个案报告模板Word文档
个案分析报告范文6篇
个案分析报告范文6篇1. 个案分析报告范文：人身自由权利案例分析案情概述本案涉及被告于某地被拘留期间，其人身自由权利是否受到侵犯的问题。
法律分析根据《宪法》第XX条规定，每个公民都享有人身自由权利，任何组织或者个人不得非法侵犯。
事实认定在本案中，被告在被拘留期间未得到及时释放并未被提供法定的拘留程序。
结果分析根据上述法律与事实，被告的人身自由权利确实受到了侵犯。
相关部门应依法对侵权行为进行纠正，赔偿被告因此造成的损失。
结论本案例明确展示了人身自由权利受到侵犯的情况，需要依法进行处理，以维护公民的合法权益。
2. 个案分析报告范文：合同纠纷案例分析案情概述本案涉及原告与被告在签署合同过程中发生的纠纷。
法律分析根据《合同法》的相关规定，当事人签署的合同应当具有合法合规的性质，并且双方应当履行约定的义务。
事实认定在本案中，被告未按照合同约定的方式履行义务，并且造成了原告的经济损失。
结果分析根据上述法律与事实，被告的行为违反了合同法的规定，应当承担相应的法律责任，赔偿原告的经济损失。
结论本案例中涉及的合同纠纷明确指出了被告违反合同法的事实，并应当依法进行处理，以保障当事人的合法权益。
3. 个案分析报告范文：知识产权侵权案例分析案情概述本案涉及原告声称被告侵犯了其知识产权的问题。
法律分析根据《著作权法》第XX条，任何组织或者个人未经著作权人许可，不得以任何方式复制、发行、展览、表演、放映、广播、信息网络传播他人的作品。
事实认定在本案中，被告未经原告的许可，对其作品进行了复制和传播。
结果分析根据上述法律与事实，被告的行为侵犯了原告的知识产权，应当承担相应的法律责任，赔偿原告的损失。
结论本案例中明确指出了被告对原告知识产权的侵权行为，需要依法进行处理，以保护知识产权人的合法权益。
4. 个案分析报告范文：劳动纠纷案例分析案情概述本案涉及原告与被告之间的劳动纠纷，包括工资支付、作息时间等问题。
法律分析根据《劳动法》的相关规定，劳动者享有合法权益，用人单位应当按照法律规定履行劳动关系的义务。
社工个案总结文书范文
个案基本信息：个案编号：SW2023-003服务对象姓名：张某某性别：女年龄：45岁家庭住址：XX市XX区XX街道XX小区联系方式：138xxxx5678服务时间：2023年4月1日至2023年6月30日一、个案背景张某某，45岁，XX市XX区XX街道XX小区居民。
张某某因家庭矛盾、子女教育问题导致心理压力过大，出现情绪低落、失眠等症状。
在邻居的推荐下，张某某于2023年4月1日来到我们机构寻求帮助。
二、个案评估通过与服务对象的面谈和查阅相关资料，我们对张某某的个案进行了全面评估，主要包括以下几个方面：1. 生理状况：张某某身体健康，无重大疾病。
2. 心理状况：张某某存在焦虑、抑郁情绪，失眠症状明显。
3. 家庭状况：张某某家庭关系紧张，子女教育问题突出。
4. 社会支持系统：张某某与邻居关系较好，但缺乏亲朋好友的支持。
三、个案介入目标1. 心理目标：帮助张某某缓解焦虑、抑郁情绪，改善睡眠质量。
2. 家庭目标：改善张某某与家人的关系，促进家庭和谐。
3. 社会目标：帮助张某某建立良好的社会支持系统，提高生活质量。
四、个案介入过程1. 初期介入：社工通过与张某某多次面谈，了解其心理状况、家庭状况及社会支持系统，为其提供心理疏导和情感支持。
2. 中期介入：社工协助张某某与家人进行沟通，化解家庭矛盾，同时开展家庭治疗，改善家庭关系。
3. 后期介入：社工帮助张某某建立良好的社会支持系统，提高其社会适应能力，促进其回归正常生活。
五、个案介入成效1. 心理状况：张某某的焦虑、抑郁情绪得到明显缓解，睡眠质量得到改善。
2. 家庭状况：张某某与家人的关系得到改善，家庭氛围更加和谐。
3. 社会支持系统：张某某建立了良好的社会支持系统，提高了生活质量。
六、个案反思1. 个案介入过程中，社工应注重倾听服务对象的诉求，关注其心理需求，为其提供针对性的心理疏导和情感支持。
2. 家庭治疗是改善家庭关系、促进家庭和谐的有效方法，社工应善于运用家庭治疗技巧，帮助服务对象解决家庭矛盾。
社工个案总结模板范文
个案名称：马xx个案个案编号： 2023SW001服务对象：马xx，女，68岁服务时间： 2023年1月至2023年12月一、个案背景马xx，女，68岁，家住周口市扶沟县。
早年因战乱投奔哥哥，后因家庭负担过重，哥嫂离婚，哥哥去世。
马xx在62岁下放到农村，后嫁予无父无母的王加栋，母亲跟他们一起生活。
王加栋的父亲曾跟随毛泽东打仗，后被打死。
马xx体弱多病，生活困难，儿子儿媳不孝敬她，无奈之下，她寻求国家救助，但申请未果，开始了上访之路，生活陷入困境。
二、个案目标1. 了解马xx的生活现状和心理需求，提供情感支持和心理疏导。
2. 协助马xx解决实际生活困难，改善其生活条件。
3. 帮助马xx融入社区，建立社会支持网络。
三、服务过程1. 前期介入：社工通过家访、电话沟通等方式了解马xx的生活状况和心理需求，与其建立信任关系，并评估其心理压力和困境。
