特种设备报检申请表
特种设备维修工程师考试与证书申请表
特种设备维修工程师考试与证书申请表1. 考试科目
本次考试共设2个科目：
- 特种设备安全知识
- 特种设备维修技术
2. 报名要求
报考条件：
- 年龄在18岁以上；
- 具有一定的特种设备维修工作经验；
- 无犯罪记录。
3. 报名时间和地点
报名时间：2021年9月1日至9月30日。
报名地点：省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构。
4. 考试时间和地点
考试时间：2021年11月13日至11月14日。
考试地点：由省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构确定。
5. 考试内容和方式
考试内容：
- 特种设备安全知识科目：特种设备法律法规、特种设备安全管理制度、特种设备安全生产基本知识、特种设备安全检测与维修等；
- 特种设备维修技术科目：各种特种设备的结构、工作原理、常见故障及检修方法等。
考试方式：
- 笔试。
6. 证书申领
考试合格人员可以向省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请领取《特种设备维修工程师》证书，并缴纳相关费用。
申请材料：
- 身份证明；
- 考试成绩单；
- 申请表。
7. 证书有效期
《特种设备维修工程师》证书有效期为5年。
证书到期前3个月内，应当向原证书颁发地省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请证书复审。
8. 其他
考试费用和证书申领费用标准由省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构另行规定。
以上为本次考试与证书申请的相关信息，望考生认真阅读，合理安排时间，努力备考，争取取得好成绩。
特种设备报检流程和资料
特种设备报检流程和资料下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!特种设备报检流程和资料涉及到一系列的程序和文件要求。
下面是详细的特种设备报检流程和资料介绍：一、特种设备报检流程：1. 企业首先需要向当地质监局申请特种设备使用登记，并领取《特种设备使用登记证》。
特种设备定期校验流程
特种设备定期校验流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!Download Tip: This document has been carefully written by the editor. I hope that after you download, they can help you solve practical problems. After downloading, the document can be customized and modified. Please adjust and use it according to actual needs. Thank you!特种设备定期校验流程：①报检预约：使用单位可通过线上平台、电话或直接到检验机构报检，明确设备名称、型号、数量及校验需求。
②资料准备：按照要求准备设备使用登记证、上次检验报告、维护保养记录等相关文件。
③申请提交：在线填写或提交纸质检验申请表，确保信息准确无误。
④受理审核：检验机构接收申请后，审核提交的资料是否齐全，必要时要求补充材料。
⑤检验日期确定：审核通过后，双方约定具体的检验日期，确保设备停机配合检验。
⑥现场准备：使用单位根据《定检准备工作须知》进行设备清洁、隔离及安全措施布置，以便检验顺利进行。
⑦实施检验：检验人员到场，依据国家技术规范对特种设备进行细致检查与测试。
⑧问题整改：若发现安全隐患或不合格项，检验机构会出具整改通知书，使用单位需按要求完成整改。
⑨领取报告：检验完成后，支付检验费用，领取检验报告及相应证书，确认设备是否合格。
⑩后续跟进：对于需跟踪验证的整改项目，安排复检，并根据检验结果采取后续措施，保障特种设备安全运行。
(完整版)特种设备档案
安全生产档案
特种设备及特种作业人员管理档案
目录
１．特种设备的定义
２．设备检测证明（附表5-1 ）
３．特种设备台帐（附表5- ９）4．特种设备修理验收单（附表5-2 ）5．特种设备维修（保养）记录（附表6．特种设备检查记录（附表5-4 ）7 ．特种设备事故台帐
5-3 )
（附表5-6 ）
8. 特种作业人员登记台帐
9. 特种作业人员安全培训台帐（附表5-7 ）
特种设备的定义
特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的承压、载人和吊运设备或设施，包括锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内机动车辆等八个种类。
其中锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道为承压类特种设备；电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内机动车辆为机电类特种设备。
附表5-9 ：特种设备台帐
共页第页
附表5-1 ：设备检测证明
申请（报检）单位名称检验报告编号：使用单位：任务单编号：检验类型：设备地址：设备注册代码：设备类型：设备出厂编号：检验结论：打印日期：
附表5-2 ：特种设备修理验收单
验收日期：编号：
附表5-3 ：特种设备维修（保养）记录名称：编号：
使用单位：检修单位：
单位：项目：日期：检查人员：审核人：编号：
