医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准
放射科医疗质量管理标准及考核标准
30
报告单书写合格率100%
4 查登记表
下降1%扣1分
照片合格率≥95% 甲片率≥40%
4 现场检查、照片及报 下降1%扣1分
4 告单
低于40%不得分
大型X光检查阳性率≥70%
4 现场检查
下降1%扣1分
报告诊断符合率≥90%
4 查病历
下降1%扣1分
万元以上设备仪器完好率≥85% 完成指令性任务100%
2
g、建立与临床科室的联系制度,并有工 作记录和随访记录
4
2、工作质量
16
a、开展项目齐全
2
b、有操作规程和质量标准,并严格执行 c、急诊x线片10分钟内出报告 d、执行制度,履行岗位职责
4 4 4
现场检查制度和职责 落实情况
缺项扣1分无制度不得 分不达标不得分缺项 不得分
e、及时上报传染病
2
3、终末质量
2 现场检查 2 查文字资料
无材料不得分,下降 1%扣1分
逐日检查登记100%
4 现场检查
下降1%扣1分
无医疗投诉(及病员满意度二90%)
2
查医院投诉接待记录 和满意度调查
有效投诉一例不得分, 两侧以上倒扣分:滿意 度低于90%不得分。
1、管理质量
36
a、科室有质量管理小组,并有分工
6
b、科室有质量管理方案(目标、 设备、射线剂量记录
6
d、每月检查一次科室质控的项目并有 记录
6 查科室的文字材料
材料不全一处扣1分, 无材料不得分
e、制定各级医务人员的职责和工作制 度
6
f、每年有工作计划,年终有总结
放射科医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准
医学影像放射CT核磁医疗质量管理方案考核标准.docx
附件四、医学影像（放射、CT 、核磁）医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法扣分及原因得分分值1、科室质1、科室有质量与安全管理小组；1、无医疗质量管理小组扣 3 分；量管理2、质量与安全管理小组有质控方2、无质控方案扣 4 分；案及质控计划；123、无质控工作计划扣 3 分；3、按质控计划开展质控检查工4、质控计划未落实扣 2 分。
作。
2、医疗安1、制定放射安全事件应急预案并1、无应急预案扣 3 分，未开展演练扣 1 分；全管理组织演练；2、差错事故漏记一次扣分，每月未总结扣162、如实记录差错事故与整改记分；录，并每月总结一次；3、无《差错记录》本扣 2 分。
3、依法执严格执行人员准入制度，技术人5业管理员持有执业许可证、上岗合格证。
4、紧急意1、有《紧急危重意外抢救预案》外管理（含药物过敏、突发病情意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；62、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。
5、设备校1、有专人负责对设备进行定期校5正维护管正及维护；检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣 1 分。
1、科室无抢救预案扣 3 分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣 1 分；2、缺少抢救设备扣 1 分；3、缺少抢救药品扣 1 分；4、帐物不符扣 1 分；5、无交接检查记录扣 2 分。
1、无《保养维护记录》扣 3 分，无记录每次扣 1 分；理2、每月对仪器设备进行一次检查2、设备运行完好率＜ 95%，扣 1 分；调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。
6、危急值1、科室建立危急值报告和登记制1、科室未建立危急值报告和登记制度扣 3 分；管理度；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣32、科室建立相关危急值项目与标分；准；3、未及时通报扣 2 分；未登记扣 1 分，登记93、按操作程序复查、及时通报并项目不全扣分；登记；4、无《危急值报告本》扣 3 分，无总结分析4、及时、准确记录危急值，有月扣 2 分。
医学影像质量管理考核标准
2.是否按时参加医院及科室会议。
3.是否及时传达会议内容。
4.科务会、院级会议等是否记录齐全。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
二、
依法执业
1.严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。