2. 中期介入：社工协助马xx申请国家救助，提供心理疏导，帮助其缓解心理压力。
同时，社工与社区工作人员联系，为马xx提供生活照料和日常关怀。
3. 后期介入：社工协助马xx解决生活困难，如申请医疗救助、寻找生活物资等。
同时，社工鼓励马xx参与社区活动，扩大其社会支持网络。
四、服务成效1. 马xx的心理压力得到有效缓解，情绪逐渐稳定。
2. 马xx的生活条件得到改善，医疗救助申请成功，减轻了生活负担。
3. 马xx融入社区，建立了新的社会支持网络，生活质量得到提高。
五、经验与反思1. 社工在服务过程中应注重与服务对象的沟通，建立信任关系，为服务对象提供心理支持。
2. 社工应积极协调各方资源，为服务对象解决实际困难。
3. 社工应关注服务对象的情感需求，提供情感支持，帮助他们融入社区。
六、未来展望1. 继续关注马xx的生活状况，提供必要的帮助和支持。
2. 鼓励马xx参与社区活动，扩大其社会支持网络。
3. 与社区工作人员合作，为更多有需要的服务对象提供帮助。
通过本次个案服务，我们深刻认识到社工在帮助弱势群体、改善其生活质量方面的重要作用。
个案报告总结范文
一、个案背景个案编号：20210101个案来源：社区心理咨询中心个案对象：张先生，男，35岁，已婚，某公司职员。
二、个案基本情况1. 家庭背景：张先生出生在一个普通的家庭，父母均为工人。
家庭关系和睦，但父母对他的期望较高，导致他在成长过程中承受了较大的压力。
2. 个人经历：张先生在高中时期成绩优异，考入了一所知名大学。
毕业后，顺利进入某公司工作。
然而，在工作中，他时常感到焦虑、压力过大，影响了工作效率。
3. 现状：张先生因工作压力过大，导致失眠、食欲不振、情绪低落。
他尝试过调整作息时间、锻炼身体，但效果不明显。
为此，他来到社区心理咨询中心寻求帮助。
三、个案咨询过程1. 初诊：心理咨询师通过倾听、观察，了解到张先生的压力来源主要来自工作，并对其心理状态进行了初步评估。
2. 制定咨询方案：针对张先生的情况，心理咨询师制定了以下咨询方案：（1）心理疏导：帮助张先生调整心态，减轻心理压力；（2）情绪管理：教授张先生情绪管理技巧，提高应对压力的能力；（3）时间管理：帮助张先生合理安排工作和生活，提高工作效率；（4）家庭关系：引导张先生与家人建立良好的沟通，缓解家庭压力。
3. 咨询实施：心理咨询师按照咨询方案，定期与张先生进行面对面咨询，并对其进行心理疏导、情绪管理、时间管理和家庭关系等方面的指导。
四、个案效果评估1. 心理状态：经过一段时间的咨询，张先生的心理压力明显减轻，情绪稳定，睡眠质量得到改善。
2. 工作表现：张先生学会了情绪管理技巧，工作效率得到提高，与同事关系融洽。
3. 家庭关系：张先生与家人沟通顺畅，家庭氛围和谐。
五、个案总结1. 张先生的个案表明，心理压力是影响人们生活质量的重要因素。
在日常生活中，我们要学会调整心态，合理应对压力。
2. 心理咨询在解决心理问题方面具有显著效果。
通过心理咨询，可以帮助人们缓解心理压力，提高生活质量。
3. 家庭、工作、社交等方面的问题都可能引发心理压力。
因此，我们要关注自身心理健康，学会调整心态，保持良好的生活状态。
个案护理报告范文
个案护理报告范文患者基本情况患者姓名：李某性别：女年龄：60岁入院日期：20XX年X月X日病历号：XXXXXX主诉：右侧乳房包块伴疼痛半年，加重伴乳头溢液1周。
现病史：患者半年前发现右侧乳房包块，伴随疼痛，自行服用药物治疗，症状缓解后未及时就诊。
近1周来右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，伴有轻度疼痛，无发热、乳腺增生等不适症状。
既往史：患者既往体健，无手术史、输血史。
个人史：患者无不良嗜好，无特殊接触史。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染、皮疹，无浮肿。
查体：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，体温XX℃。
心肺听诊无异常，腹部平坦，未触及包块，肝、脾未及大，双侧乳房触之有包块，质地较硬，表面皮肤无红肿，右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，无压痛。
辅助检查：乳腺彩超示：右侧乳腺实质区见不规则低回声区，大小约XXmm×XXmm，边界不清，部分区域见血流信号。
乳腺增生标本病理示：右侧乳腺浸润性导管癌。
诊断：右侧乳腺浸润性导管癌。
治疗方案：患者于20XX年X月X日行右侧乳腺保乳手术，术中切除右侧乳腺癌肿瘤，术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌，未累及乳腺淋巴结。
护理记录：1. 术后患者精神状态良好，无恶心、呕吐等不适症状，伤口无渗血渗液，术后第二天拆线，伤口愈合良好。
