降低患者跌倒发生率品管圈 PPT
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降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
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CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
降低住院患者跌倒发生率ppt课件
原因 时间/事件
护士防范意识不强 警示宣教不到位 护士评估不到位 沟通效果未确认 患者及家属自我认知不足 病情变化未及时发现 地面湿滑 床栏固定不好
04-04 跌倒
1
1
05-26 坠床
1 1 1 0 1 1
07-09 坠床
1 1
1
07-15 跌倒
1 1
1
汇总
4 3 1 0 3 2 0 0
现况把握
2014年1-7月跌倒/坠床发生原因分析
0.289‰
现况把握
入院 评估跌倒危险因素 确定跌倒高危人群
启动预防跌倒应急 发生跌倒事件？
是 启动跌倒、坠床处理流程
否 分析讨论总结，做好记录
1.评估病人跌倒后果，妥善处理 2.通知医生、护士长 3.告知病人家属 4.填写护理不良事件报表，逐级上报
出院
现况把握
2014年1月-2014年7月跌倒/坠床原因查检表
表计划线
表实施线 表示召开同行圈会议
现况把握
数据来源：神经内科2014年1月1日～2014年7月31日跌倒坠床报告表
项目 住院病人跌倒例数 出院合计
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 0 001102 218 157 197 183 184 164 179
总床日数
13886
1～7月平均跌倒发生率
减少了住院 患者意外伤 害，减少因 跌倒导致的 住院时间延 长和费用增 加。
提高护理质 量，减少护 理不良事件 的发生率。
减少护理纠 纷的发生， 提高患者满 意率
活动前圈员能力自评
项目
QCC手法 团队精神 脑力开发 沟通协调 活动信心 责任荣誉
改善前
总分 21 37 27 35 29 36
医院护理品管圈成果汇降低患者坠床跌倒发生率完整版本PPT易修改
0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
制表人：AA 时间：2019.08.19
0.24%
0.13%
0.11%
改善前
目标值
解析
解析 › 为什么患者坠床/跌倒发生率高鱼骨图
物
床挡损坏
病房
电线未缠好 宣教资料少
宣教资料
更新速度慢
床头警示牌掉落
警示牌
高危险区未设警示
相关培训少
培训
年资轻护士人 员知识缺乏
法
不健全
陪护制度
未落实 制度不健全
高危病患护理
未有效实施
人
疾病影响 陪护意识不强
患者
有跌倒史 药物反应
使用少
治疗室
拥挤 光亮不足
照明
照明损坏
环
宣教不足
制表人：AA 时间：2019.08.26
要因
巡视不及时
护理人员
为什么患者坠 床/跌倒发生 率高
不熟悉制度 缺乏责任心
选定
关于XX圈 › 圈的意义
XX圈
圈名意义：XX圈，意喻着成员之间齐心协力，心往一处想，力 往一处使，形成一股合力，携手共渡难关，永远围绕着健康、 生命而努力，为患者的健康保驾护航。
爱心--由两块磁体相吸构成的爱心形状，意喻着团队成员齐心
协力，紧紧的环抱在一起，为患者的健康奉献我们的爱心
双手--由两个鸽子形状构成的双手，意喻着我们护理团队
OOOO圈成员介绍
职称
分工
护师
计划、协调、培训、图表制作、幻灯制作
护师
数据收集、统计、培训图表制作
护师
数据收集、统计、培训、图表制作
护师
降低住院患者跌倒发生率品管圈成果汇报书ppt模板
增强急救车管理重要性的认识， 掌握急救药品、仪器使用的相关 知识，能迅速配合医生抢救。
Hope Life上期活动成果追踪
3、目标设定： 目标值＝现状值＋改善值 ＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力） ＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）
≈85.6%
目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100% ＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100% ＝129%
抢救车管理合格率效果推移图
100.0% 95.4% 95.8%
97.6% 98.2% 99.4% 97.0% 98.8% 99.3% 96.8%
94.3%
94.3%
92.3%
85.6%
达标率
目标值
制作人：邱春艳 制作时间：2020年10
主题选定（选题过程）
采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）
降低住院患者跌倒发生率
某某某省某某县人民医院
护理部： Hope life圈 汇报人：某某某
CONTENTS