2.医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
八、
医疗安全管理
1、有危急值管理及流程。
2、有差错事故登记整改记录。积极开展非处罚性不良事件报告工作。
3、放射安全有专人管理，有记录。
1、检查医疗安全工作记录。
2、实地检查科室安全管理工作。
15分
考核要点一项不达标扣2分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、
科室质量
管理工作
1.科室有质量与安全管理小组。质量与安全管理小组有质控计划。
2.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
3.质控工作能体现质量持续改进。
4.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
5.科室质控资料记录齐全。
1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。
1.检查科室开展的项目。
2.检查影像资料质量记录。
3.检查阳性率统计。
4.检查影像资料储存情况。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
六、
医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。
影像科室医疗质量考核标准(CT2012)
医学影像（CT）科室医疗质量考核标准（100分）科室年月得分项目检查要求扣分标准扣分及理由得分医疗质量管理记录（20分）1、每月至少1-2次医疗质量检查记录，内容包括医疗核心制度执行情况、医疗安全工作、报告单质量等内容。
无记录扣30分2、对医疗过程中的不安全隐患进行分析、整改，如有纠纷或医疗差错出现医疗损害结果有详细记录及讨论记录。
缺1项扣1分3、每月有医疗质量及医疗安全工作小结缺1次扣2分疑难病例讨论会（10分）每周召开2次疑难病例讨论会无会议记录扣10分，缺1次扣5分集体阅片（10分）每天坚持集体读片，并有记录差一次-0.1分。
报告及时、准确、规范（30分）1、坚持集体阅片制度并有记录；出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格；1、查看相关落实情况，缺集体阅片记录扣5分；报告者无相关资质每份扣2分2、常规放射检查的急诊的报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤24小时，大型检查项目报告时间≤48小时2、抽查放射报告单及报告发放登记本；报告时间不符合要求每份扣1分3、诊断报告书写符合规范，准确，重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）有审核签字3、抽查放射诊断报告，1份报告书写不规范扣1分；重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）无审核签字每份扣1分。
1项目检查要求扣分标准扣分及理由得分设备管理（10分）有对大型设备的定期保养、检修记录无记录扣10分，缺1次扣2分5万元以上仪器设备有详细使用登记记录，50万元以上有效益分析、保养与维修记录无使用记录、效益分析、保养与维修记录各-1分，记录不全-0.5分/项固定资产均有入册登记，帐物相符无登记-3分，账物不符-1分建立检查项目目录一览表无目录-0.5分，不能提供24h急诊服务-0.5分危急值报告（10分）危急医疗信息及时报告相关科室每漏报或迟报1次-1分与临床科室的联系（10分）有收集意见的渠道，有记录，有整改措施差一次月联系-1分2。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
影像科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
页脚内容
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二、医院感染管理
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三、患者安全目标管理
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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
页脚内容。
医学影像科医疗质量与安全管理考核检查标准
每项工作没有完成扣5分，完成质量不高酌情扣分
科室指标管理