注：1、检查人员必须是公司、车间、班组安全人员，审核人为公司安全负责人。
2、此表由车间、班组安全人员作为安全基础资料保存
附表5-6 ：特种设备事故台帐
编号：
特种作业人员登记台帐
附表5-7 ：特种作业人员安全培训台帐姓名：
单位负责人签章：填报部门负责人签章
填报人签章：
填报日期：联系电話。
贵州省特种设备检验检测院报检申请表
GZTJ/JLJS052-2012-1/0 NO:
贵州省特种设备检验检测院报检申请表NO：
项目公司名称：贵阳创元房地产开发有限公司项目名称：公园5号
2、“有无变更设计”指安装、改造、修理、使用中有否不符合设备原设计的更改、设备上是否使用了零配件代用品的情况。
3、定期检验可以按单位报检，其余的按单台设备报检。
4、特别提示：特种设备使用单位必须按《特种设备安全监察条例》以及相关检规的有关规定进行申报。
5、主要参数：锅炉—蒸发量；水处理—锅炉型号及分析项目；压力容器—类别及容积；压力管道—等级及长度；气瓶—类别及检验项目；罐车—容积；安全阀—公称压力及公称通径；电梯—层站；起重机械—起重力矩或起重量；厂车—总质量；游乐设施—A/B/C级。
叉车 检验申请表
JXTJ3001.12-2017
江西省特种设备检验检测研究院
场（厂）内专用机动车辆定期(首次)检验申请表
申请表编号：CS
位应向产权所在地的特种设备检验机构申请首次检验）；
（2）“报检场车明细”应逐台填写。
产品编号与使用登记证编号至少填写一处，其他（除备注）都必须填写，可附表；
（3）一般情况下使用单位应对其声明盖章确认，采取签字声明的方式应同时提供签字人的身份证复印件等身份证明材料；
（4）场车如果在《道路交通安全法》规定的道路上行驶，应当提供公安交通管理部门同意的证明。
南京市电梯检验申请表
南京市特种设备安全监督检验研究院
南京市电梯检验申请表使用单位：（章）申请单编号：使用单位地址区街道
安全管理人员联系电话
安全管理部门设备使用地点
维修单位（章）
联系人联系电话
序号注册代码
/档案号设备名称产品编号电梯层/站使用区段长度是否进口检验费用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
检验费用合计：
备注：
1.收费依据：苏价费[1997]37号/苏价费[2004]227号;转账汇款缴费方式：①转账支票，收款人：南京市财政局；
②银行汇款：户名：南京市财政局，账号：10105901040000062，开户行：农鼓支;
2.检验依据：TSG T7001-2009、TSG T7002-2011、TSG T7004-2012、TSG T7005-2012、TSG T7006-2012;
3.自受理检验之日起10个工作日内安排检验,检验结束后10个工作日内出具检验报告书;
4.服务窗口联系方式：①苏发大厦：秦淮区洪武路340号苏发大厦四楼。
电梯报检电话：84403110；起重、厂车报检电话：84650861；取报书电话：86228562；②河西质监大厦：建邺区嘉陵江东街3号质监大厦一楼。
报检电话：86673525；③江南检验中心：江宁区诚信大道1828号南京质量技术检测中心一楼。
报检电话：87120172；取报告书电话：87120170； 江北检验中心：六合区化工园天圣路150号一楼。
报检、取报告书电话：58397368。
特种设备报验流程及所需资料
特种设备（压力管道、压力容器、锅炉）报验流程及所需资料压力容器及压力管道在安装前，安装单位（或使用单位）应向压力容器、管道使用所在地的安全检查机构（特种设备监督检验院)办理安装告知-报检-报装手续。
一、安装告知：1.电话咨询当地监检机构询问网上填报告知网址填报，填好纸质版（一式四份）、携带办理告知所需资料，审核通过后可进行报检。
2.告知所需的文件材料：（1）纸质版告知书。
（2）压力容器、管道安装维修单位营业执照安装资质证书:复印件加盖公司鲜章。
（3）压力容器、管道出厂资料,包括质量证明书、材料清单等。
（锅炉等压力容器直接携带蓝本。
）（4）使用单位营业执照，加盖鲜章。
（5）安装单位负责人不能到场需加一份委托书，委托人与被委托人签字，安装单位盖鲜章。
（6）GC类管道，开工前由区县市场监管局办理告知；GB类管道，开工前由区县住房和城乡建设行政主管部门办理告知或开工许可。
注：告知随地方要求不同，一般只需要这几类基础资料，具体视地方要求而定。
二、报验1.压力管道开工前报验应提供的资料（1)按当地要求(一般差别不大)携带纸质版告知书,填好的【锅炉安装维修改造监督检验申请书】【压力管道安装安全质量监督检验申报书】，以及当地机构需要的其他资料到特检所报检盖章，资料审核及现场审核查看通过后方可施工。
（2)特种设备安装改造维修告知书。
（GC类管道，开工前由区县市场监管局办理告知；GB类管道，开工前由区县住房和城乡建设行政主管部门办理告知或开工许可。
）（3)安装合同、无损检测合同（含特种设备检验检测机构核准证及工艺文件）。
（4)压力管道安装安全质量监督检验申报书。
(三份)（5)压力管道安装许可证。
（原件及复印件）（6)监理单位及个人资质证书。
（无监理单位可不提供）（7)焊工、无损检测人员资格证（所用的每种检测方法Ⅱ级或Ⅲ级人员不少于2人）。
（8)设计资料（包括：特种设备设计许可证、图纸目录和管道材料等级表、管道数据表和设备布置图、管道平面布置图、轴测图、强度计算书、管道应力分析书、施工安装说明书等）。
特种设备检查表
特种设备检查表Document serial number [KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108]使用单彳饗豐聘是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等其它13情况压力容器使用情况检查压力项目表场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）特种设备现场安全监督检査原始记录表附件4：年月日检查人员:处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押□其他：被检查单位对检查记录的意见：签名：日期：年月日特种设备安全监察员: 记录员: 日期¥a 附件6：特种设备安全监察指令书（）质监特令［］第号经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条的规定，根据《特种设备安全监察条例》第五十九条、___________________________________________________________ 的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向________________ 申请行政复议，或者于3个月内向____________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
特种设备安全监察员签名：被检查单位（负责人）签名：（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）年月曰备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
特种设备重点监控丄作要求为加强对重点特种设备的安全监察，推进分级分类监管，切实防止和减少特种设备重特大事故的发生，根据安全生产法、《特种设备安全监察条例》、《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》等规定，现就开展特种设备重点监控工作提出如下要求：一、重点监控设备范围各省级质量技术监督局参照以下因素确定本省（区、市）的重点监控设备口录：（-）发生事故后可能造成10人以上死亡后果的特种设备；（二）重要场所使用的特种设备；（三）经检验判为限定条件使用的特种设备；（四）关系国家重大经济安全的特种设备。
特种设备(-北京特检中心)-报检材料-压力容器
检验类别
核准项目 代码 RD1 RD2 RD3 RD5
描述 超高压容器 球形储罐 第三类压力容器 氧舱 第一、二类压力 容器 铁路罐车 汽车罐车 ( 低温、 罐式集装箱等) 长管拖车、集装 管束 超高压容器 球形储罐 第三类压力容器 第一、二类压力 容器 氧舱
定检
RD4 RD6 RD7 RD8 RJ1
1.填写完整的《锅炉、压力容器 （含气瓶）制造监督检验申请单》 并加盖制造单位公章； 2、设备出厂价合同复印件 1.填写完整的《进口锅炉压力容器 安全性能监检申请表》 并加盖公 章； 2.北京市 出入境检验检疫局签发的《进口锅 炉压力容器安全性能检测通知单》 原件。
容器 安装、改造 、维修 监督
RJ2 RJ3 RJ4 RJ5
制造
进口容器、气瓶
KJ1
压力容器、气瓶
办理材料
压力容器全面检验、年度检验提交 《承压类（压力管道）特种设备定 检检验申请单》质量技术监督局网站上查出告知书 编号并填写在告知书上）； 2、 填写完整的《锅炉、压力容器 、压力管道安装监督检验申请单》 并加盖使用单位公章； 3、施工合同(设备购置合同)复印件
特种设备安全阀报检流程
特种设备安全阀报检流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!特种设备安全阀报检流程如下：1. 准备报检资料在申请安全阀报检之前，需要准备以下资料：（1）安全阀的产品合格证或者质量证明书；（2）安全阀的安装、使用和维护手册；（3）安全阀的检验报告或者试验报告；（4）安全阀的设计、计算和制造等相关技术文件；（5）安全阀的出厂检验报告和安装、调试报告等。
特种设备(-北京特检中心)-报检材料-管道
DJ2 安装、改 造、维修 监督 DJ4
DJ3
管道
管道元件 制造
1.填写完整的《锅炉、压力容器 （含气瓶）制造监督检验申请单 》并加盖制造单位公章； 2、设备出厂价合同复印件 1.填写完整的《进口锅炉压力容 器安全性能监检申请表》 并加 进口压力 盖公章； 2.北 管道元件 京市出入境检验检疫局签发的《 进口锅炉压力容器安全性能检测 通知单》原件。
设备类别
检验类别
核准项目 代码 DD1 DD2
描述 长输（油 气）管道 公用管道
办理材料
定检 DD3
压力管道全面检验提交《承压类 （压力管道）特种设备定检检验 工业管道 申请单》
DJ1
长输（油 气）管道 1、《特种设备安装改造维修告 公用管道 知书》原件或复印件（需提前在 北京市质量技术监督局网站上查 出告知书编号并填写在告知书 工业管道 上）； 2、 填写完整的《锅炉 管道元件 3、施工合同(设备购置合同)复 印件
管道元件进口监检 进口
KJ1
特种设备作业人员取证申请表
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
市县（区）
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
叉车定期检验申请表
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
特种设备制造监督检验申报材料清单
