考研复试体检表
考研复试体检表
考研复试体检表一、基本信息姓名:__________性别:__________出生年月:__________报考专业:__________复试科目:__________二、身体状况1、身高:__________cm体重:__________kg2、视力:左眼矫正视力__________,右眼矫正视力__________3、听力:左耳听力__________,右耳听力__________4、呼吸系统:是否有哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病?是□否□5、心脑血管系统:是否有高血压、冠心病等心脑血管疾病?是□否□6、消化系统:是否有胃炎、胃溃疡等消化系统疾病?是□否□7、泌尿系统:是否有肾炎、肾结石等泌尿系统疾病?是□否□8、内分泌系统:是否有糖尿病、甲亢等内分泌系统疾病?是□否□9、传染性疾病:是否有乙肝、结核病等传染性疾病?是□否□三、病史及治疗情况1、请详细描述既往病史(包括但不限于手术史、住院史、用药史等),如有请说明。
2、目前是否在治疗中?是□否□3、是否需要特殊药物治疗或补充营养?是□否□四、其他信息1、是否患有其他未列出的疾病?是□否□2、是否参加过类似考试?是□否□(如有,请注明考试名称及时间)3、是否曾被其他学校录取?是□否□(如有,请注明录取专业及时间)考研英语口语复试医学生本科毕业自我鉴定本人自入校以来,坚持刻苦学习,立志成才,在这三年中,本人严格遵守学校各项规章制度,尊敬师长,团结同学,坚持参加学校开展的各项活动,在思想政治方面也取得了很大的进步。
一、在思想品德上,本人热爱中国,热爱人民,拥护中国的领导,积极向党组织靠拢,已向党组织提交了入党申请书,让我在思想行为方面能够作风优良、待人诚恳、尊敬师长、团结同学、生活俭朴、乐于助人、要积极向党组织靠拢。
二、在学习上,本人认真学习专业知识,牢固掌握专业知识,从未出现旷课、迟到、早退等不良现象,并且成绩优秀。
除了专业知识外,还注重各方面知识的扩展,丰富自己的知识面。
研究生复试体检表
研究生复试体检表研究生复试体检表为了确保研究生的身体健康状况,保障他们在学术研究和学习中的顺利进行,学校对研究生进行体检。
下面是研究生复试体检表,其中包括常规体检项目、眼科检查、听力检查、鼻咽喉科检查、心电图等项目。
常规体检项目:1.临床体格检查:包括身高、体重、腰围、血压等指标的测量,检查四肢活动度、皮肤状况等。
2.心肺听诊:听取心率、呼吸声等。
3.神经系统检查:检查脑神经功能,如对光、声、力、反射等的反应。
4.肺功能检查:通过呼吸功能测试,评估肺功能。
5.心电图检查:记录心电图,观察心脏的电生理活动。
6.血常规检查:包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标的检测。
7.尿常规检查:检查尿液中的各项指标,如尿蛋白、尿糖等。
8.肝功能检查:检测肝脏功能,包括血浆丙氨酸氨基转移酶、血浆天门冬氨酸氨基转移酶等指标的检测。
9.肾功能检查:检测肾脏功能,包括血清尿素氮、血浆肌酐等指标的检测。
10.血脂检查:检测血脂水平,包括总胆固醇、甘油三酯等指标的检测。
眼科检查:1.视力检查:通过视力图表检测研究生的视力状况。
2.眼底检查:检查眼底的血管、视神经等结构。
听力检查:通过听力测试,评估研究生的听力水平。
鼻咽喉科检查:1.嗅觉测试:评估研究生嗅觉功能。
2.咽部检查:观察咽部的状况,如扁桃体的大小、咽部粘膜的颜色等。
3.鼻腔检查:检测鼻腔的通畅性、有无鼻中隔偏曲、鼻窦等鼻腔疾病。
心电图检查:通过心电图记录研究生的心电图波形,评估心脏的电生理活动和心律是否正常。
以上是研究生复试体检表的内容,根据不同学校的要求和需要,体检项目可能会有所不同。
研究生进行体检可以全面了解身体健康状况,为接下来的学习和研究工作提供有力保障。
北京年研究生招生体格检查表
科
血压/mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部颈部脊柱Fra bibliotek四肢关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史(此栏由学生如实提供)
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查:
空后色觉检查图()俞自萍色盲检查图()
单色识别能力检查:
红()黄()绿()蓝()紫()
检查者
眼病
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教学【2003】3号),确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名:体检机构公章
年月日
研究生招生体格检查表模板
xx市年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名性别年龄民族
【相片】既往病史(此栏由
学生如实提供)
眼科裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数检查者医师签名左左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查:
空后色觉检查图()俞自萍色盲检查图()
单色识别能力检查:
红()黄()绿()蓝()紫()
检查者
眼病
内科
血压/
检查者
医师签名发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘M 性质
脾厘M 性质
其它
外科
身高厘M 体重千克检查者
医师签名皮肤面部
颈部脊柱
四肢关节
其它
