眼科学课件：角膜病眼表疾病

一、角膜炎总论
治疗原则
积极控制感染、减轻炎症反应、促进溃疡愈 合、减少瘢痕形成。 溃疡穿孔或行将穿孔，或炎症消退后的角膜 白斑或部分斑翳，可手术治疗。
穿透性角膜移植术
二、细菌性角膜炎
最常见的角膜致病菌有：葡萄球菌、 绿脓杆 菌、链球菌、肠道杆菌。 多有角膜外伤史、角膜异物剔除史或接触镜 配带史。
绿脓杆菌性角膜炎 细菌性角膜炎致角膜穿孔
二、细菌性角膜炎
治疗：
药物治疗前，在角膜溃疡的进展缘刮片作G染 色，同时作细菌与真菌培养及药敏试验。 根据不同的细菌用不同的敏感抗菌素 急性期抗菌素滴眼液频点。 即使病情控制，也不应过早停药，以免感染复 发。
三、真菌性角膜炎
我国报道最多的角膜感染真菌有鎌孢菌属、弯 孢属、曲霉菌属、念珠菌属。 常发生在植物性角膜外伤后，故多见于秋收季 节——稻谷伤。长期使用皮质类固醇滴眼液及 配带污染的角膜接触镜也可致本病。
单或双 慢，长，顽固
反复复发 感冒 睫状或混合
表浅、树枝状、地图状
很少积脓 少见 不太做
抗病毒
五、棘阿米巴性角膜炎
棘阿米巴感染 水源感染、污染的角膜接触镜 角膜环形浸润
角膜环形浸润
三、真菌性角膜炎
临床表现：
起病较缓慢。初时刺激症状轻微，渐有眼痛、 畏光、流泪。 角膜基质浸润质地致密，周围水肿较轻，故表 面缺乏光泽。浸润边缘毛糙。颜色自白色至黄 色不等,中心病灶周围可见“伪足”及“卫星 灶”。 前房积脓稠厚，可不形成液平。 角膜刮片检查，找到真菌菌丝或孢子。
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真菌性角膜炎
“伪足”及“卫星灶 ”
系单纯疱疹病毒感染所致，多为I型，Ⅱ型偶见。 原发感染：常见于幼儿，树枝状角膜炎 复发感染
–上皮型 –神经营养性 –基质型 –内皮型
上皮型角膜炎
占HSK的2/3以上 树枝状角膜炎初为上皮性的。进一步发展，树枝 融合并向浅基质层扩展，形成地图状角膜炎。 树枝状或地图状溃疡部位感觉减退是其特征。 上皮浅层溃疡经积极治疗可在1-2周内愈合，但浅 层实质的浸润需要历时数周或数月才能吸收，留 下角膜云翳
31.9%
41.2%
8.4%
18.5%
铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 其他
钟文贤,谢立信等，中华医学杂志2007，43：245
二、细菌性角膜炎
临床表现：
起病急，症状重；眼痛、畏光、流泪、眼睑痉 挛无法挣开；脓性分泌物多；视力锐减 眼睑与球结膜高度充血水肿 角膜中央脓疡，前房积脓，色黄或淡绿；溃疡 呈环形（绿脓杆菌性）或匍行性进展（肺炎球 菌性） 绿脓杆菌性角膜溃疡病情重、发展快，若不及 时控制，数天内可致全角膜坏死穿孔
前房积脓
三、真菌性角膜炎
治疗：
抗真菌药物：0.25 %二性霉素滴眼液、5 %那 他霉素滴眼液、2 %氟康唑 抗真菌药物起效后药物治疗至少持续6周 扩瞳剂：1 %阿托品滴眼液 禁用糖皮质激素 难治病例，可行穿透性角膜移植术
霉菌性角膜溃疡穿孔
角膜移植术后
四、单纯疱疹性角膜炎
herpes simplex keratitis, HSK
溃疡消退期 愈合期
一、角膜炎总论
临床表现:
最明显的症状是眼痛，其次可以有畏光、流泪、 眼睑痉挛、视力下降。细菌感染者常有脓性分 泌物。 角膜炎的基本体征有睫状充血、角膜水肿浸润、 溃疡形成。角膜上皮缺损者，荧光素染色阳性。
一、角膜炎总论
诊断:
典型的临床表现 实验室检查 溃疡组织刮片、 G染色镜检或者培养 角膜共聚焦显微镜（可用于真菌性和棘阿米巴性角膜炎早期诊断）
角膜病 眼表疾病
第一节 概 述
组织学上角膜分为五层 角膜位于眼球前部，是重要的屈光介质。角膜 屈光力占全部屈光力的3/4，改变角膜屈光力可 明显影响整个眼的屈光状态。 角膜透明性的维持依赖于：正常的内皮泵使角 膜处于“脱水状态”、基质层胶原纤维束的规 则排列和角膜无血管。 角膜感觉神经丰富，损伤后疼痛明显。
角膜内皮炎
可分为盘状（最常见）、弥漫性和线状3种类型 盘状角膜内皮炎通常表现为角膜中央或旁中央角膜基质水 肿，角膜呈现毛玻璃样外观，内皮面有KP，伴轻中度的 虹膜炎 线性角膜内皮炎表现为从角膜缘开始的KP，伴有周边角 膜基质和上皮水肿
四、单纯疱疹性角膜炎
治疗:
浅层型首选无环鸟苷滴眼液、病毒唑，禁用糖 皮质激素。 基质炎应同时使用糖皮质激素滴眼液。单用抗 病毒药物很难控制由于对病毒抗原引起的免疫 性炎症反应。 有虹膜炎者用阿托品扩瞳， 病情稳定后形成的角膜白斑，影响视力者可行 穿透性角膜移植术治疗。
细菌性、霉菌性、病毒性角膜溃疡的鉴别诊断
细菌性
致病菌
细菌
眼别
单
病程 急，发展快
复发
不会
诱因 外伤、泪囊炎
充血
混合充血
溃疡形态 圆、分泌物粘稠
边界不清、中央浓
前房积脓 有
穿孔
易
涂片
粘稠 细菌
治疗
抗生素
真菌性 霉菌 单 慢，病程长 会 植物伤 混合
不规则 表面粗糙伪足
有 易 牙膏样霉菌 抗真菌
病毒性 病毒：单疱
细菌性角膜炎的主要致病菌
Major Pathogens of Bacterial Keratitis
（1）铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa）41.2% （2）表皮葡萄球菌（staphylococcous epidermidis） 18.5% （3）金黄色葡萄球菌（staphylococcous aureus）8.4%
第二节 角膜炎症
一、角膜炎总论
分类:
– 感染性
细菌性-表葡/绿脓杆菌 病毒性-单疱 霉菌性-镰刀菌
– 内源性 – 局部蔓延
一、角膜炎总论
病理过程:
浸润期:角膜周围血管网扩张,炎症反应加强,局 部浸润,灰白色,边缘不清,上皮无光泽,早期治疗 可恢复透明性
溃疡形成期:坏死→组织脱落→溃疡边缘峻峭→ 后弹力层膨出→穿孔→瘘管→眼内容炎
上皮型角膜炎
假树枝样角膜上皮溃疡 / 裂缝样角膜上皮病变 （代偿极限）
假树枝
当药物毒副反应诱发的角膜上 皮病变出现代偿极限时，主要 表现为睑裂区出现假树枝
真树枝
神经营养性角膜病变
多发生在HSV感染的恢复期或静止期 溃疡一般呈圆形或者椭圆型，多位于睑裂区，边 缘光滑，浸润轻微
基质型角膜炎
角膜基质炎多为上皮性角膜炎的复发，典型的为 盘状角膜炎；表现为局灶性盘状实质水肿；可有 灰白色绒球状KP