放射工作人员证申请表全国通用

放射工作人员证申请表

附件2申请编号：放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：邮政编码：申请日期：填写说明一、“申请编号”、“申请日期”，以及附表一的“编号”、“发证日期”由发证机关填写。

二、“身份证号”一栏填写18位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相符。

三、“从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。

四、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

五、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）六、“申请类型”一栏填写初次申请、复核、变更、注销等。

七、如“申请类型”为“变更”，应填写“初次领证时间”，并注明变更内容。

八、附表一“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表”可增加续页。

九、申报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）。

（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人在验证周期内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：《放射工作人员健康检查表》复印件）；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人在验证周期内接受个人剂量监测证明材料（复印件），（新上岗不需提供）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的2寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名）。

十、申请表应用黑色钢笔或签字笔填写或者打印，内容应该完整、准确，字迹工整清晰；凡要求提交的资料均要使用A4纸打印或复印。

三、附表：附表一：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表；附表二：《放射工作人员证》办理审核表。

附表一申请人员基本情况一览表工作单位（盖章）：联系人：电话：申请日期：年月日- 5 -- 6 -附表二《放射工作人员证》办理审核表。

放射工作人员证申请表

放射工作人员证
申请表
申请单位盖章：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断,射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等,“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等,如申请类型为“变更”,应注明变更内容,“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份;所交申请资料均要求使用A4纸,逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章;
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,使用A4纸打印,不要自行更改;
五、申报资料中同一项目的填写应当一致,不得前后矛盾,并应按顺序排列;“职业照射种类代码”按下表填写;
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托身份证号码：代表我单位本人全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜;本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结;
委托单位签章：
委托人签名：
被委托人签名：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本,编号为至 ;
领取人：。

放射工作人员证申请表

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

..
;.. 申请人员基本情况一览表
..
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

放射工作人员证申请表

..
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、
维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

..
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

放射工作人员证申请表

编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申请本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表
页脚内容1
页脚内容2。

放射工作人员证申请表

放射工作人员证
申请表
申请单位盖章：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断;射线装
置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等;“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等;如申请类型为“变更”;应注明变更内容;“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份..所交申请资料均要求使用A4纸;逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章..
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印;内容应完整、准确;字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同;使用A4纸打印;不要自行更改..
五、申报资料中同一项目的填写应当一致;不得前后矛盾;并应按顺序排列..“职业照射种类代码”按下表填写..
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托身份证号码：代表我单位本人全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜..本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结..
委托单位签章：
委托人签名：
被委托人签名：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本;编号为至..
领取人：。

(完整版)放射工作人员证申请表

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

放射工作人员证申请表

出生
日期
居民身份证号码
从事放射工作时间
工作岗位
职业照射种类代码
申请类型
变更项目
备注
1核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F
3工业应用
工业辐照3A工业探伤3B 发光涂料工业3பைடு நூலகம்放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G
4天然源
民用航空4A煤矿开采4B 其它矿藏开采4C
石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F
5其它
教育5A兽医学5B 科学研究5C其它5D
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
申请人员基本情况一览表
姓名
性别
编号：
XXX医院放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源
职业照射种类及其代码

完整版)放射工作人员证申请表

完整版)放射工作人员证申请表XXXn Unit (Stamped):n Date:ns:1.In the "n Diagnosis and Treatment Project" column。

fill in XXX。

nuclear medicine。

XXX。

X-ray imaging diagnosis。

XXX。

maintenance。

industrial testing。

etc.2.In the "Work n" column。

fill in the department。

department。

workshop。

job type。

etc。

In the "n Type" columnof the "Applicant Basic n Form"。

fill in the initial n。

change。

etc。

If the n type is "change"。

please specify the change content。

The "Applicant Basic n Form" can add nal pages.3.This n form and XXX materials must be on A4 XXX pageby page。

If the submitted materials are copies。

it should be clearly marked on the copy as "a copy of the original" and stamped with the unit's official seal。

4.Please fill in or print the n form in black or blue pen。

The content should be complete。

放射工作人员证申请表

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

放射工作人员证申请表

放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装
置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
精品资料
精品资料
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为
至。

领取人：
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欢迎您的下载，资料仅供参考！。

放射工作人员证申请表

放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

二、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断放射学2A包括普通摄影、透视、胃肠造影、床边机、CT、C型臂等；其它2F包括骨密度仪、碎石等）
三、“批准证书编号”单位不填。

四、申报本表时需提交以下资料：
（一）《放射工作人员证申请表》1份；
（二）放射工作人员居民身份证（复印件）1份；
（三）放射工作人员近期2寸免冠正面半身彩色照片1
张（背面注明工作单位和姓名）；
（四）职业健康检查机构出具的2年内职业健康检查合格证明材料复印件（新上岗放射工作人员6个月内）1份；
（五）2年内放射卫生知识培训合格证明材料复印件1份；
（六）具有相应资质的放射卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）放射卫生技术服务机构出具的1年内个人剂量监测合格证明材料复印件（新上岗6个月内放射工作人员可提供个人剂量监测委托协议复印件）1份。

五、提交资料时需查验原件，留存复印件，复印件加盖公章。

放射工作人员证个人申请表。

放射工作人员证申请表

放射工作人员证申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
填写说明
一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、
X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等。

二、每名申请人员一张二寸近期免冠彩色照片，背面注明单位和姓
名。

三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4
纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，
字迹工整清晰。

五、申请表中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺
序排列。

表：职业照射种类代码
申请人员基本情况一览表
4
5
6。

放射工作人员证申请表(全国通用)

编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表
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