目
录
1 Hope Life圈简介 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现状把握 5 目标设定 6 解析
7 对策拟定 8 对策实施与检讨 9 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进 12 下期活动主题
Hope Life圈圈名的意义
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定， 每人投4票，票数最高的确定为圈名；
Hope life圈寓意希望与生命，我们 携手并进，用爱心，耐心、责任心为 患者带去健康的希望和生命的曙光。
Hope Life圈圈徽的意义
1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代 表了自信与爱。 中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患 者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护 理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称 代表我们以病人为中心，落实优质护理。 2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终 履行着保护生命，促进健康的神圣使命。
Hope Life上期活动成果追踪
3、目标设定： 目标值＝现状值＋改善值 ＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力） ＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）
≈85.6%
目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100% ＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100% ＝129%
抢救车管理合格率效果推移图
100.0% 95.4% 95.8%
97.6% 98.2% 99.4% 97.0% 98.8% 99.3% 96.8%
94.3%
94.3%
92.3%
85.6%
达标率
目标值
制作人：邱春艳 制作时间：2020年10
主题选定（选题过程）
采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）
降低住院患者跌倒发生率
某某某省某某县人民医院
护理部： Hope life圈 汇报人：某某某
CONTENTS
目
录
1 Hope Life圈简介 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现状把握 5 目标设定 6 解析
7 对策拟定 8 对策实施与检讨 9 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进 12 下期活动主题
Hope Life圈圈名的意义
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定， 每人投4票，票数最高的确定为圈名；
Hope life圈寓意希望与生命，我们 携手并进，用爱心，耐心、责任心为 患者带去健康的希望和生命的曙光。
Hope Life圈圈徽的意义
1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代 表了自信与爱。 中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患 者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护 理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称 代表我们以病人为中心，落实优质护理。 2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终 履行着保护生命，促进健康的神圣使命。
降低患者跌倒发生率品管圈
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
39
流程改善—预防患者发生跌倒入院流程标准化
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
31
对策三：改进设施
2021/10/10
32
对策四：完善制度
2021/10/10
33
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
2021/10/10
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
目标设定可行性高
圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间
解析 对策拟定 对策实施与检讨
对于问题存在的因素，圈员们集思广益， 对于诱发因素的分析不够具体 分析了诱发的因素
从方法、学习、管理上均提出了改进方 对于工作流程的简化尚欠缺 案
对策简便易行，圈员落实有效
新颖性方案还可增加
效果确认
客观数据分析到位
圈员自身能力的提高还有大量弹性空间
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
降低住院患者跌倒发生率PPT课件
预防措施实施及效果评价
01
措施落实
医护人员应严格按照预防措施执行，确保各项措施得到有效落实。
02
监督检查
定期对预防措施执行情况进行监督检查，发现问题及时整改。
03
效果评价
通过定期统计住院患者跌倒发生率、跌倒伤害严重程度等指标，对预防
措施的效果进行评价。同时，结合患者及家属的反馈意见，不断完善和
优化预防措施，降低住院患者跌倒发生率。
培训效果评估及持续改进
培训效果评估
通过考试、问卷调查等方式对医护人员的培训效果进行评估，了解他们对培训内 容的掌握程度和满意度。
持续改进
根据培训效果评估结果，对培训内容和方式进行持续改进和优化，提高培训效果 和质量。同时，鼓励医护人员在日常工作中积极应用所学知识和技能，降低住院 患者跌倒发生率。
ห้องสมุดไป่ตู้ 05
家属在降低跌倒发生率中的作用
情感支持
家属的关心和支持可以帮助患者减轻焦虑和压力，提高患者的自信 心和积极性，从而降低跌倒风险。
监督与提醒
家属可以时刻关注患者的行动，提醒患者注意步态、姿势等，及时 纠正不安全行为，减少跌倒事件的发生。
协助生活护理
家属可以协助患者进行日常生活护理，如洗澡、穿衣、进食等，确保 患者在安全的环境下进行活动。
应对患者安全问题
跌倒是住院患者常见的安全问题之一，可能导致严重的身体伤害甚至死亡。通 过本课件的学习，医护人员可以更好地应对这一问题，提升患者安全水平。
跌倒的定义和分类
跌倒的定义
01 住院患者在医疗机构内，非预
期地倒在地面或更低平面上的 事件。
跌倒的分类
02 根据国际疾病分类标准，跌倒
可分为以下几类
降低住院病人跌倒发生率品管圈课件
1、联系后勤保障部，根据科室需要按需配备1-2 实施地点：各科室
个助行器。
2、做好护士、病人、家属、护工使用培训。
3、追踪护士、病人、家属、护工使用情况。
4、规定助行器统一放置位置。 对策处置：
PD A 对C 策效果确认：
1、按需为科室配备1-2个助行器。
5-6月份未发生因未配备助行器导致
2、制定助行器使用的相关规定。
住院病人跌倒事件。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
对策拟定及实施
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
对策拟定及实施
对策二
对策名称 主要因
完善高危病人如厕求助渠道 厕所无呼叫铃
改善前：
对策实施
厕所无呼叫铃，病人上厕所无人陪同。 负责人：王辉
改善前：
对策实施
跌倒警示告知栏病人查看不便
负责人：王辉
对策内容：
实施时间：2012年4月9日
1、跌倒高危人群签署《预防跌倒教 实施地点：各科室
育知情书》。
2、设计跌倒预防图册，方便病人及
家属查阅。
3、实地查看并请病人实地演示起床
三步曲等告知内容的依从。
PD
对策处置：
A
C 对策效果确认：
1、将跌倒警示告知栏制作成图文发
0 改善前
目标值
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
解析
使用头脑风暴、 特性要因图等方 法寻找住院病人 发生跌倒原因
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
解析
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
运用品管圈质量改进降低病人跌倒率护理课件
光线不足或反光强烈，影 响患者的视觉感知，增加 跌倒风险。
家具摆放
家具、设备等摆放不当， 可能导致患者碰撞或绊倒。
护理人员因素
护理技能不足
护理人员缺乏专业的护理技能和 安全防范意识，可能导致对患者
的照顾不周，增加跌倒风险。
人力资源不足
护理人员数量不足，无法充分照顾 患者，可能导致患者因无人协助而 跌倒。
探索与其他医疗团队合作开展品管圈 活动，共同提高医疗质量和安全水平。
THANKS
感
明确病人跌倒的问题，设定降 低跌倒率的目标。
原因分析
分析病人跌倒的各种可能原因， 如地面湿滑、设备不足等。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改 进措施并实施。
效果确认与标准化
确认改进措施的效果，将有效 措施标准化，形成制度。
效果评估方法
跌倒率统计
满意度调查
过程评价
结果评价
统计实施改进措施前后 的病人跌倒率。
VS
目的
通过品管圈活动，提高护理工作的质量和 效率，降低病人跌倒率，保障病人安全。
病人跌倒的危害与影响
危害
