医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法城镇职工基本医疗保险

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2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例

2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例滨城区城镇职工基本医疗保险制度实施方案第一章总则第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关规定，结合我区实际，制定本方案。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应当坚持以下原则：(一)基本医疗保险水平应当与当地生产力发展水平相适应;(二)基本医疗保险实行属地管理，执行统一政策;(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;(五)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。

第二章基本医疗保险管理机构及职责第三条区劳动和社会保障局是区属机关、企、事业单位基本医疗保险工作的行政主管部门。

其主要职责是：(一)编制基本医疗保险发展规划;(二)代政府拟定基本医疗保险政策、制度及管理办法;(三)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况及基金的管理运营情况;(四)会同有关部门对医疗机构、零售药店的定点资格进行审查，对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理进行监督检查;(五)建立基本医疗保险基金超支预警报告机制，当基金接近警戒线时，及时向政府报告。

第四条区医疗保险事业处为区属医疗保险经办机构，具体负责基本医疗保险业务。

主要职责是：(一) 负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付工作;(二) 编报基本医疗保险基金预决算;(三)对参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的医药费用进行检查、审核;(四)负责处理有关基本医疗保险的查询;(五)做好其它配套服务工作。

第三章实施范围和对象第五条区直机关(含党的机关、人大、政府、政协、审判、检察机关)、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位，中央、省属驻滨城区各单位。

第六条上述用人单位在职职工及退休人员(含按国务院国发〔1978]104号文件办理退职的人员)均参加区直基本医疗保险。

第七条上述各单位都要向医疗保险事业处办理登记手续，参加基本医疗保险。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

疗机构管理 ’ 根据 ( 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ) 国发 * 制定本办法 . ! " # # + , -号 & ’ 第二条本办法所称的定点医疗机构’ 是指经统筹地区劳动保障行政部门审查 ’ 并经社会保险经办机构确定的 ’ 为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构 . 第三条定点医疗机构审查和确定的原则是/ 方便参保人员就医并便于管理 0 兼顾专科与综合% 中医与西医’ 注重发挥社区卫生服务机构的作用 0 促进医疗卫生资源的优化配置 ’ 提高医疗卫生资源的利用效率 ’ 合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量 . 第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得 ( 医疗机构执业许可证 ) 的医疗机构 ’ 以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构 ’ 可以申请定点资格 / 一& 综合医疗 % 中医医疗 % 中西医结合医院 % 民族医医院 % !
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城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
专利医院 ! 二# 中心卫生院 $ 乡" 镇# 卫生院$ 街道卫生院$ 妇幼保健 " 院" 所# ! 三# 综合门诊部 $ 专科门诊部$ 中医门诊部$ 中西结合门 " 诊部 $ 民族医门诊部 ! 四# 诊所 $ 中医诊所 $ 民族医诊所 $ 卫生所 $ 医务室 ! " 五# 专科疾病防治院 " 所$ 站# " ! 六# 经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务 " 机构 % 第五条定点医疗机构应具备以下条件 & 一# 符合区域医疗机构设置规划 ! " 二# 符合医疗机构评审标准 ! " 三# 遵守国家有关医疗服务管理的法律 $ 法规和标准 ’ 有 " 健全和完善的医疗服务管理制度 ! 四# 严格执行国家 $ 省" 自治区 $ 直辖市 # 物价部门规定的 " 医疗服务和药品的价格政策 ’ 经物价部门监督检查合格 ! 五# 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规 " 定’ 建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度 ’ 配备了必要的管理人员和设备 % 第六条供以下材料 & 一# 执业许可证副本 ! " 二# 大型医疗仪器设备清单 ! " 三# 上一年度业务收支情况和门诊 $ 住院诊疗服务量 " 包 " 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构 ’ 应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请 ’ 并提

城镇职工基本医疗保险暂行办法

城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法对于城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

毕节市城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法第⼀章总则第⼀条根据《中华⼈民共和国社会保险法和贵州省⼈⼒资源和社会保障厅、贵州省财政厅《关于推进城镇职⼯基本医疗保险、⽣育保险市(州、地)级统筹⼯作的意见(黔⼈社厅发〔2010〕42号)精神，结合我市实际，制定本暂⾏办法。

第⼆条本办法适⽤于本市⾏政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办⾮企业法⼈单位(以下称⽤⼈单位)。

