急性心梗诊断治疗新概念
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• 不稳定性心绞痛 • 非ST段抬高性心梗 • ST段抬高性心梗
四、急性心梗诊断 新概念
（欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J 2000：21）
1、典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系列化标记物
CK-MB迅速升高和降低动态变化过 程，并至少合并一项 1）缺血症状 2）心电图出现病理性Q波 3）缺血性心电图改变（ST-段抬高或下移） 4）冠心病介入治疗
辽宁省心脏病介入治疗中心
保 持 冠 状 动 脉 的 开 通
保 持 冠 状 动 脉 的 开 通
早期冠状血流灌注对短期死亡率
TIMI 0/Ⅰ级8.8% TIMI Ⅱ 级 7% TI源自文库I Ⅲ 级3.7%
安全性
• 60分钟 t-PA的疗效和安全性 • 20mg快速注射、80mg静脉滴注 • 90分钟冠脉造影TIMI-3级81.1% • 住院死亡率1.2%
GUSTO试验显示：
以死亡率与致残性脑卒中为终点计算 “净得益”。加速t-PA和静脉Hep组显示死 亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条 生命。
溶栓方案的选择
• GUSTO-1、GUSTO-Ⅲ和其它新近试验 TIMI-4等提示t-pa方 案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注 的最有效疗法
急性心梗诊断 新概念
• 有下列之一可确诊为心肌梗死 1）心电图系列观察出现新的病理性Q波 患者可有或无症状 心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关） 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。
五、急诊胸痛中心（CPC）或胸痛观察室（CPOU）
• 专门对急诊胸痛 尤其是缺血性胸痛进行快速识别，急诊分层；
ST段不抬高ACS
低分子肝素.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 48小时仍不能满意控制心绞痛发作 或出现心功能不全或发作时血压下降 所有ST段不抬高的ACS应在一周内行冠状 动脉造影术以确定进一步干预措施。
急性心梗溶栓进展
常用三种溶栓剂开通率（90分钟） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%
• 多学科合作 急诊科、心内科、心外科、麻醉科、手术室、导管室；
• 24小时值班 急诊胸痛任何时间都能得到及时诊断和治疗；
• ⑴心绞痛；⑵急性心梗；⑶主动脉夹层；⑷心包炎； ⑸其他心脏情况；⑹肺栓塞；⑺其他情况。
六、急性心梗紧急救护的绿色通道 （Experess passway）
• 急性心梗50%死于院外 • 不稳定心绞痛12%发生心梗 • 美国60%入院，40%回家 • 英国30%入院，70%回家 • 住院发生心梗死亡率6% • 回家发生心梗死亡率25%
4.血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂改 善AMI溶栓治疗再灌注
• TIMI-14（心肌梗死溶栓试验-14） • abciximab + t-PA（50mg ）+小剂量肝素再通率
93% ,TIMIⅢ级77% , ST回落率69% • 全量t-PA+肝素再通率78% ,TIMI Ⅲ级62% , ST回落
• GUSTO其它结论
• （1）阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能
•
提供额外益处增加出血并发症
• （2）联合治疗增加出血危险
• （3）试验中冠状动脉造影研究确定了t-pa+静脉肝素是
•
达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法
GUSTO试验和另外两项试验相比
• T-PA加静脉肝素可使绝对死亡率多下降1 个百分点，相对死亡率降低1 4个百分点。
八 、急性胸痛辅助检查及危险分层
•ECG系列动态变化 •运动平板试验 •心肌放射性核素显像 •血清标志物
九、急性心肌梗塞诊断概念的变化
• 透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 心内膜下心肌梗死
• Q波心肌梗死 非Q波心肌梗死
• ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死
十、急性冠状动脉综合征的分型
急性心梗诊断治疗新概念
一、传统冠心病诊断分类 概念
• 隐匿性冠心病 • 心绞痛 • 心肌梗塞 • 缺血性心肌病 • 猝死
二、现代冠心病诊断分类 新概念
• 稳定型心绞痛 • 急性冠脉综合症
（Acute Coronary Syndrome） • 心力衰竭 • 无痛性心肌缺血 • 猝死
概念 三、急性冠脉综合症的现代
溶栓治疗现代概念
1. ＞12小时仍可以溶栓
GISSI 12-24 小时死亡率下降19% ISIS-2 12-24 小时死亡率下降21%±12% 2. >70岁仍可以溶栓 GISSI >75岁死亡率下降18% ISIS-2 ≥70岁死亡率下降19%
3 溶栓治疗对收缩压>100mg的任何性别、
年龄、心率及不论有无MI、糖尿病、 高血压病史、发病至入选12小时（甚至 24小时）之内的AMI 均是有益的。
• 以心电图ST段改变分型 ST段抬高性ACS ST段不抬高性ACS
• 以肌钙蛋白为诊断标准
｛ ST抬高ACS 阳性--AMI 阴性--UAP
｛ ST段不抬高 阳性--AMI 阴性--UAP
微小心肌梗死 ST段不抬高
CK-Mb不升高
肌钙蛋白升高
ST段抬高ACS
• 近早实行冠状动脉血流再灌注+ 最佳辅助治疗（溶栓、PTCA、 CABG）。
GISSI（意大利链激酶治疗心肌梗死试验） ISIS-2（国际心肌梗死生存试验Ⅱ）
证实SK使病死率减少20-25% ASSET（北欧早期溶栓试验）
证实t-PA使病死率减少26% AIMS（英国APSAC治疗心肌梗死研究）
证实APSAC降低病死率52% ISIS-3 国际心肌梗死生存试验Ⅲ
证实SK、t-PA、APSAC 5周死亡率 10.5%，10.3%，10.6%无明显差别
率44%
急性心肌梗塞开展急诊PTCA条件