科室是否定期开展评价工作，相关人员知晓指标要求；定期对落实质量与安全控制指标进行分析、评价；大型影像设备检查阳性率是否达标（统计及分析）
患者安全管理
放射安全管理
有无放射安全事件应急预案，是否组织进行演练，相关人员是否熟悉其流程与职责；科室是否有紧急抢救预案，相关人员是否熟悉抢救流程，是否具有抢救能力；科室是否根据医院的医疗差错事故防范措施制定本科室的防范具体措施
设施设备管理
设施设备维护、保养、记录
医疗安全管理
按照本方案规定落实奖惩措施
科室管理
对医由医疗质量与安全管理委员会3名或以上成员共同确定）
医学影像科医疗质量与安全管理考核检查标准
检查项目
检查内容及标准
扣分标准
科室管理小组工作记录完成情况
小组是否制定相应的工作方案、培训计划，是否得到落实；是否定期每月开展图像质量评价活动（查看原始会议记录、是否进行持续质量改进）；疑难病例讨论、分析情况（科室记录是否完善）；重点病例随访与反馈制度落实情况；临床科室反馈情况；科室自查情况（对诊断报告、放射防护等进行检查、总结分析、落实整改措施）；是否有参加多学科会诊；是否有定期科室质量与安全培训；三基三严落实情况；不良事件的上报、分析；紧急人员代替制度的落实
知情同意工作落实情况（医患沟通内容是否完整、签字是否及时）；患者隐私保护落实情况（是否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注意了患者隐私保护）；患者身份识别工作落实情况；科室危急值管理（登记本记录是否完善）
影像技术管理
是否有相应的技术操作规范；新技术、新项目落实情况；诊断报告书写是否规范、是否进行审核；报告时限是否达标（普通报告精确到时、急诊报告精确到分）
核磁CT室医疗质量考核及处罚细则制度
核磁CT室医疗质量考核及处罚细则制度第一章总则第一条为加强核磁CT室医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本细则。
第二条核磁CT室医疗质量考核及处罚工作，应当遵循公平、公正、公开的原则，严格执行医疗质量管理规范，确保医疗安全。
第三条核磁CT室医疗质量考核及处罚工作，由医院医疗质量管理委员会负责组织实施。
第二章考核内容第四条核磁CT室医疗质量考核内容包括：（一）医疗技术水平：包括医师对核磁CT技术的掌握程度，对疑难病例的诊断能力等；（二）医疗服务质量：包括患者满意度，检查报告的准确性、及时性，对患者隐私的保护等；（三）医疗安全：包括放射防护，设备维护，应急预案的制定和执行等；（四）医疗管理：包括科室管理制度，人员培训，医疗事故处理等；（五）其他与医疗质量相关的内容。
第五条医疗质量考核采用定期与不定期相结合的方式进行。
定期考核每半年进行一次，不定期考核根据实际情况进行。
第六条医疗质量考核采取评分制，满分为100分。
考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。
第三章考核程序第七条医疗质量考核分为自查、考核、反馈、整改四个步骤。
（一）自查：科室根据考核内容进行自我评估，填写自查表；（二）考核：医疗质量管理委员会组织专家对科室进行现场考核，填写考核表；（三）反馈：医疗质量管理委员会将考核结果反馈给科室，科室对考核中发现的问题进行整改；（四）整改：科室根据反馈意见进行整改，医疗质量管理委员会对整改情况进行复查。
第四章处罚措施第八条医疗质量考核不合格的科室，将按照以下规定进行处罚：（一）第一次考核不合格：科室负责人进行诫勉谈话，全科人员进行业务培训；（二）第二次考核不合格：科室负责人停职检查，全科人员进行业务培训；（三）第三次考核不合格：科室负责人免职，全科人员进行业务培训，必要时调整科室人员。
第九条考核中发现严重医疗事故、违反医疗法律法规行为的，按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规进行处理。
医学影像（放射、CT、核磁）医疗质量管理考核标准（精选5篇）
医学影像（放射、CT、核磁）医疗质量管理考核标准（精选5篇）第一篇：医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准附件四、医学影像（放射、CT、核磁）医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室质1、科室有质量与安全管理小组；1、无医疗质量管理小组扣3分；量管理2、质量与安全管理小组有质控方案及2、无质控方案扣4分；质控计划；3、无质控工作计划扣3分；3、按质控计划开展质控检查工作。
4、质控计划未落实扣2分。
1、制定放射安全事件应急预案并组织2、医疗安1、无应急预案扣3分，未开展演练扣1分；演练；全管理2、差错事故漏记一次扣0.5分，每月未总结扣1分；2、如实记录差错事故与整改记录，并3、无《差错记录》本扣2分。
每月总结一次；严格执行人员准入制度，技术人员持检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。
3、依法执 5 有执业许可证、上岗合格证。
业管理1、有《紧急危重意外抢救预案》（含1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救4、紧急意药物过敏、突发病情意外），有与临床与支援的机制与流程，分别扣1分；外管理科室紧急呼救与支援的机制与流程；2、缺少抢救设备扣1分；2、科室有必要的紧急意外抢救药品器3、缺少抢救药品扣1分； 6 材，抢救设备齐备并处于应急状态，4、帐物不符扣1分；抢救药品齐备处于有效期，基数固定，5、无交接检查记录扣2分。
有交接、有记录。
1、有专人负责对设备进行定期校正及1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1分；5、设备校维护；2、设备运行完好率＜95%，扣1分；正维护管2、每月对仪器设备进行一次检查调理 5 试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。
1、科室建立危急值报告和登记制度；6、危急值91、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分；管理2、科室建立相关危急值项目与标准；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣3 分；3、按操作程序复查、及时通报并登记；3、未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目不4、及时、准确记录危急值，有月统计全扣0.5分；总结分析。
影像科医疗质量与安全管理考核细则
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。
8
CT、MRI检查阳性率≥60%；大型X光机检查阳性率≥50%；
随机各抽取20张X光片检查，降低1%扣1分。
8
照片质量：X线、CT、MRI照片质量标准：（1）位置正确，符合申请要求；对比度、清晰度好。（2）无污染划损，可制版。（3）日期完整，无错号，排列整齐，被照主要部位无重叠、无饰品遮盖。（4）造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。
抽查X线片、CT片、MRI各10份，发现一份不符要求每张每项扣1分。
8
报告书写合格：（1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）审核签名，有上级医师审签。
抽查X线片、CT片、MRI报告各30份，发现一份报告单每张每处不合格扣1分。
8
预约及报告时间：（1）X线普通平片平诊24小时内、急诊半小时内出报告。（2）胃肠造影检查预约＜2天，≤1工作日出具报告。（3）CT、MRI预约＜3天，≤1工作日出具报告；疑难病例≤2工作日出具报告。
随机检查，发现一次不合格扣1分。
三、医疗安全
20分
4
“危急值”报告制度
未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，未通知相关科室每例扣1分。
4
医疗质量安全不良事件上报制度
平均每月至少上报医疗安全不良事件1件，每下降1件减2分，每增加1件加1分。
3
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。
5
紧急意外抢救预案、流程
抢救预案、流程不完整，抢救药品器材有缺陷每项扣1分，知晓率100%、抢救能力不达标，每人次扣1分。
医学影像科(放射科、CT室、核磁室)质量控制考核标准
现场检查。
现场询问。
查相关记录。
未落实，一项扣3分。
落实、记录不规范，一项扣1分。
提问回答不规范一人扣
1分。
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职
责，开展质量控制
10
1.建立各项规章制度和技术操作规范。
2.有各级各类人员岗位职责。
医院医学影像科质量考核标准
受检科室：放射科、
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
疗标分医指10
医学影像资料质量
5
CR摄片甲级率≥70%°
CT、MRl检查阳性率≥60%.
大型X光机检查阳性率N50%。
医学影像诊断与手术后符合率≥90%.
随机查阅CT、MRI、X光片等。
并查看统计与分析评价记录。
甲级片率、阳性率、医学影像诊断与手术后符合率不达标各扣1分，无统计与分析各扣1分。
5.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
现场检查。
查相关记录。
未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。
未体现持续改进扣2分。
有受检者和工作人护用品，保障医患防护需要。
现场检查。
现场询问。
10
1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。
3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。
4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
5.有医疗安全（不良）事件报告。
医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准
1、无《放射、CT、MRI影像资料质量统计记录本》扣2分；
2、无《放射、CT、MRI影像资料阳性率统计记录本》扣2分；
3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣0.5分。
4、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
11、医学影像报告与审核制度管理
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度；
2、报告由具备资格的人员审核签发；
3、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。急诊CT、急诊平片检查报告时间≤30分钟。
8
1、检查报告单书写情况不达标每张扣1分；
2、无资格的人员审核签发报告每张扣1分；
3、检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分。
10
1、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；
2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。
13、资料管理
各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片）保管完好，便于查询。
4
1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0.5分，资料丢失每份扣1分。
14、质控督查记录
每月对上月质控中发现的问题项目进行再次质控检查，了解整改情况及效果并记录。
3
无质控、评价及整改并记录。质控分析以本月开展的各项质控检查记录发现的问题为依据。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或CR 、数字胃肠X 线机、CT 、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT 有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
1.实地检查普通放射和CT 是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT 、MRI 出具报告时间。
4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
医技科室医疗质量检查标准
50
查程序文件及记录，无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。
11、实验室设备
①设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作规程和记录
25
查阅资料：无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌1分
一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理15
1、科室管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理目标及质量控制指标，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。有突发事件应急预案及演练（放射事故、设备故障、病人病情变化、火灾）
②建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并有记录
25
察看记录，发现使用淘汰设备不得分
12、检验管理制度落实
急诊检验制度
试剂管理制度
仪器管理制度
差错事故登记制度、信息反馈制度
安全管理制度
标本管理、档案管理、防止院感、质量管理、
标本采集、运送、保存、验收制度
标本拒收标准制度
危急值报告制度
保护患者隐私制度
（1）有图像质量评价制度，原始资料记录保存完整。
5
一项达不到要求扣1分
（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时
2
抽查诊断报告：一份达不到要求不得分
（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
一质量管理相关目标
1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章,依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等;
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务;
3.执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价;
4.保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度;
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求;
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意;
二评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时;
2. CT检查阳性率≥70％;
检查阳性率≥70％;
4.大型X光机检查阳性率≥70％;
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％;
三影像科质量考核标准
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
医技科室质量考核标准CT核磁 放射 检验 病理 血库 B超 心脑电图 体检科
医技科室质量与安全管理考核标准
科别：年月日
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
医技科室医疗技术管理考核标准
医技科室患者服务质量考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
息县人民医院月份医技科室一级质控考核评价表
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
CT、核磁共振室质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
病理科质量与安全评审质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
健康体检科质量与安全考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
血库质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
超声科质量与安全质控考核标准
心电诊断室质量与安全评审质控考核标准