病人跌倒可能导致骨折、软组织 损伤、脑部损伤等身体伤害，甚 至可能危及生命。
影响
病人跌倒不仅对病人身心健康造 成影响，还会增加医疗成本和负 担，影响医疗质量和医院形象。
品管圈在护理中的应用
提高护理质量
过程顺畅
改进措施的实施过程更加顺畅， 问题解决效率提高。
效果显著
改进措施的实际效果显著，达 到了预期的目标。
05
与
结论
01
02
03
04
品管圈质量改进在降低病人跌 倒率方面具有显著效果，能够
家具摆放
家具、设备等摆放不当， 可能导致患者碰撞或绊倒。
护理人员因素
护理技能不足
护理人员缺乏专业的护理技能和 安全防范意识，可能导致对患者
的照顾不周，增加跌倒风险。
人力资源不足
护理人员数量不足，无法充分照顾 患者，可能导致患者因无人协助而 跌倒。
探索与其他医疗团队合作开展品管圈 活动，共同提高医疗质量和安全水平。
THANKS
感
明确病人跌倒的问题，设定降 低跌倒率的目标。
原因分析
分析病人跌倒的各种可能原因， 如地面湿滑、设备不足等。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改 进措施并实施。
效果确认与标准化
确认改进措施的效果，将有效 措施标准化，形成制度。
效果评估方法
跌倒率统计
满意度调查
过程评价
结果评价
统计实施改进措施前后 的病人跌倒率。
VS
目的
通过品管圈活动，提高护理工作的质量和 效率，降低病人跌倒率，保障病人安全。
病人跌倒的危害与影响
危害
病人跌倒可能导致骨折、软组织 损伤、脑部损伤等身体伤害，甚 至可能危及生命。
影响
病人跌倒不仅对病人身心健康造 成影响，还会增加医疗成本和负 担，影响医疗质量和医院形象。
品管圈在护理中的应用
提高护理质量
过程顺畅
改进措施的实施过程更加顺畅， 问题解决效率提高。
效果显著
改进措施的实际效果显著，达 到了预期的目标。
05
与
结论
01
02
03
04
品管圈质量改进在降低病人跌 倒率方面具有显著效果，能够
神经内科品管圈成果汇报降低住院病人跌倒发生率护理课件
各项措施，确保活 动顺利进行。
监控
对活动过程进行监控，及时调整和改 进实施方法，确保目标的实现。
PART 04
品管圈活动效果分析
目标达成度评估
目标达成度
通过对比品管圈活动实施前后的住院病人跌倒发生率，计算目标达成度。计算公 式为：目标达成度 = （改善后数据 - 改善前数据） / 目标设定值 × 100%。
感谢相关科室的协助与配合， 为活动的顺利开展提供了必要 的帮助和支持。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
无形成果评估
无形成果
通过问卷调查、小组讨论等方式，评 估品管圈活动对团队凝聚力、成员沟 通协作能力、问题解决能力等方面的 无形成果。
无形成果评价
根据无形成果评估结果，对品管圈活 动的实施效果进行评价。无形成果越 好，效果越好。
PART 05
改进措施与未来计划
改进现有措施
强化护理人员培训
完善病人评估机制
疾病因素
神经系统疾病、认知障碍 、视力、听力障碍等都可 能增加跌倒的风险。
环境因素
病房布局不合理、地面湿 滑、缺乏必要的扶手和防 护设备等都可能导致跌倒 。
品管圈活动前的应对措施
常规护理措施
预防性措施
定期巡查病房，评估病人情况，加强 护理记录等。
提供必要的防护设备，如床栏、防滑 鞋等。
安全教育
对患者及家属进行安全教育，提醒注 意预防跌倒。
2023 WORK SUMMARY
神经内科品管圈成果 汇报降低住院病人跌 倒发生率护理课件
REPORTING
目录
• 引言 • 跌倒发生现状及原因分析 • 品管圈活动实施过程 • 品管圈活动效果分析 • 改进措施与未来计划 • 总结与感谢
监控
对活动过程进行监控，及时调整和改 进实施方法，确保目标的实现。
PART 04
品管圈活动效果分析
目标达成度评估
目标达成度
通过对比品管圈活动实施前后的住院病人跌倒发生率，计算目标达成度。计算公 式为：目标达成度 = （改善后数据 - 改善前数据） / 目标设定值 × 100%。
感谢相关科室的协助与配合， 为活动的顺利开展提供了必要 的帮助和支持。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
无形成果评估
无形成果
通过问卷调查、小组讨论等方式，评 估品管圈活动对团队凝聚力、成员沟 通协作能力、问题解决能力等方面的 无形成果。
无形成果评价
根据无形成果评估结果，对品管圈活 动的实施效果进行评价。无形成果越 好，效果越好。
PART 05
改进措施与未来计划
改进现有措施
强化护理人员培训
完善病人评估机制
疾病因素
神经系统疾病、认知障碍 、视力、听力障碍等都可 能增加跌倒的风险。
环境因素
病房布局不合理、地面湿 滑、缺乏必要的扶手和防 护设备等都可能导致跌倒 。
品管圈活动前的应对措施
常规护理措施
预防性措施
定期巡查病房，评估病人情况，加强 护理记录等。
提供必要的防护设备，如床栏、防滑 鞋等。
安全教育
对患者及家属进行安全教育，提醒注 意预防跌倒。
2023 WORK SUMMARY