2. 术后患者情绪稳定，遵医嘱卧床休息，避免用力活动，定时更换体位，避免压迫伤口。
3. 术后患者饮食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘。
4. 术后患者注意保持伤口清洁，避免感染，定时更换敷料，观察伤口愈合情况，及时发现异常及时处理。
5. 术后患者心理护理，与患者交流沟通，关心患者的情绪变化，鼓励患者树立治愈信心，帮助患者缓解术后紧张情绪。
出院情况：患者术后恢复良好，无不适症状，伤口愈合良好，病情稳定，于20XX年X月X日顺利出院，患者及家属对出院指导满意。
个案研究 Microsoft Word 文档
学生个案河北省邢台市特教学校翟中伏个案姓名：李涛年龄：9岁一、问题阐述：李涛在班里学习成绩一般，身体胖胖的，很是可爱，头脑很聪明，但坐不住，非常好动，上课不遵守纪律，坐不了多长时间就晃动椅子，经常惹周围的同学，拿别人东西;注意力不集中，东张西望;课余活动爱搞“恶作剧”，爱攻击别人。
在家表现得任性、冲动，稍不顺口，就大喊大叫，甚至在地上打滚，此外精力特别充沛。
二、资料收集：家中4口人，父母务农，他和妹妹都是聋哑人，因为妹妹年龄小，符合做电子耳蜗的条件，所以父母常年在北京租房给妹妹做语训练习，而李涛错过了治疗的年龄，所以他常年跟着爷爷奶奶生活，由于不学好动，不服管教，已经转了好几所学校，在本校走读，不住宿。
三、个案分析：1、亲情的缺失。
由于常年跟着老人，得不到父母的爱，做错了事爷爷奶奶不知怎样教育孩子，只、是一味的打骂，时间长了对什么都无所谓，有点破罐子破摔的想法。
2、同伴群体的排斥。
由于上课他总不是拿别人的东西，就是动别人，课下也是经常和别人找事，所以同学们都不愿意和他玩。
四、个案指导的设想及实施1、消除敌意，建立信任感。
教育如果没有爱，就等于无水之地，爱是教育的基础，没有爱就没有教育，为师爱生是天职。
爱是一剂良方，我首先用爱融化他。
我常常利用空闲的时间和他谈心，拉近我们之间的距离，在课上，我总是有意无意的走到他的身边摸摸他的头，整整他的衣服。
多给他眼神的关注，提问他一些简单的问题，回答出来时及时鼓励。
渐渐地我发现了他的一些变化，上课时基本能做到自己的座位上，虽然有时注意力还是不太集中，但他感兴趣的内容能够积极的参与了。
2、帮助提高，增强自信心。
（1）心理引导当我发现他的作业完不成时，问他原因他说有的不会，这时我会耐心的把题再给他讲解一遍，直到他懂了为止，并且时刻鼓励他，表扬他做对的地方，最后认真的给他判上大大的红对勾，看着他兴奋的表情，我知道我对他的方法有效果了。
（2）与家长沟通。
与此同时，我与他的家长沟通了几次，委婉的向他们建议，要多关心孩子，不要用武力解决问题，并电话联系了他的父母，希望他们能够多关心孩子，多给孩子打电话，多鼓励，让他能够感受的父母的关心、父母的爱。
(完整word版)个案护理
对一例脑出血患者的护理体会曾晓霏一、典型案例患者，女性，73岁，因“头昏、头痛伴失语10小时”于2010年12月23日00时45分入院。
门诊以“脑出血”收住住院。
10小时前患者无明显诱因感头昏、头痛，呈持续性胀痛，失语，但能点头示意，无眩晕、呕吐，无心悸、胸闷，无吞咽困难、饮水呛咳，无抽搐、晕厥，无大小便失禁。
院外未处理，症状无改善，为系统诊治，急诊入我院急诊科做头颅CT示：左侧颞顶叶血肿。
以“脑出血”收入我科住院治疗，病来患者精神、饮食差，大小便如常。
既往体健，否认“糖尿病”、“心脏病”病史。
否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术，外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
查体：体温36.8℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。
发育正常，营养中等，扶入病房，自动体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各处浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿、下垂，睑结膜无苍白。
充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅、无异常分泌物，口唇红润，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，未见腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统：神志清楚，运动性失语，体查合作，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舍居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射（++），病理征未引出。
(完整word版)中学生心理辅导个案报告
中学生辅导案例报告个案的基本情况：一、基本材料姓名：陶丹丹年龄：16岁籍贯：四川成都学校年级：初三二、主要问题胆小、自卑心理严重产生较大精神压力，情绪波动较大，觉得同学歧视她，整天沉默寡言，不愿和人交往，也因此影响了她的学习成绩。
三、背景资料了解：(1)学习情况：学习成绩中等且不稳定，学习兴趣不大。
(2)家庭情况：父母都生活在农村，没有接受过高等教育，普通的工薪阶层，家庭条件一般。
四、辅导对策及过程1、帮助丹丹宣泄出她的不良情绪，调整她的心态，使她能够积极地面对新生活的挑战。
我找了个恰当的机会跟她很自然的进行第一次谈话。
“丹丹，你现在真是活得很辛苦，我非常理解你此刻的苦闷心情，我想如果我面临你现在的处境，我也会感觉很不好受的。
”这是我常用的一句话，也是我的由衷之言。
听了这句话，她紧锁的眉头在渐渐地松展，同时，我还肯定了她来寻求心理咨询的举动。
“当一个人面临如此巨大的精神压力时，他也需要得到专业人员的帮助，以更快，更有效地摆脱精神压抑，重振起来……”我讲了几个实例给她听，使她产生了这种“原来许多人也同我一样呵”的平常感，对于丹丹不良情绪的宣泄十分重要，它使丹丹意识到，在社会上还有许多人也像她一样感到自卑，感到压抑。
所以，她无需过于看重个人精神痛苦。
我在她面前体现出这样的亲切感，平易感，为的是使她在不知不觉中重建自信心。
2、我竭力引导丹丹把比较的视野从别人身上转向自己，这是使她重建信心的关键。
丹丹的自卑是在与同学相比中形成的，她感到自己好像是天鹅群中的一只丑小鸭，相貌平庸，别人瞧不起。
我跟她谈要学会正确评价自己，当我只想着与别人比较时，我永远会感到自卑，不如人；而当我想着与自己比较时，我才会感到自信，此时此刻，需要学会与自己相比来维持自己的干劲。
相貌不代表一切，心灵美才是最重要的。
你认真学习，品德优良，这是最重要的一点，是你自己的骄傲，你应该为此而自豪。
不管别人怎么说，你学会向自我挑战，向自卑挑战。
专科个案报告范文
专科个案报告范文一、引言。
今天要给大家分享一个超有意义的专科个案。
就像一场特别的战斗，我们的主角在医护人员的帮助下，成功战胜了病魔，这其中的故事那可老精彩了。
二、患者基本情况。
咱们这个患者叫小李，是个二十多岁的年轻人，平常那可是充满活力，像个小太阳似的。
他是因为突然感觉身体不舒服，老是肚子疼，而且疼起来那是相当要命，就像有人在肚子里使劲儿搅和一样，这才来到我们医院的。
小李一进医院，我们就开始给他做各种检查。
这一查，发现他得了[具体疾病名称]。
这个病可有点棘手，就像一个隐藏在身体里的小怪兽，在悄悄地捣乱。
三、治疗过程。
# （一）初期诊断的迷茫。
刚开始的时候，医生们也是挠头。
这个病的症状和其他一些疾病有点相似，就像是在一堆长得差不多的东西里找一个特别的，那可不容易。
但是医生们可没放弃，就像侦探一样，仔细地研究每一个检查结果，询问小李的各种生活习惯，不放过任何一个小细节。
# （二）确定治疗方案。
经过一番“侦查”，终于确定了治疗方案。
这就像是制定了一套专门攻打小怪兽的作战计划。
治疗方案包括[具体的药物治疗、手术治疗或者其他治疗方式]。
比如说药物治疗吧，那可是有好几种药呢。
每一种药就像一个小战士，有的负责冲锋陷阵直接对抗病菌，有的负责在后面搞后勤，修复被小怪兽破坏的身体组织。
小李刚开始对这些药有点害怕，毕竟一下子要吃这么多药，感觉自己像个药罐子。
我们护士就跟他开玩笑说：“你看这些药啊，就像你的小跟班，它们会帮你把身体里的坏家伙都赶跑的。
”要是涉及到手术治疗的话，那可就更紧张了。
手术前，小李紧张得像个小鹌鹑，我们医护人员就一直在旁边安慰他。
给他讲手术就像一场小小的冒险，医生们都是经验丰富的冒险家，肯定能顺利把他身体里的“宝藏”（也就是让他恢复健康）取出来。
手术过程那是相当顺利，就像一场精心编排的舞蹈，医生、护士们配合得完美无缺。
# （三）治疗中的小插曲。
不过治疗过程也不是一帆风顺的。
有一次，小李对一种药物产生了不良反应。
个案工作报告完结版资料
个案工作报告完结版资料一、基本信息姓名：张三性别：男年龄：32岁学历：本科毕业工作单位：XX社区居委会职务：社工二、个案背景李先生，男，49岁，中专文化程度，下岗工人，于3年前因患高血压、二型糖尿病入住社区养老院。
李先生一直是住在儿女家中的，因其身体状况年复一年地恶化且家里缺乏护理条件，最终选择入住社区养老院。
三、个案问题1. 生活独立能力低下：李先生目前仍需要餐厅工作人员的协助才能完成进餐；洗漱、穿衣等简单生活自理也存在一定困难。
2. 心理压力较大：由于过度依赖子女和妻子心理上产生失落感，对于未来生活缺乏信心，情绪易受外界因素影响。
3. 社交封闭：不愿意参加社区内的集体活动，交友渠道较为狭窄，缺乏社交支持。
四、个案介入及干预措施1. 评估李先生的生活自理能力情况，制定个性化护理、护理服务计划，并安排专业人员进行康复训练，提高其生活自理能力。
2. 建立客观现实的生活信心，积极引导李先生重拾生活信心，通过小步进展感受生活变化，缓解心理压力。
