降低患者跌倒发生率品管圈 PPT
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工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善
环境影 响
病员生 理因素
五、解析 —柏拉图
五、解析
五、解析
最终目标
------------------------------------------------------------------
有效果
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
目标达成 率150%
进步率： 60%
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
流程改善—预防患者发生跌倒入
降幅20%
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
五、解析 —特性要因图
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
降低患者跌倒发生率品管圈
圈名及圈徽
➢ 不倒翁圈
➢ 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
➢ 又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状 值为0.5%
• 目标值=4例/（千人· 每年） • 改善幅度=0.2%
一、主题选定
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
每周2次 风险评估
出
院
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
三、把握现状
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
一、主题选定
一、主题选定
一、主题选定
文 献 报 道
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
一、主题选定
2013年我院护理不良事件构成比
过渡问题
根本问题
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
六、对策拟定
坐轮椅未 栓安全带
厕所滑倒
病员独 处陪伴 离开
2013年KF科不良护理事件构成比
一、主题选定
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施 对策四：完善制度
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
院流程标准化
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周2次 风险评估
每周健教
高危病员随 时宣教
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
组织集体培 训
每月组织健 教班学习
新入病员当天 指导
出
院
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION