，以便设备供应商参与相应的采购流程。

设备配置方案根据设备需求分析和相关材料准备，决定最终的设备配置方案。

设备配置方案应包括以下内容：1.设备供应商选择：根据医疗机构的需求和经济能力，选择合适的设备供应商。

医疗机构大型医用设备配置申请表

已有设备上年度平均每台检查阳性率：%；
2、更新设备：（需增填）
原设备名称：；型号：；生产厂家：；
原配置许可证号：；原设备购置日期：；
原设备上年度检查/治疗人次数：；
原设备上年度检查阳性率：%；
拟处理意见：厂家回收（是/否）；本院用至报废（是/否）；
调拨（是/否）；（划√选择）
设备科（处）长：；电话：；
设备职能部门E-mail：；
设备使用临床科室：；科主任、电话：、；
使用此类大型医用设备医师；技术人员；医学工程人员数；
三、本院上一年度工作量统计（必填项）：
年门急诊人次数；
年住院病人手术人次数；
年X光摄片量（申请更新不填）；
1、新增设备（需增填）：
本院现有此类设备：台；
已有设备上年度平均每用设备配置申请表
首次配置□新增设备□更新□（划√选择）
填表日期：填表人：填表人电话：
一、申请机构名称：；所在县（区）：；
医院等级：；院办电话：；
院长：；电话：；
设备主管院长：；电话：；
二、申请配置设备名称：；型号*：；
金额（万元）：；国别：；
设备职能部门名称：；联系电话：；

最新：乙类大型医用设备配置申请表

附件1（申请单位填写）乙类大型医用设备配置申请表申请单位全称（盖章）设备名称（全程）配置形式□新增□更新调表人联系电话填报日期年月日新疆生产建设兵团卫生计生委制填表说明1．制式表格的结构和内容不能修改或删除，改动则申请无效。

2．“配置形式”分为新增，更新。

3．“所有制性质”分为全民、社会办医、国有企业、其他。

4．“举办主体”分为兵团办、师市办、国有或集体企事业单位办、社会办医院。

5．“经营性质”分为非营利性、营利性。

6．“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。

7．“评审等级”是指卫生行政主管部门核定等级，填写三级甲等、三级乙等、三级未评级、二级甲等，二级乙等、二级丙等、二级耒评级。

8．“上年门急诊人次”、“上年住院人数”、“上年总手术量”、“上年肿瘤病人收治数”、“上年放射治疗患者收治数”、“上年肿瘤病人放射治疗例数”、“上午总收入"、“上年总支出”、“上年医疗收入”、“上年医疗支出”均填报上一年度数据；新建医院上述数据填写一年预计数。

9．“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。

l0．“设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名称。

11．“资金来源”系指购置资金的来源渠道，是自有资金、全额财政、财政补助>=50%、财政补助<50%、援疆资金、捐助、贷款、其他、租赁。

如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

12．金额以人民币计价，“万元”为单位。

13.“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途。

14．“专业技术相关信息”主要包括相关专业技术人员的人员配置、学历、职称、数量、接受专业培训等情况。

“设备品目上岗证书”指取得大型医用设备使用人员上岗证或全国医用设备业务能力考评证明（详见附件5）。

15．可行性研究报告：(1)申请配置的必要性和依据医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会，经济效益情况）(2)申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）(3)申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用(4)申请设备预期使用情况分析，以及社会效益与经济效益分析（社会效益韧评：包括学科建设、诊断／抢救／治疗等临床效果、病人住院日、病人来探分析；经济效益评价等）。

广东省卫生健康委乙类大型医用设备配置许可表单

附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在地级市填表人联系方式填报日期年月日- 1 -广东省卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。

2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。

3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。

4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。

5.“经营性质”分为非营利性、营利性。

6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。

7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。

8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。

9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。

- 2 -10.“申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。

11.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期使用情况、社会效益和经济效益分析等。

可另附页。

12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担的医疗、科研、教学等任务实际情况填写，一般分为：一是提供所在省域内常见病、多发病诊疗，体检等基本医疗服务；二是提供省域内急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，人才培养；三是区域医疗中心，提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务，承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务发展和整体水平提升；四是国家医学中心，承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准制定、相关专业技术研发等；五是社会办医疗机构等。

上海市乙类大型医用设备配置申请表(含可行性报告)(空表)

上海市乙类大型医用设备配置申请表
（含可行性报告）
申请单位
医疗机构等级
法人代表
设备名称
主管部门
申请日期年月日
上海市卫生和计划生育委员会编制
填表说明
1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生和计划生育委员会。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。

4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生和计划生育委员会、医学院校以及企事业局。

5.本表一式六份。

表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）
表5
表6。

市级乙类大型医用设备配置许可申请表(2019年版)

乙类大型医用设备配置许可申请表（更新配置）设备名称申请单位（盖章）所在辖区机构类别综合或专科填表人联系方式填写手机填报日期年月日XX市卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。