3. 鼓励李先生参加社区内的集体活动，逐渐建立社交关系，增强社交支持；同时积极与家人互动，增强家庭情感支持。
五、干预效果1. 李先生生活自理能力得到提高，可以自主完成个人喂食、洗漱、穿衣等基本日常活动。
2. 李先生生活信心得到增强，心理状况得到缓解，情绪稳定、乐观向上。
3. 李先生参加社区内集体活动，积极交流，社交圈进一步扩大，为其提供了更多的生活支持。
六、总结本次干预过程中，通过制定个性化的护理、护理服务方案，积极引导个案树立积极的生活态度，通过不断的努力，取得了显著的干预效果，显著提高了李先生的生活自理能力、缓解其心理压力，为其增强社交支持提供了更多的机会和条件，有助于提高其生活质量，促进其个人成长和发展。
(完整word)手术室个案护理
题目：手术室妊娠并发重度子痫前期个案护理学校：姓名:专业：护理学班级：知识引入子痫前期：是妊娠期高血压分类的一种,若控制不当会出现抽搐发作，或伴昏迷（子痫）。
1、临床表现及分类：1)轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。
可伴有上腹不适、头痛等症状。
2)重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或（++）;血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高）；血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。
2、处理原则：需住院治疗,积极处理，防治发生子痫及并发症。
治疗原则为:解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
3、常用的药物：1)解痉药物：首选硫酸镁。
硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫。
2)镇静药物：镇静剂兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂，可用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用,以免药物通过胎盘导致对胎儿的神经系统产生抑制作用。
3)降压药物：不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压＞＝110mmHg或平均动脉压＞＝140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已用降血压药者。
选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量为宜。
常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。
4)扩容药物：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血的病人。
采用扩容治疗应严格掌握其适应症和禁忌证,并应严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。
常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐.5)利尿药物：一般不主张应用,仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、或血容量过多且伴有潜在性脑水肿者。
用药过程中应严密监测病人的水电解质平衡情况以及药物的毒副反应。
常用的药物有呋塞米、甘露醇。
6)适时终止妊娠:是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。
(word完整版)个案护理 范本
护理措施：1保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫,渗液及皮下积液。
2 注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。如有破溃，给予鸡蛋内膜敷贴保护.
3 密切观察患者受压部位，如骶尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患者勤更换体位。
八潜在并发症：下肢静脉血栓
护理措施：1友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。
2 进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。
3有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作用，使病人获得心理支持,使其感受到家庭的温暖.
4经常巡视病房，及时了解病人需求.