脑电、多普勒质量与安全质控考核标准。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70%。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
(三)影像科质量考核标准。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
影像科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范,实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标:
1。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2。
CT检查阳性率≥70％.
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70%.
5。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准。
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5
1、无疑难病例分析与读片制度扣2分；
2、 无《疑难病例讨论记录》本或未讨论扣3分，记 录不详扣1分。
9、集体阅 片管理
1、有集体阅片制度；
2、每月全科集体评片记录于《集体 阅片记录》本中。
5
1、无集体阅片制度扣2分；
2、医疗安
全管理
1、制定放射安全事件应急预案并组织 演练；
2、 如实记录差错事故与整改记录，并 每月总结一次；
6
1、 无应急预案扣3分，未开展演练扣1分；
2、差错事故漏记一次扣0.5分，每月未总结扣1分；
3、无《差错记录》本扣2分。
3、依法执 业管理
严格执行人员准入制度，技术人员持 有执业许可证、上岗合格证。
5
检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。
4、紧急意 外管理
1、 有《紧急危重意外抢救预案》 （含 药物过敏、突发病情意外），有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程；
2、科室有必要的紧急意外抢救药品器
材，抢救设备齐备并处于应急状态， 抢救药品齐备处于有效期，基数固定，
有交接、有记录。
6
1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救
附件四、医学影像（放射、
考核项目
考核标准
分值
考核方法
扣分及原因
得分
1、科室质 量管理
1、科室有质量与安全管理小组；
2、质量与安全管理小组有质控方案及 质控计划；
3、按质控计划开展质控检查工作。
12
1、无医疗质量管理小组扣3分；
2、无质控方案扣4分；
3、无质控工作计划扣3分；
4、质控计划未落实扣2分。
11、医学影 像报告与 审核制度 管理
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报 告有上级医师复核、更正报告制度；
2、对错误的诊断报告有上级医师的更 正、重新报告制度；
3、有报告审核制度。
6
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告无上级医师 复核、更正报告制度扣2分；
2、 对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报告 制度扣2分；
与支援的机制与流程，分别扣1分；
2、缺少抢救设备扣1分；
3、缺少抢救药品扣1分；
4、帐物不符扣1分；
5、无交接检查记录扣2分。
5、设备校 正维护管 理
1、有专人负责对设备进行定期校正及 维护；
2、每月对仪器设备进行一次检查调 试，做好完整的保养及维护并记录于
《保养维护记录》中。
5
1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1分；
4、无《危急值报告本》扣3分，无总结分析扣2分。
7、重点病 例随访管 理
1、有重点病例随访与反馈制度；
2、开展临床随访，对住院的放射、CT MRI诊断报告重点阳性病例进行随
访。进行阳性诊断与手术、 病理诊断、 出院诊断对照或根据临床科室及患者 反馈情况进行认定，统计诊断相符、 漏诊、误诊情况，并记录于《重点病 例随访记录》本中；
3、建立质量控制标准，疋期进行检查 质量评价，对诊断的相符、漏诊、误 诊情况进行自查、总结、分析整改。
9
1、 无重点病例随访与反馈制度扣3分；
2、 无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分/例；
3、 科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
8、疑难病 例讨论管 理
1、有疑难病例分析与读片制度；
2、无《集体阅片记录》本或每月无全科评片记录分 别扣3分。
10、医学影 像资料的 质里官理
1、保证医学影像资料质量：
(1)CR DR甲级片率〉60%废片
率V1%
(2)CT MRI甲级片率〉95%废
7
1、无《放射、CT MRI影像资料质量统计记录本》 扣2分；
2、无《放射、CT MRI影像资料阳性率统计记录本》 扣2分；
片率V0.5%;
2、大型X线机检查阳性率》50%CT检杳阳性率》60%MRI检杳阳性率》60%影响诊断与手术后符合率》90%
3、放射、CT MRI每月对检查废片率、 甲级片率、阳性率与诊断符合率进行 登记ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ统计自查与总结分析。
3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣
0.5分。
4、 科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问
题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、 质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、 质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值 比例换算成百分制确定最终得分。
3、无报告审核制度扣2分。
12、医学影 像诊断报 告管理
1、要求书写规范，内容准确、表达清 楚，无非专业用语，图像描述与诊断
结论符合，检查报告能为临床提供有 效信息；
2、报告由具备资格的人员审核签发；
3、 医学影像诊断报告时限： 普通平片 报告时间w90分钟。CT MRI等大型 设备检查和各种造影等项目报告时间
2、设备运行完好率V95%扣1分；
6、危急值
1、科室建立危急值报告和登记制度；
9
1、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分；
管理
2、科室建立相关危急值项目与标准；
3、按操作程序复查、及时通报并登记；
4、及时、准确记录危急值， 有月统计 总结分析。
2、 科室未建立相关危急值项目与标准扣3分；
3、 未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目不 全扣0.5分；
w24小时。急诊CT急诊平片检查报 告时间w30分钟。
8
1、 检查报告单书写情况不达标每张扣1分；
2、 无资格的人员审核签发报告每张扣1分；
3、 检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分。
13、资料管
理
各种检查均有登记，资料（申请单、 报告单、图片）保管完好，便于查询。
4
1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0.5
分，资料丢失每份扣1分。
14、质控督
查记录
每月对上月质控中发现的问题项目进 行再次质控检查，了解整改情况及效
3
无质控督办记录扣3分。
果并记录。
15、质控会
议记录
每月召开质控会议进行质控分析、评 价及整改并记录。质控分析以本月开 展的各项质控检查记录发现的问题为 依据。
10
1、 未按规定每月召开质控分析会议扣10分；