3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。

4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。

5.“经营性质”分为非营利性、营利性。

6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。

7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。

8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据，若无，则填写“无”。

新建医疗机构填写“无”。

9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。

10.“申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途(涉及阶梯分型的,还需要填写设备档次)，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。

11.“原设备使用及处置情况”描述原设备购置时间、配置证号、品牌和规格型号（涉及阶梯分型的,还需要填写设备档次），上一年度检查(治疗)人次,上一年度检查阳性率,放射诊疗办理情况（MR和内窥镜手术器械控制系统除外）,日常质控管理情况,已如何处置或拟如何处置等。

乙类大型医用设备配置信息登记表(空表)

乙类大型医用设备配置信息
登记表
设备名称
申请单位（盖章）
所在设区市
填表人
联系方式：
填报日期年月日
福建省卫生健康委员会制
填表说明
1.使用单位应当如实填报本表。

2.“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“所有制性质”、“组织机构代码（或统一社会信用代码）”、“许可设备名称”、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”、“获得配置许可日期”、“许可证编号”按照《乙类大型医用设备配置许可证》填写。

3.“具体型号”填写设备的详细型号。

4.“产地”分为“本国企业境内生产”（指由中方独资或中方控股企业在境内生产）、“外资企业境内生产”（指外资企业在境内设厂生产）、“国外进口”（指在境外生产并通过海关报关进入我国）。

5.“生产企业”填写设备生产企业名称。

6.“产品序列号”是指由生产企业编制的设备唯一编码。

在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。

7.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。

如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。

8.“出厂时间”为设备出厂时间，填报至年。

9.“合同签订日期”指医疗器械使用单位与设备供应方签订具备法律效力合同的具体日期。

10.“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。

天津市乙类大型医用设备配置标准(2024年)、乙类大型医用设备配置许可申请表

.从事PET/CT的专业技术人员中，医学影像和放射治疗专业医师或核医学专业医师不少于3名；技师不少于2名；放射药物相关专业技术人员不少于1名。
.学科带头人应具有高级专业技术职称，并有不少于5年的本专业工作经验，其SPECT经验不少于3年。
（五）质量保障能力。具有完善的质量控制和质量保障体系;具有放射性药物的风险管控机制；管理制度健全，具有全面的医疗质量管理方案，科室执行记录完整；具有设备维护、维修的保障能力。
六、签章
本人代表申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。
法定代表人签名：单位盖章：
年月日
四、专业技术人员资质和能力（主执业机构必须为申请单位）
参照配置标准填写专业技术人员年龄、学历、专业、职称、接受专业培训等情况,资格证书 ,执业证书、职称证书、培训证书等佐证材料附后
五、可行性研究报告
论述申请配置设备的必要性和依据,包括一、申请配置设备的产品可靠性、质量安全性,二，学科队伍建设、临床使用需求,是否满足设备所需技术条件,三，申请配置设备预期使用情况,项目投资分析、社会效益和经济效益分析等, 可另附页。
（三）具有相应资质和能力的放射治疗医师、放射治疗物理人员、技师等专业技术人员，其中：从事放射治疗专业5年以上并取得高级职称医师不少于1名；具有5年以上放射治疗经验且接受过放疗物理专业临床培训年以上的放射物理人员不少于1名，能够规范进行设备质控、治疗计划设计。各专业技术人员数量应当与设备数量及所开展的
（三）配套设施完善。具备开展腔镜手术的常规设备，具有对相关手术设备日常维护的技术条件与管理能力；具备CT、MR和医学影像图像管理系统；满足洁净手术室标准和数字化手术室要求；具备完善的信息系统。

河南省乙类大型医用设备配置许可申请表

附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在市（县）填表人联系方式河南省卫生健康委员会制填表说明一、申请单位是医疗机构的，“年门急诊人次”、“年住院床日”、“年手术量”、“年肿瘤病人收治数”、“年放射治疗患者收治数”、“年肿瘤病人放射治疗人次”、“年总收入”、“年总支出”均为申请时的上一年度数据（新建医疗机构可不填）。