特种设备定期（首检、验收）检验申报材料清单蒸汽（热水）锅炉内部检验应具备的条件及需要提供的资料1、提前停炉放净锅内水，打开锅炉上人孔、头孔、手孔、检查孔和灰门等一切门孔装置；使锅炉内部冷却（一般低于35C）；2、采取可靠措施隔断受检锅炉与热力系统相连的蒸汽、给水、排污等管道及烟、风道并切断锅炉电源，对于燃油、燃气锅炉还可靠地隔断油、汽来源并进行充分运转通风置换；3、清理锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物；4、拆除妨碍检查的汽水挡板、分离装置及给水、排污装置等锅筒内件，保持锅内干燥，并准备好用于照明的安全电源(一般不超过24V）;5、需要登高检验的，应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固（对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏）;6、检验时，司炉工、安全管理人员应到现场配合检验,如有维保单位，则要求维保单位人员一并到现场配合;7、检验时应提供资料（有效）：司炉工《特种设备作业人员证书》（操作锅炉的全部人员均应持证）、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录（报告）、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计（水位表）检修记录。
蒸汽(热水）锅炉外部检验应具备的条件及需要提供的资料1、保证锅炉连续正常运行;2、需要登高检验的，应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固（对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏）；3、检验时，应有司炉工到现场配合检验，如有维保单位,则要求维保单位人员一并到现场配合；4、检验时应提供资料（有效)：锅炉房安全管理制度、锅炉操作规程、司炉工《特种设备作业人员证书》(操作锅炉的全部人员均应持证）、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录（报告)、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计（水位表）检修记录.有机热载体锅炉内部检验应具备的条件及需要提供的资料1、切断锅炉电源,对于燃油、燃气锅炉还可靠地隔断油、汽来源并进行充分运转通风置换；2、提前停炉,将有机热载体排放至储存罐；使锅炉内部冷却（一般低于35C）；3、清理锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物；4、准备好用于照明的安全电源（一般不超过24V)；5、需要登高检验的,应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固（对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏)；6、检验时，司炉工、安全管理人员应到现场配合检验，如有维保单位，则要求维保单位人员一并到现场配合；7、现场检验时可能需要拆除部分密封面或进行割管，以便进行结焦、积碳情况检查，因此需要准备相应的工具（割管不能采用热切割方式，一般只能采用钢锯）；8、检验时应提供资料（有效）：司炉工《特种设备作业人员证书》（操作锅炉的全部人员均应持证）、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录（报告）、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计检修记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
序号
资料名称
提交
备注
1
特种设备安装改造维修告知书（对两工地起重设备不要求）
□
2
特种设备安装改造维修许可证（复印件须加盖施工单位公章）
□
3
起重机械制造许可证、明细表（按覆盖原则）
□
4
产品质量合格证明、安装及其使用维护说明
□
5
型式试验合格证明（按覆盖原则）
□
6
制造监督检验证书（注：2006.10.1以前的不要求）
□
受理单位
贵州省机械电子产品质量监督检验院
报检单位联系人确认：
报检单位对提交资料的真实性负责。
（签章）
报检日期： 年 月 日
联系人/电话
朱云峰138********周艳189********
受理人意见
受理人确认及日期
备注
贵州省机械电子产品质量监督检验院
特种设备报检申请表
报检单位填写
报检申请单位
贵阳吉祥源租赁有限公司
委托人/电话
林芳凑152********
安装施工单位
贵阳吉祥源租赁有限公司
联系人/电话
胡仕能150********
设备使用单位
贵州建工集团第五工程公司
设备使用地点
贵阳市小河翁岩村公租房2号地块 #楼
报检申请性质
□
7
施工合同（复印件）
□
8
施工计划或方案
□
9
自检（验收）报告、试运行记录
□
10
安装改造维修人员资格证书
□
11
基础验收合格证明
□
12
属于定检的设备最近一次或设备上一年度检验报告
□
13
安全防坠器检验标定合格证明
□
14
起重机预期用途和预期工作环境的说明文件
□
15
岗位责任制及安全操作规程
□
16
其它（安装过程中事故记录与处理报告、经制造单位同意的变更设计的证明文件、改造部分经改造单位批准并签章的图样和计算资料等等。）
□安装委托检验 □移装委托检验 □委托定期检验 □维修 □改造
设备品种
施工电梯
型号规格
SC2ห้องสมุดไป่ตู้0\200
产品编号
有无变更设计是否使用了代用品请详细说明
无
报检单位提交以下资料
1、报检资料每台一套，资料为申请表附件；
2、提交项：提交打√；未提交打×，备注项中说明原因；无此项打 / 备注项中说明原因；
3、须证明的复印件应加盖施工单位公章，其中序号11、14还应有使用单位公章；