六有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关
个案记录
日期—科室—主讲人-级别—
患者姓名：
床号:22
诊断:右乳纤维肉瘤
参加人员：
个案记录(病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容）
病例介绍：患者女性，33岁,主因“右乳复发性肿物11年,增大伴破溃3月”入院，双乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周围皮肤发红,伴有出血，有臭味,可触及肿物范围约23*12cm边界不清，活动度差，与胸大肌有粘连。结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤,入院后完善检查,患者血常规提示贫血，于2014—07—18及2014—07—23分别输红细胞悬浊液1单位,D-二聚体1381.13ng/ml，数值偏高,患者于2014—07-23 20：50在全麻下行右乳癌根Ⅱ术+腹部植皮+左腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。
2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮,饮食品种多样化，营养搭配合理。
医学个案报告范文
医学个案报告范文病例报告。
患者基本信息。
姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，教师。
就诊日期，2021年3月15日。
主要症状。
患者自述近期出现持续性咳嗽、咳痰、胸闷、气促，伴有发热、乏力等症状，持续时间约2周。
既往病史。
患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他明显疾病史。
体格检查。
患者体温37.8℃，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
肺部听诊可闻及双肺底部湿啰音，心脏听诊无明显异常。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
2. 胸部X光片，双肺散在斑片状浸润影。
3. 肺功能检查，轻度限制性通气功能障碍。
4. SARS-CoV-2核酸检测，阳性。
诊断。
1. 确诊为新冠肺炎。
2. 高血压病。
治疗方案。
1. 对症治疗，口服退热药物，加强营养，多饮水，休息。
2. 抗病毒治疗，口服利巴韦林，静脉注射瑞德西韦。
3. 对症支持治疗，吸氧治疗，呼吸道护理，密切观察病情变化。
随访及结局。
患者在院治疗期间，症状逐渐缓解，体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰等症状明显减轻。
经连续核酸检测2次阴性后，于2021年4月1日出院。
出院后继续口服降压药物，定期复查血压和肺部影像学检查。
结语。
本例患者为一例新冠肺炎合并高血压病患者，经过综合治疗后痊愈出院。
在治疗过程中，我们充分发挥了抗病毒药物、对症治疗和支持治疗的作用，取得了良好的疗效。
在出院后，患者需继续密切关注自身健康状况，定期复查以确保病情稳定。
同时，也提醒患者注意个人防护，避免感染，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。
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个案报告模板Word⽂档⼀、咨询师基本信息1. 基本信息：姓名，性别，年龄，等。
2. 资质资历：受教育背景，资质证明。
3. 专业学习：参加的系统学习，主要理论取向，个⼈体验和接受督导状况。
4. ⼯作经验：从事⼼理咨询/治疗的年限和⼩时数（含实习期，不含见习期），每周的个案量或每年的个案量，当前从事⼼理咨询/治疗的机构（⼯作场所）。
⼆、咨询信息包括起⽌⽇期、会谈频率、会谈次数、是否接受过督导、是否接受药物治疗等。
三、来访者的信息详细描述来访者各⽅⾯的信息，包括（但不限于）：1.基本信息：昵称，⼈⼝学信息（性别，民族，年龄，婚姻状况，教育⽔平，职业状况，居住状况，等），对个案的初始印象（外表、⾔⾏举⽌，等）。
2. 家庭情况：家庭地址、经济条件、家庭成员的基本信息、排⾏、与⽗母关系、来访者⾃⼰和其他家庭成员的医学和⼼理学病史，等。
3. 教育经历：同学关系、师⽣关系，等。
4. 重要⽣活事件：有⽆⽣理疾病；酒精或其他药物使⽤史；以往经历中有⽆⾃杀观念和⾃杀企图；重要他⼈去世；⼈际关系中的激烈冲突，等。
四、来访者是如何找到你的？他/她是否⾃愿来的？他/她如何知道你的？在咨询前你知道的关于他/她的其他信息？以往寻求⼼理咨询的经历，对以往咨询的认知，等。
五、来访者主诉包括：来访者寻求帮助的问题或者困难，初次出现的具体情形，有⽆相关的触发事件，持续的时间，这些问题和困难对来访者的各⽅⾯功能的影响，来访者已经采⽤的应对措施和效果；来访者希望通过此次咨询达到的⽬标，等。
六、评估或诊断咨询师对来访者通过临床观察进⾏的⼼理状况测评以及其他标准化的⼼理测验的结果。
1. 评估（包括确定评估⽬标、选择评估⼯具或⽅法、评估过程、结果及解释）2. 诊断或⼯作诊断（包括诊断标准、诊断过程、诊断结果）（注：根据精神卫⽣法规定，诊断仅限具有医师资格的治疗师或精神科医⽣使⽤。