神经内科品管圈成果 汇报降低住院病人跌 倒发生率护理课件
REPORTING
目录
• 引言 • 跌倒发生现状及原因分析 • 品管圈活动实施过程 • 品管圈活动效果分析 • 改进措施与未来计划 • 总结与感谢
降低住院患者的跌倒发生率PPT课件
高危人群确认
❖ 有过晕厥史 ❖ 严重心律失常 ❖ 血压不稳 ❖ 有肢体运动感觉障碍 ❖ 视物模糊 ❖ 认知行为受损 ❖ 不稳定的步态 ❖ 不平衡的坐姿 ❖ 年龄＞65岁
检讨与改进
项目 主题选定 现状把握 目标设定 对策实施
效果确认 标准化
优点
集思广益，主题选定具有专科特 色。
制作适宜的查检表，收集客观正 确的资料，以把握要因
宣教不到位
病房内物品 摆放不整齐
宣教内容、方 法单一，流于 形式
床太高
无醒目的防跌
环
倒警示标识
法
凳子不牢固
料
鞋子不 防滑
没有合适 的助行器
卫生间无 防滑垫
针对主因，拟定对策
What
主题
降 低 住 院 患 者 的 跌 倒 发 生 率
Why
How
Who
主要原因
宣教内容、 方法单一， 流于形式
对策拟定
确定跌倒高危人群，确定宣教内容与方 法。制定防跌倒措施与流程，并进行培 训。
1
3 5 3 5 17 2 ★
4 4.2 2 3.4 13. 4 6
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
项目 检查日期 住院人数 跌倒人数 结果
效果确认
改善前 2014/01/01-
04/31 512
5
0.98%
改善后 2014/07/01-09/300.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
护理部品管圈成果汇报PPT 降低住院病人跌倒发生率PPT文档共37页
护理部品管圈成果汇报PPT 降高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
相关主题
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善
环境影 响
病员生 理因素
五、解析 —柏拉图
五、解析
五、解析
最终目标
------------------------------------------------------------------
降低患者跌倒发生率品管圈
圈名及圈徽
➢ 不倒翁圈
➢ 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
➢ 又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
每周2次 风险评估
出
院
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
三、把握现状
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状 值为0.5%
• 目标值=4例/（千人· 每年） • 改善幅度=0.2%
一、主题选定
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施 对策四：完善制度
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
一、主题选定
一、主题选定
一、主题选定
文 献 报 道
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
一、主题选定
2013年我院护理不良事件构成比
目标达成 率150%
进步率： 60%
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
流程改善—预防患者发生跌倒入
2013年KF科不良护理事件构成比
一、主题选定
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
降幅20%
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
五、解析 —特性要因图
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
院流程标准化
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周2次 风险评估
每周健教
高危病员随 时宣教
组织集体培 训
每月组织健 教班学习
新入病员当天 指导
出
院
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
过渡问题
根本问题
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
六、对策拟定
坐轮椅未 栓安全带
厕所滑倒
病员独 处陪伴 离开
1.主题选定 2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
Байду номын сангаас
没 有 效 果
有效果