耳鼻咽喉科听力左耳M 右耳M
检查者
医师签名嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口腔科
唇腭
医师签名牙齿
其它
胸部
射线检查
医师签名
化验丙氨酸氨基转移酶
()
医师签名
体检机构意见
请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教案【】号),确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名:体检机构公章
年月日。
研究生体检表
研究生体检表
标题:研究生体检表
正文:
为了解研究生身体健康状况,确保研究生健康成长,学校通常要求研究生进行体检。
以下是一份研究生体检表,供您参考。
姓名:XXX
性别:男/女
出生日期:XXXX年XX月XX日
身份证号码:XXXXX
联系电话:XXX
主检医生姓名:XXX
检查项目:
1.身高、体重、BMI
2.血压
3.视力
4.听力
5.心肺听诊
6.肝、胆、脾B超
7.脑电图
8.心电图
9.口腔检查
10.视力、听力、口腔检查
注意事项:
1.请按时参加体检,如有特殊情况请提前告知主检医生。
2.体检结束后,请将体检报告留存好,以备学校使用。
拓展:
研究生体检对于了解研究生身体健康状况、及时发现潜在的健康问题具有重要意义。
通过定期的体检,研究生可以了解自己的身体状况,及时发现并处理潜在的健康问题,从而更好地完成研究生阶段的学习,健康成长。
在体检表中,我们还可以发现一些常见的健康问题,如高血压、近视、听力问题等。
这些问题如果及时发现并处理,可以减缓疾病的发展进程,降低患病的风险,从而对研究生的健康成长起到积极的作用。
此外,研究生体检还有利于学校对研究生的健康状况进行监控和管理。
通过定期的体检,学校可以及时发现研究生的健康状况问题,及时采取措施,确保研究生的健康成长和学业完成。
研究生体格检查表
年月日
研究生体格检查表
学院专业
身份证号学号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史(此栏由学生如实提供)
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查:
空后色觉检查图()俞自萍色盲检查图()
单色识别能力检查:
红()黄()绿()蓝()紫()
检查者
眼病
内
科
血压/mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科唇腭医师签名 Nhomakorabea牙齿其它
胸片检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教学【2003】3号),确定该生身体条件是否可以录取。
华中师范大学研究生复试体检表
身份证号 联系电话 住址(宿舍)
裸眼 视力 眼 其他 W 眼病 五 耳 听 力 嗅觉
右 左
矫正 视力
右 左
矫正度数 矫正度数
色觉 检查 右 左 公尺 公尺
彩色图案及编码: 单颜色识别:红、 绿、紫、兰、黄
官
耳 疾 鼻及鼻窦 疾 病 喉 咽 口吃
科
鼻 颜面部 甲状腺 皮肤
华 中 师 范 大 学 医 院 2014 年硕/博士研究生复试体检表
编号:
体检表
月 日
考生准考证编号(必填) :
姓
名
性别 民族
出生 职业
年
文化程度 报考学院、 专业 籍 贯 省
婚否 市 区(县) 血型 药物过 敏史 既往 病史 体检单位骑缝章 (以上由毕业生本人如实填写) 医师意见及签名: 2 寸免冠登记照
其他检查
院长签名: 意 见
体检日期: 20
年
月
日
cm 臀围 脊柱 平趾足
cm 签名: 医师意见及签名:
外
淋巴 四肢
科
关节 其他
血压 发 育 及 营养状况 内 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 其 他
/
mmHg
脉搏
次 /分
签名: 医师意见及签名:
科
医师意见及签名: 胸部放射 线 检 查
化验检查
(附化验单据)
负责医师签名: 体检结论
北京硕士研究生招生体格检查表
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
医师签名
体检机构
意见
空后色觉检查图俞自萍色盲检查图mmhg检查者医师签名厘米性质厘米性质身高厘米体重千克检查者医师签名检查者医师签名射线检查医师签名丙氨酸氨基转移酶alt医师签名体检机构意见请各招生单位根据以上体检结果参照执行普通高等学校招生体检工作指导意见教学20033号确定该生身体条件是否可以录取
北京市硕士研究生招生体格检查表
请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教学【2003】3号),确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名:体检机构公章
年月日
报考单位北京服装学院报考学科
身份证号Байду номын сангаас考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史(此栏由学生如实提供)
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
研究生体检表
.;
空后色觉检查图俞自萍色盲检查图mmhg检查者医师签名厘米性质厘米性质身高厘米体重千克检查者医师签名检查者医师签名射线检查医师签名丙氨酸氨基转移酶alt医师签名体检机构意见请各招生单位根据以上体检结果参照执行普通高等学校招生体检工作指导意见教学20033号确定该生身体条件是否可以录取
北京市
报考单位
姓名
性别
.
年研究生招生体格检查表
报考专业
体检号 组 号
年龄
民族
既往病史 (此栏由 学生如实 填写)
相片 (学校盖骑缝章)
裸 眼 视 力 眼
色 觉 科检 查
眼 病
右
矫 右 矫正度数
正
视
左
力 左 矫正度数
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:(
)
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( )黄( )绿( )蓝( )紫( )
米
右耳
米
|
)
胸部透视
.
医师意见
签名:
检查者 检查者
医师意见
签名:
医师意见
签名: 医师签名:
体检 医院
或 体检站 意见
.;
体格检查结论:
根据教育部﹑教学司教字[1999]24 号附件体检标准有关规定体检结果
属于
除体检标准第二章第
条所列专业外其他各专业
报考。
主检医师签名:
体检医院公章 年月日
.
肝功能及乙肝表面抗原检验: 按教育部﹑教学司教字[1999]24 号附件要求报考研究生的考生应进行肝功能及乙肝
表面抗原检验。 肝功能及乙肝表面抗原检验结果附于下栏
化 验 单 粘 贴 处
北京林业大学研究生体检表格(双面打印)
北京市年研究生招生体格检查表
报考学院报考专业代码
报考专业名称联系方式
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史(此栏由学生如实提供)
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查:
空后色觉检查图()俞自萍色盲检查图()
单色识别能力检查:
红()黄()绿()蓝()紫()
(ALT)
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教学【2003】3号),确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名:体检机构公章
年月日
检查者
眼病
内
科
血压/mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
பைடு நூலகம்颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
研究生招生体检表
检查者
眼 病
内
科Hale Waihona Puke 血压/mmHg检查者
医师签名:
发 育
情 况
心 脏
及血管
呼 吸
系 统
神 经
系 统
口 吃
腹 部
器 官
肝厘米 性质
脾厘米 性质
其 它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名:
皮 肤
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
其 它
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名:
年 月 日
研究生招生体格检查表
录取单位录取专业
身份证号学生身份(请勾选:□硕士生,□博士生)
姓 名
性别
年龄
民族
相 片
既往病史(此栏由学生如实提供)
眼
科
裸 眼
视 力
右
矫正
视力
右 矫正度数
检查者
医师签名:
左
左 矫正度数
色 觉
检 查
彩色图案及彩色数码检查:
空后色觉检查图( )俞自萍色盲检查图( )
单色识别能力检查:
嗅 觉
检查者
耳 鼻
咽 喉
口
腔
科
唇 腭
医师签名:
牙 齿
其 它
胸部X
射线检查
医师签名:
化 验
血常规、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、尿检
医师签名:
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教学【2003】3号),确定该生身体条件是否可以录取。
研究生体检表完整
研究生体检表(可以直接使用,可编辑实用优秀文档,欢迎下载)研究生招生体格检查表报考单位报考专业身份证号体检机构名称及等级健康体检表鸡西玛丽亚妇科医院健康体检表姓名:_________年龄:________ 婚否:__________联系:_________住址:_____________________________通讯地址:___________________ 既往史:____________________________________________________________________编码:LRTJ1001001妇科体检的意义随着女性健康意识的提高,大家都普遍重视健康体检,但是还是有一部分女性对定期的妇科体检不当回事。
健康体检是指某种检测手段应用于无症状的人群,以早期发现那些影响女性生殖健康的疾病,特别是早期发现癌症患者。
所以健康体检可以及时发现疾病。
尽早采取治疗措施。
通过自觉的、定期的健康体检,可以早期发现、早期诊断、早期治疗那些威胁女性生命的生殖器官癌症及癌前病变,特别是对宫颈癌症和乳腺癌症可以获得预防和治愈的效果,为防止女性常见病、多发病起到了很好的作用,并可结合体检活动,宣传普及防治知识,提高广大女性对生殖健康认识。
确立正确的保健行为1、有过性行为的未婚女性、20—39岁年龄段的已婚女性每年都应该主动到专科医院做一次女性疾病检查,最好每年进行一次包括TCT(液基薄层细胞学技术)在内的妇科检查;2、40岁以上女性每半年进行一次全面的健康检查;以上就是对妇女健康体检的意义的介绍,健康是人生的第一大财富。
随着人们生活水平的提高、保健意识的增强,对广大妇女而言,妇女健康体检将会逐渐成为一种社会时尚。
免费体检项目。
北京市年研究生招生体格检查表
科
血压/mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
医师签名
体检机构
意见
请体检机构根据以上体检结果,就该生健康状况做出结论性意见。
主检医师签名:体检机构公章
年月日