）七、个案的概念化针对个案的背景信息，基于所使⽤的咨询理论流派，对个案进⾏概念化。
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上海第十人民医院规培护士个案护理体会题目上消化道出血姓名魏凯凯学历大专科室胃肠内科毕业院校上海思博职业技术学院指导老师陈亚梅一、病例简介患者性别：男年龄：16岁住院号：947776 入住科室：胃肠内科入院时间： 2016 年07月08 日 15 时44分入院方式：急诊就诊入院主诉：患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力。
简要病史：徐嘉庆，男，16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂至我院急诊就诊。
追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性食物。
查血常规：血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。
十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。
周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。
为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。
入院后给予以及护理、禁食、colin监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属24h陪护。
诊断：十二指肠球部溃疡A1期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。
辅助检查结果：急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。
十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。
周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。
入院诊断：上消化道出现治疗要点： 1、禁食，一级护理 2、制酸：泮托拉唑 3、抗炎：头孢美唑 4、止血：凝血酶 5、营养支持：脂溶性维生素、氨基酸 6、维持电解质平衡：氯化钾转归：患者已康复出院。
住院天数：6二、护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。
呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。
给予吸氧2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。
个案报告框架范文
个案报告框架范文一、个案概况1.1姓名、性别、年龄及家庭背景1.2就诊日期、就诊原因及主要症状1.3主要检查结果及诊断情况二、个案描述2.1主诉及病史2.2体格检查结果2.3实验室检查结果2.4诊断及治疗情况三、问题分析3.1问题背景及相关因素3.2问题分析及评价3.3解决方案及预期效果四、个案讨论4.1个案的诊断和治疗过程4.2潜在的健康风险和预防措施4.3个案的心理影响及应对方法五、总结与建议5.1个案的总结5.2针对个案的建议与措施5.3对类似病例的启示和经验分享六、结语6.1总结个案的重要性及经验教训6.2对患者的展望及期望个案报告示例：一、个案概况1.1姓名：李小明性别：男年龄：35岁家庭背景：已婚，有一女1.2就诊日期：2024年6月10日就诊原因：持续头痛及眼睑下垂主要症状：头痛、眼睑下垂1.3主要检查结果：头部CT检查显示蛛网膜下腔出血诊断情况：蛛网膜下腔出血二、个案描述2.1主诉及病史：患者近期持续头痛，伴随眼睑下垂，就诊时没有明显外伤史。
曾有高血压病史。
2.2体格检查结果：神志清晰，颅内压未见明显增高。
眼睑下垂，双眼球活动无异常。
2.3实验室检查结果：全血细胞计数、凝血指标正常。
头部CT检查显示蛛网膜下腔出血。
2.4诊断及治疗情况：诊断为蛛网膜下腔出血，进行保守治疗及密切观察。
三、问题分析3.2问题分析及评价：蛛网膜下腔出血属急性脑血管疾病，需及时干预，避免颅内压增高导致严重后果。
3.3解决方案及预期效果：密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，预期症状得到缓解及康复。
四、个案讨论4.1个案的诊断和治疗过程：患者进行了头部CT检查确诊蛛网膜下腔出血，采取保守治疗，包括降压、止痛及神经营养支持。
4.2潜在的健康风险和预防措施：蛛网膜下腔出血属急性脑血管疾病，可能出现脑积水及脑功能受损，需重点预防并及时干预。
4.3个案的心理影响及应对方法：患者及其家属需要心理支持及疏导，避免不良心态影响康复进程。
医学个案报告
医学个案报告
患者信息：
姓名：李某
年龄：45岁
性别：男性
主诉：右侧腹部疼痛
现病史：
患者最初在一周前出现了右侧腹部疼痛和嗳气的症状。
起初，患者认为这是普通的胃肠道问题。
他开始自行使用药物治疗，但症状并未改善。
随着时间的推移，疼痛越来越明显，使他难以忍受。
他去了当地的医院看病，并通过X光检查和超声波检查得出结果为胆囊结石。
他随即接受了胆囊切除手术。
治疗过程：
手术于当地的医院顺利进行。