二、“医疗机构等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。

三、“举办主体”分为县办、市办、省办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。

四、申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。

五、“申请配置设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名称。

六、“申请设备配置机型”包括科研型、临床研究型、临床实用型，CT填写探测器排数，磁共振填写磁场强度，未实施阶梯分型的乙类大型医用设备可不填写。

七、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。

如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

八、乙类大型医用设备配置可行性研究报告包括：1.申请配置的必要性和依据：（1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）；（2）当地常驻人口数量；当地同类型设备资源拥有量分析；2.申请单位功能定位（是否国家或省级设立的本专业重点学科、重点专科，或区域中心）；3.申请设备对医疗机构临床、科研工作的使用需求；4、项目投资分析（1）项目总投资；（2）资金来源；（3）筹措方式等；5.专业设置具有卫生健康行政部门批准开设的专业诊疗科目；6.设备所需配套设施及质量保证措施（具体参照相应设备的配置准入标准）（1）申请设备所需的相关场地条件，如设备开展工作场地位置、所需面积以及防护条件；（2）申请设备配套系统，如购置加速器需配套定位机和放疗计划系统；（3）拟购置与开展诊疗技术配套的质控设备，例如若购买加速器须说明拟购买设备质量控制和剂量验证设备名称及数量；（4）如购置直线加速器须提供拟配套计划系统和模拟定位机说明（5）应急管理机制；7.申请购置设备拟开展诊疗技术，例如购置直线加速器须说明拟开展适形放疗，或调强放疗，或容积调强放疗，或影像引导放疗，或立体定向放疗等；8.专业技术人员资质、能力情况（主要包括相关专业技术人员的人员配置、学历、职称、上岗证、数量、上岗证、工作经历、本专业进修证明、接受专业培训等情况，具体参照相应设备的配置准入标准）。

06-2乙类大型医用设备配置许可证印发申请表及示范文本

广西壮族自治区卫生厅乙类大型医用设备配置许可证印发申请表一、申请机构名称：地址：市县（区）路号负责人姓名：联系电话：卫生技术人员数：医院总床位数：（张）年门急诊量：（人）所有制形式：医疗机构等级：医疗机构性质：服务地区人口：（万人）所在市、县现有此类大型医用设备：市（台）县（台）二、拟申请配置设备情况名称：型号：机型：生产厂家：购置金额(万元人民币)：主要配件：相关辅助设备名称：数量：出厂时间：配置时间：设备性质：使用人员取得岗位资格：（人）三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：　申请单位公章年月日注：此表一式二份，由医疗机构、自治区级卫生行政部门各存一份。

此页供参考：乙类大型医用设备具体分型（一）X线电子计算机断层扫描仪（CT）。

1.科学研究型：128排及以上、双源CT和能谱成像CT。

2.临床科研型：64排及以下。

3.临床实用型：16排及以下。

（二）医用磁共振成像设备（MRI）。

1.科学研究型：3.0T及以上。

2.临床科研型：1.5T。

3.临床实用型：1.0T及以下。

（三）医用直线加速器(LA)（含配置要求）。

1.科学研究型：容积调强（旋转调强）放疗设备。

医疗机构应开展调强放疗工作3年以上。

2.临床科研型：图像引导放疗设备、调强放疗设备。

医疗机构应开展三维适形放疗工作5年以上，具备有上岗资质的正高级放射治疗专业技术职称医师、高级职称放射物理师；配备CT模拟定位机、剂量验证系统、治疗计划系统等配套设备。

3.临床实用型。

常规放疗设备、三维适形放疗设备、立体定向放疗设备。

医疗机构应有具备上岗资质的放疗专业副主任医师、中级职称放射物理师和技师，并同时配备CT模拟定位机、剂量验证系统、治疗计划系统等配套设备。

乙类大型医用设备配置许可证信息变更申请表

附件4
乙类大型医用设备配置许可证
信息变更申请表
设备名称
申请单位（盖章）
所在市（区、县）
填表人
联系方式填写手机号
填报日期年月日
河北省卫生健康委员会制
填表说明
1.申请单位应当按照变更事项如实填报本表。

2.申请单位按照变更项目内容选择“申请变更信息项目”中相应内容填写。

3.“设备名称”“许可证编号”“阶梯配置机型”按照原《乙类大型医用设备配置许可证》正本填写。

4.“具体型号”填写设备的详细型号。

5.“生产企业”填写设备生产企业名称。

6.“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。

在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。

7.“出厂时间”填报至年。

8.“采购日期”填写签订采购合同的日期。

9.“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。

以上4-9按照原《乙类大型医用设备配置许可证》副本填写；尚未取得副本的，按照乙类大型医用设备配置信息登记表填写。

10.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额，按照原乙类大型医用设备配置信息登记表填写；尚未取得副本的，按照现乙类大型医用设备配置信息登记表填写。

广东省乙类大型医用设备配置许可申请表

附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在地级市填表人联系方式填报日期年月日广东省卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。

- 1 -2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。

3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。

4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。

5.“经营性质”分为非营利性、营利性。

6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。

7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。

9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。

10.“申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。

可另附页。

12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担的医疗、科研、教学等任务实际情况填写，一般分为：一是提供所在省域内常见- 2 -病、多发病诊疗，体检等基本医疗服务；二是提供省域内急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，人才培养；三是区域医疗中心，提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务，承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务发展和整体水平提升；四是国家医学中心，承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准制定、相关专业技术研发等；五是社会办医疗机构等。

乙类大型医用设备配置许可申请表

附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在省（区、市）填表人联系方式填报日期年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。

3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。

4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。

5.“经营性质”分为非营利性、营利性。

6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。

7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。

9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。

10.“申请配置设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。

211.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期使用情况、社会效益和经济效益分析等。

可另附页。