⽤⼈单位的职⼯、“三资”企业中的中⽅职⼯及退休⼈员，均应当参加城镇职⼯基本医疗保险。

⽤⼈单位因破产、改制等原因⽽解除劳动关系的职⼯，达到法定退休年龄但缴费年限不⾜15年的⼈员，可以个⼈⾝份参加城镇职⼯基本医疗保险。

第三条⽼红军、离休⼈员、⼀⾄六级⾰命伤残军⼈不纳⼊城镇职⼯基本医疗保险，其医疗费按原渠道解决。

第四条毕节市城镇职⼯基本医疗保险实⾏市统筹，市、县(区)分级经办。

第五条建⽴覆盖全市的医疗保险管理信息系统，从系统建设规划、⽹络结构、业务流程、应⽤软件、数据库标准等各个⽅⾯建⽴⼀体化的社会保险管理信息系统。

根据“统⼀领导、统⼀规划、统⼀标准、分级管理、⽹络互联、信息共享”的指导⽅针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险⼀体化管理信息系统的要求和系统⼯程的理论、⽅法进⾏系统建设。

建设医疗保险管理信息⽹络系统所需资⾦由各级财政分级负担。

第⼆章医疗保险费的征缴第六条⽤⼈单位或职⼯应按照《中华⼈民共和国社会保险法和《社会保险登记管理暂⾏办法的有关规定，及时到社会保险经办机构申请办理医疗保险参保登记、变更、缴费、转移、注销等⼿续，社会保险经办机构应在规定时限内及时办理。

参保⼈员缴费基数变更时间为每年12⽉1⽇⾄12⽉20⽇;参保⼈员增减情况变更时间为每⽉1⽇⾄20⽇;其他参保信息可即时变更。

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》(2013年12月15日起实施)第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的１０日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

城镇职工医疗保险办法

城镇职⼯医疗保险办法2019-09-24第⼀章总则第⼀条为保障城镇职⼯的基本医疗，建⽴基本医疗保险制度，根据《中华⼈民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。

第⼆条本办法适⽤于本市⾏政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办⾮企业单位(以下统称⽤⼈单位)及其在职职⼯和退休⼈员(以下统称参保⼈员)。

第三条基本医疗保险实⾏属地管理。

跨地区、⽣产流动性较⼤的⽤⼈单位及其职⼯，应当按相对集中的⽅式参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第四条基本医疗保险的⽔平应当与本市⽣产⼒发展⽔平以及财政、⽤⼈单位和个⼈的承受能⼒相适应；基本医疗保险费应当由⽤⼈单位和职⼯双⽅共同负担；基本医疗保险基⾦实⾏社会统筹和个⼈医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。

第五条市劳动保障⾏政部门主管本市城镇基本医疗保险⼯作，负责本办法的组织实施。

区、县级市劳动保障⾏政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务⼯作。

劳动保障⾏政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。

财政、地税、物价、卫⽣、⾷品药品监管、⼯商、审计、民政、⼈事、教育、⼯会等有关部门和组织，按照各⾃职责协同实施本办法。

第⼆章医疗保险费的征缴第六条⽤⼈单位应当按照劳动保障⾏政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记⼿续。

新设⽴的⽤⼈单位，应当在设⽴之⽇起30⽇内办理基本医疗保险登记⼿续。

⽤⼈单位依法终⽌或者基本医疗保险登记事项发⽣变更的，应当⾃终⽌或者变更之⽇起30⽇内，到原登记机构办理注销或者变更登记⼿续。

第七条在职职⼯和⽤⼈单位应当按⽉⾜额缴纳基本医疗保险费。

在职职⼯的缴费基数为本⼈上年度申报个⼈所得税⼯资、薪⾦收⼊的⽉平均数；单位新增职⼯的缴费基数为参加社会保险当⽉本⼈申报个⼈所得税⼯资、薪⾦收⼊总额。

个⼈所得税⼯资、薪⾦收⼊⽉平均数超过上年度本市单位职⼯⽉平均⼯资300％的，超过部分不计⼊缴费基数；低于上年度本市单位职⼯⽉平均⼯资60％的，以上年度本市单位职⼯⽉平均⼯资的60％为缴费基数。

城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法

渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。

医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。

特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。

因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。

患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。

社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。

确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。

在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。

参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。

参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一条为了进一步规范和加强基本医疗保险定点医疗机构审批和管理,根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局有关规定,制定本办法。

第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。

确定基本医疗保险定点医疗机构的目的是，为参加基本医疗保险的人员服务，方便参保人员就医，保障参保人员基本医疗需求，维护定点医疗机构正常工作秩序,控制医疗费用不合理增长,确保基本医疗保险基金安全.第三条定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查确定后，与社保经办机构签订了服务协议的、为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构.第四条申报定点医疗机构应具备以下条件:（一)非营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》,营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》;（二)符合区域医疗机构设置规划;(三）符合医疗机构评审标准;(四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；(六)近两年无行政部门的违规处罚。