注:此表须正反面打印;体检机构应为二级甲等以上(含二级甲等)的医疗机构。
北京市年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号手机号码
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史(此栏由学生如实提供)
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查:
空后色觉检查图()俞自萍色盲检查图()
单色识别能力检查:
红()黄()绿()蓝()紫()
检查者
眼病
北京研究生招生体格检查表
眼病
内
科
血压/mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名Biblioteka 化验丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医师签名
体检机构
意见
主检医师签名:体检机构公章
年月日
北京市研究生招生体格检查表
报考单位北京国家会计学院(80401)报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史(此栏由学生如实提供)
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查:
空后色觉检查图()俞自萍色盲检查图()
单色识别能力检查:
红()黄()绿()蓝()紫()
最新(四川省)研究生招生考生体格检查表
[ 0] [ 1] [ 2] [ 4] [ 8]
[ 0] [ 1] [ 2] [ 4] [ 8]
是□ 否□
正常□ 其他□
其他
外 颈部 正常 □其他 □ 科 四肢 正常 □其他 □
其他
医师提示:
不宜就读的专业:
学校可以不予录取:
未见异常: □
学校有关专业可不予录取:
签名:
面部 正常 □其他 □ 脊柱 正常 □其他 □ 关节 正常 □其他 □
检查者
体检医院 骑缝章
医师提示:
学校可以不予录取: 学校有关专业可不予录取: 不宜就读的专业: 未见异常: □
签名:
听力
耳
鼻 喉
嗅觉
科
右耳 □ 米 左耳 □ 米
正常 □ 迟钝 □ 丧失 □
耳鼻咽喉 正常 □ 其他 □ 其他
血压 □□□/□□□㎜ Hg 检查者:
内 心脏及血管 正常 □ 其他 □
呼吸系统 正常 □ 其他 □
签名:
胸
部 透
正常 □ 其他 □
其他Biblioteka 视身高/厘米体重/千克
检查者
皮肤 正常 □其他 □
[ 0] [ 1] [ 2] [ 4] [ 8]
[ 0] [ 1] [ 2] [ 4] [ 8]
[ 0] [ 1] [ 2] [ 4] [ 8]
口 是否口 腔吃 科
口腔
[ 0] [ 1] [ 2] [ 4] [ 8]
四川省研究生招生考生体格检查表如有侵权请联系网站删除仅供学习交流仅供学习交流四川省二o一年研究生招生考生体格检查表报考第一志愿单位
(四川省)研究生招生 考生体格检查表
如有侵权请联系网站删除,仅供学习交流
四川省二 O 一 年研究生招生考生体格检查表
硕士研究生招生考试体格检查表
沈阳建筑大学
二〇一九年硕士研究生招生考试体格检查表
市县(区)报考学科专业(领域):
姓名
性别
出生
年月日
一寸半身正
面免冠照片
体检单位
骑缝章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现居地
毕业学校
或工作单位
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
右
矫正
视力
右矫正度数:
医师意见
(签字)
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
视力
左
左矫正度数:
其
他
眼
病
色
觉
检
查
彩色图案及编码:
单颜色识别:红、绿、紫、兰、
黄
耳
听
力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖石
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率
次/分
医师意见
签字
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字:
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外 貌异 常
体检结论
负责医师签字 (盖章)
体检医院意见
体检医院 年 月 日(盖章)
复审意见
复审单位签字 (盖章)
备注
说明:此表由考生本人体检时贴好照片交体检机构。“既往病史”一栏,考生须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
体 格 检 查 表
姓 名
性别
出生年月
婚
否
(1寸照片)
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
所在单位
名 称
联系电话
体检医院
骑 缝 章
既往病史
以下内容由体检机构如实填写
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医师意见
(签字)
眼科
耳鼻喉科
口腔科
左
左 检查
彩色图案及编号
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体 重
千克
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内 科
血 压
心率
(次/分)
医师意见
(签字)
发育及营养状况
神经系统
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其 他
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功能
尿
胸部透视检查
医师签 字
其他检查