手术时间持续了2个半小时。
手
术后，患者被转移到ICU进行观察和护理，直到有条件移动到一
个常规的床位。
康复过程中，医生嘱咐他要注意饮食和药物治疗
并按照医嘱定时服用。
患者在医生的建议下接受了针灸和中药治疗。
结果：
患者的恢复过程良好。
他接受了2小周的医学观察和康复治疗，并于其后康复良好出院。
结论：
本例旨在对胆囊手术后患者的观察和治疗进行总结和描述。
通
过标准的治疗和康复过程，患者顺利度过了恢复期，并获得了良
好的治疗结果。
希望通过探讨本案例，能够为类似病例的医疗工
作者提供参考和帮助。
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一、咨询师基本信息
1. 基本信息：姓名，性别，年龄，等。
2. 资质资历：受教育背景，资质证明。
3. 专业学习：参加的系统学习，主要理论取向，个人体验和接受督导状况。
4. 工作经验：从事心理咨询/治疗的年限和小时数（含实习期，不含见习期），每周的个案量或每年的个案量，当前从事心理咨询/治疗的机构（工作场所）。
二、咨询信息
包括起止日期、会谈频率、会谈次数、是否接受过督导、是否接受药物治疗等。
三、来访者的信息
详细描述来访者各方面的信息，包括（但不限于）：
1.基本信息：昵称，人口学信息（性别，民族，年龄，婚姻状况，教育水平，职业状况，居住状况，等），对个案的初始印象（外表、言行举止，等）。
2. 家庭情况：家庭地址、经济条件、家庭成员的基本信息、排行、与父母关系、来访者自己和其他家庭成员的医学和心理学病史，等。
3. 教育经历：同学关系、师生关系，等。
4. 重要生活事件：有无生理疾病；酒精或其他药物使用史；以往经历中有无自杀观念和自杀企图；重要他人去世；人际关系中的激烈冲突，等。
四、来访者是如何找到你的？
他/她是否自愿来的？
他/她如何知道你的？
在咨询前你知道的关于他/她的其他信息？
以往寻求心理咨询的经历，对以往咨询的认知，等。
五、来访者主诉
包括：来访者寻求帮助的问题或者困难，初次出现的具体情形，有无相关的触发事件，持续的时间，这些问题和困难对来访者的各方面功能的影响，来访者已经采用的应对措施和效果；来访者希望通过此次咨询达到的目标，等。
六、评估或诊断
咨询师对来访者通过临床观察进行的心理状况测评以及其他标准化的心理测验的结果。
1. 评估（包括确定评估目标、选择评估工具或方法、评估过程、结果及解释）
2. 诊断或工作诊断（包括诊断标准、诊断过程、诊断结果）
（注：根据精神卫生法规定，诊断仅限具有医师资格的治疗师或精神科医生使用。
）
七、个案的概念化
针对个案的背景信息，基于所使用的咨询理论流派，对个案进行概念化。
这主要包括咨询师对个案的核心问题/症状/障碍的发生、发展做出解释。
八、咨询/治疗计划
根据个案的概念化，提出具体的咨询计划，这包括咨询目标，和实现这些目标的具体详实的手段，任务，和策略。
具体包括：
1. 理论依据（即制定方案所依据的某个或某些专业理论）
2. 咨询/治疗目标（包括目标设置的过程、目标的分析与描述）
3. 咨询/治疗方法（包括方法的考虑或选择过程、实施设想）
4. 其他（如咨询/治疗次数、注意事项等，如无则不需要）
九、咨询/治疗过程
1. 简单总结到目前为止的咨询的过程：
咨询师所采取的干预策略
所进行的各种咨询活动
咨询聚焦的内容
来访者在咨询中的感受，经验，态度
症状或问题的改善或变化
咨询/治疗关系
注意：不需要按照会谈次数逐一介绍。
2. 其他（如会商、接受督导的简要情况等，如无则不需要）
十. 咨询/治疗效果
咨询的效果及其表现
十一、案例评价与反思
1. 对咨询目标成败的思考与分析
2. 对咨询过程的评价与反思
3. 如果在咨询中产生了某个或某些新的自我觉察
十二、督导的问题
针对咨询中的困难或疑惑，咨询师提出的督导问题（3-5个）。
十三、关键情景分析
如果你有录音（或录像），可以选择其中一段你认为很重要的，在督导的时候播放。
如果有整理的逐字稿最好。
如果没有，也可以试着回忆一段关键对话的细节（越准确越好）
比如：当事人说了什么？（言语、表情和动作）你说了什么？当事人又说了什么？
参考资料：中国心理学会临床心理学注册工作委员会注册心理师申请案例报告写作体例；湖北督导点案例报告模板。
下面是关于个案报告撰写的常见问题，基于以往经验，笔者对此进行整理，并给予回答，仅供参考。
1.个案报告和咨询记录一样吗？
不一样，咨询记录仅对咨询室发生的客观事情进行简要描述，不包括咨询师的猜测、假设、主观感受和其他与治疗无关的信息。
而个案报告是咨询师结合自己的经验，对咨询过程中的所有信息，进行加工整理后形成的反思性记录。
咨询记录可以作为撰写个案报告的参考依据。
2. 撰写个案报告的作用？
正如督导的作用一样，撰写个案报告不仅有助于咨询师系统的梳理当事人的信息，理清对当事人的认识，还有助于咨询师对自己的情绪体验以及与咨询关系进行反思，提高咨询师的工作能力，保障咨询效果。
3. 撰写个案报告的时机？
参加督导必须提交个案报告，但是并不是说明不参加督导就不需要撰写。
针对每一个个案结束，咨询师都需要撰写个案报告。
个人认为，撰写个案报告是一个持续的过程，一般可以考虑从第三次咨询开始写，此时已经一定程度上了解了当事人的基本信息，并且概念化初具雏形，对咨询的目标相对清晰并且形成咨询计划。
以后，每次咨询结束后，可以对原有记录进行扩充、修正。
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。