第五条符合本办法第四条规定条件的医疗机构,均可自愿申请基本医疗保险定点医疗机构。

申请时应提供以下材料：（一)《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》;（二)卫生行政部门的《定点医疗机构执业资格审查表》和《定点医疗机构执业资格审查推荐表》;（三)非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；(四)单件(套)在5万元以上的医疗仪器设备清单；(五)上一年度诊疗服务数量统计表;（六）上一年度有关财务指标情况表;(七）服务能力介绍资料;（八）符合医疗机构评审标准的证明材料;（九）社区卫生服务机构经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料;(十)药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（十一）劳动保障行政部门规定的其它材料。

城镇职工基本医疗保险条例

中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例

第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法

沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法关于印发《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》的通知沈劳发〔2001〕44号各区县(市)劳动局、财政局、卫生事业管理局，市直委、办、局(公司、集团)，中央、省驻沈单位:现将《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》印发给你们，请遵照执行。

二○○一年八月二十五日沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法为促进定点医疗机构不断提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，根据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》和《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，特制定本考核办法。

一、考核目的实现"用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求"的基本医疗保险总体目标，确保统筹基金收支平衡。

二、考核内容及评分标准核内容包括十二个方面，采取百分制，具体分配如下:1.医保管理方面，标准分8分;2.综合服务方面，标准分8分;3.门诊诊疗及处方方面，标准分10分;4.入、出院标准方面，标准分10分;5.住院诊疗及病历方面，标准分10分;6.特殊检查治疗及服务方面，标准分10分;7.转诊转院方面，标准分6分;8.收费标准方面，标准分10分;9.结算管理方面，标准分10分;10.财务统计管理方面，标准分8分;11.医疗资料保存方面，标准分4分;12.电脑操作及维护方面，标准分6分;具体评分标准及扣分标准详见附表。

三、考核方式、方法由市劳动行政部门会同市财政、卫生、药品监督、物价、审计、工会和经办机构等部门，按照考核内容，每年对定点医疗机构的医疗服务质量进行两次定期考核(年中、年末各一次)。

平时市劳动行政部门对定点医疗机构进行监督、检查时发现的问题或群众举报查实的问题，年度考核总评时予以扣分。

考核采取听院方汇报、察看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、召开病员座谈会、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式。

对定点医疗机构医疗服务管理考核办法

对定点医疗机构医疗服务管理考核办法
1、由劳动保障部门会同卫生、物价、财政、药品监督等部门，对安徽省行政区域内的各级定点医疗机构的基本医疗保险服务管理
进行考核，医疗保险经办机构参加。

2、对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行。

定期检查原则上每
1、由劳动保障部门会同卫生、物价、财政、药品监督等部门，对安徽省行政区域内的各级定点医疗机构的基本医疗保险服务管理
进行考核，医疗保险经办机构参加。

2、对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行。

定期检查原则上每年1次；不定期抽查可根据参保人员投诉和医疗费用结算中发现的问题等情况随时进行，抽查结果纳入年终总评。

3、各统筹地区劳动保障部门会同财政、卫生等部门，对定点医疗机构制定医疗保险医疗服务管理考核评分细则，并定期公布考核结果。

4、考核结果与医疗保险经办机构拨付给各定点医疗机构的定额控制指
标预留费用挂钩。

年终考核达不到总分60%的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，整改达不到要求的，暂停或取消其定点资格。

5、定点医疗机构要积极配合考核工作，拒不接受考核的，取消其定点医疗机构资格。

参见：《关于印发《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法》的通知》（劳社字[2002]77号）发布日期： 2003年1月15 日执行日期： 2003年1月1 日。

中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

医保考核管理制度

医保考核管理制度医保考核管理制度「篇一」1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。

积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

负责全院医保管理工作。

协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保考核管理制度「篇二」1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

城镇职工基本医疗保险办法

医保医师管理
医保医师资格认定
制定医保医师资格认定标准，包括医师职称、临床经验、医德医风等方面，确保参保人员能够得
到专业的医疗服务。
签订服务协议
医保经办机构与医保医师签订服务协议，明确医师的诊疗范围、服务质量等要求，规范医师的医
疗服务行为。
监督与考核
建立医保医师监督考核机制，对医师的诊疗行为、服务质量等方面进行考核，确保医师提供优质
基金管理与风险控
05
制
基金筹集与使用
基金来源
城镇职工基本医疗保险基金主要由用人单位和职工个人缴费构成，政府给予适当补助。
缴费比例
用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳医疗保险费，职工个人按照本人工资的一定比例缴纳医疗保险费。
基金使用
医疗保险基金主要用于支付参保职工的医疗费用，包括门诊、住院、药品、检查等费用。
数据采集
通过医保信息系统实时采集参保人员的就医、购药等数据。
数据整理
对采集的数据进行清洗、整合和标准化处理，形成可供分析的数据集。
数据分析
运用统计学、大数据等技术手段，对医保数据进行深入分析，为政策制定和决策提供支持。
信息公开与共享机制
信息公开
建立医保信息公开制度，定期向社会公布医保基金收支、参保人员权益等相关信息。
医保待遇与支付范
03Байду номын сангаас
围
医保待遇类型
门诊待遇
包括普通门诊、急诊和特殊病种门诊等。
住院待遇
包括基本医疗、大病保险和医疗救助等。
生育保险待遇
保障女职工生育期间的医疗费用和生育津贴。
医疗费用支付范围
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鸡西市人民政府关于印发鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法和鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知

鸡西市人民政府关于印发鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法和鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知文章属性•【制定机关】鸡西市人民政府•【公布日期】2020.04.21•【字号】鸡政规〔2020〕3号•【施行日期】2020.05.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文鸡西市人民政府关于印发鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法和鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知鸡政规〔2020〕3号县（市）、区人民政府，市政府各直属单位：现将《鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法》和《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

鸡西市人民政府2020年4月21日鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法第一章总则第一条为建立我市城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于印发“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、省人社厅等7部门《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）等法规、规章，结合我市实际，制定本办法。

第二条城乡居民基本医疗保险基金按照个人缴费和国家、省、市、县（市）区政府补助相结合为主的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第三条城乡居民基本医疗保险实行城乡统筹、市级统筹，并以城乡居民大病保险为补充，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、保障水平与经济发展水平相适应”原则。

第四条城乡居民基本医疗保险按照要求，实行全市统一政策。

自2018年1月1日起，按照我市上年度城乡居民基本医疗保险基金筹资总额的5%建立风险调剂金制度。

第五条市医疗保障局部门是城乡居民基本医疗保险工作行政主管部门，市医疗保障服务中心具体承办城乡居民基本医疗保险业务。

财政、民政、农业农村（扶贫）、残联、卫生健康、市场监管、公安、统计、审计、宣传等部门和单位应协同医疗保障部门和医疗保障服务中心做好城乡居民基本医疗保险工作。

基本医疗保险定点医疗机构考核办法

基本医疗保险定点医疗机构考核办法1. 引言基本医疗保险是一项旨在保障国民的基本医疗需求的制度。

作为基本医疗保险的供应端，定点医疗机构的质量与效率对待保险参与人的医疗体验和保险可持续性至关重要。

本文档旨在说明基本医疗保险定点医疗机构考核办法，旨在确保定点医疗机构按照规定提供高质量的医疗服务，优化保险参与人的医疗体验，并确保基本医疗保险的可持续发展。

2. 考核目标和原则2.1 考核目标本考核办法的目标是确保基本医疗保险定点医疗机构按照统一标准提供高质量、高效率的医疗服务，维护保险参与人的权益，促进基本医疗保险的可持续发展。

2.2 考核原则考核定点医疗机构时，将遵循下列原则： - 公平：考核标准适用于所有定点医疗机构，不偏袒任何一方。

- 公正：考核结果真实准确，不受主观因素干扰。

- 动态：考核内容和标准将根据实际情况进行动态调整。

- 透明：考核结果对定点医疗机构和社会公开透明。

3. 考核内容和指标3.1 考核内容考核内容主要包括以下方面： - 服务质量：定点医疗机构提供的医疗服务质量，包括诊疗精度、诊疗效果、医疗安全等。

- 服务效率：定点医疗机构提供的医疗服务是否高效，包括候诊时间、医疗流程等。

- 成本控制：定点医疗机构医疗费用的合理性和可控性。

- 医疗管理：定点医疗机构医疗管理水平和制度建设等。

- 服务创新：定点医疗机构的技术创新、服务模式创新等。

3.2 考核指标为了对上述考核内容进行量化评估，制定了一系列考核指标，包括但不限于以下几个方面： - 治疗成功率：定点医疗机构的治疗成功率，根据疾病种类和治疗性质进行评估。

-病人满意度：通过病人满意度调查，评估定点医疗机构的服务质量。

- 平均候诊时间：评估定点医疗机构的服务效率。

- 医疗费用控制指数：评估定点医疗机构的医疗费用合理性和可控性。

- 医疗事故率：评估定点医疗机构的医疗安全情况。

- 医疗技术创新项目数量：评估定点医疗机构的服务创新能力。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：一综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；二中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院所；三综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；四诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；五专科疾病防治院所、站；六经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条定点医疗机构应具备以下条件：一符合区域医疗机构设置规划；二符合医疗机构评审标准；三遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；四严格执行国家、省自治区、直辖市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。

第六条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：一执业许可证副本；二大型医疗仪器设备清单；三上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等，以及可承担医疗保险服务的能力；四符合医疗机构评审标准的证明材料；五药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；六由劳动保障行政部门规定的其他材料。