一个令人严重关注的问题是常规采用直接PTCA 治疗AMI病人，可能导致在相当病人达到再灌注前出 现不可接受的延误： 1、在诊断AMI后60-90min内作球囊扩张； 2、PTCA临床成功率应达到90%以上：TIMI血流Ⅱ-Ⅲ级， 且无急诊CABG、卒中或死亡； 3、所有作PTCA病人中，急诊CABG率<5%； 4、在所有送到导管室病人中，实际完成血管成形者达 85%； 5、死亡率<12%。否则，治疗的重点应放在早期行溶栓治 疗。
七、胸痛诊断及危险分层
高危患者
• 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变； • 典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二
种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等； • 年龄＞30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、
恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在 症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。
四、急性心梗诊断 新概念
（欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J 2000：21）
1、典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系列化标记物
CK-MB迅速升高和降低动态变化过 程，并至少合并一项 1）缺血症状 2）心电图出现病理性Q波 3）缺血性心电图改变（ST-段抬高或下移） 4）冠心病介入治疗
辽宁省心脏病介入治疗中心
保 持 冠 状 动 脉 的 开 通
保 持 冠 状 动 脉 的 开 通
早期冠状血流灌注对短期死亡率
TIMI 0/Ⅰ级8.8% TIMI Ⅱ 级 7% TI源自文库I Ⅲ 级3.7%
安全性
• 60分钟 t-PA的疗效和安全性 • 20mg快速注射、80mg静脉滴注 • 90分钟冠脉造影TIMI-3级81.1% • 住院死亡率1.2%
GUSTO试验显示：
以死亡率与致残性脑卒中为终点计算 “净得益”。加速t-PA和静脉Hep组显示死 亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条 生命。
溶栓方案的选择
• GUSTO-1、GUSTO-Ⅲ和其它新近试验 TIMI-4等提示t-pa方 案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注 的最有效疗法
急性心梗诊断 新概念
• 有下列之一可确诊为心肌梗死 1）心电图系列观察出现新的病理性Q波 患者可有或无症状 心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关） 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。
五、急诊胸痛中心（CPC）或胸痛观察室（CPOU）
• 专门对急诊胸痛 尤其是缺血性胸痛进行快速识别，急诊分层；
ST段不抬高ACS
低分子肝素.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 48小时仍不能满意控制心绞痛发作 或出现心功能不全或发作时血压下降 所有ST段不抬高的ACS应在一周内行冠状 动脉造影术以确定进一步干预措施。
急性心梗溶栓进展
常用三种溶栓剂开通率（90分钟） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%
• 多学科合作 急诊科、心内科、心外科、麻醉科、手术室、导管室；
• 24小时值班 急诊胸痛任何时间都能得到及时诊断和治疗；
• ⑴心绞痛；⑵急性心梗；⑶主动脉夹层；⑷心包炎； ⑸其他心脏情况；⑹肺栓塞；⑺其他情况。
六、急性心梗紧急救护的绿色通道 （Experess passway）
• 急性心梗50%死于院外 • 不稳定心绞痛12%发生心梗 • 美国60%入院，40%回家 • 英国30%入院，70%回家 • 住院发生心梗死亡率6% • 回家发生心梗死亡率25%
4.血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂改 善AMI溶栓治疗再灌注
• TIMI-14（心肌梗死溶栓试验-14） • abciximab + t-PA（50mg ）+小剂量肝素再通率
93% ,TIMIⅢ级77% , ST回落率69% • 全量t-PA+肝素再通率78% ,TIMI Ⅲ级62% , ST回落
• GUSTO其它结论
• （1）阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能
•
提供额外益处增加出血并发症
• （2）联合治疗增加出血危险
• （3）试验中冠状动脉造影研究确定了t-pa+静脉肝素是
•
达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法
GUSTO试验和另外两项试验相比
• T-PA加静脉肝素可使绝对死亡率多下降1 个百分点，相对死亡率降低1 4个百分点。
八 、急性胸痛辅助检查及危险分层
•ECG系列动态变化 •运动平板试验 •心肌放射性核素显像 •血清标志物
九、急性心肌梗塞诊断概念的变化
• 透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 心内膜下心肌梗死
• Q波心肌梗死 非Q波心肌梗死
• ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死
十、急性冠状动脉综合征的分型
急性心梗诊断治疗新概念
一、传统冠心病诊断分类 概念
• 隐匿性冠心病 • 心绞痛 • 心肌梗塞 • 缺血性心肌病 • 猝死
二、现代冠心病诊断分类 新概念
• 稳定型心绞痛 • 急性冠脉综合症
（Acute Coronary Syndrome） • 心力衰竭 • 无痛性心肌缺血 • 猝死
概念 三、急性冠脉综合症的现代
溶栓治疗现代概念
1. ＞12小时仍可以溶栓
GISSI 12-24 小时死亡率下降19% ISIS-2 12-24 小时死亡率下降21%±12% 2. >70岁仍可以溶栓 GISSI >75岁死亡率下降18% ISIS-2 ≥70岁死亡率下降19%
3 溶栓治疗对收缩压>100mg的任何性别、
年龄、心率及不论有无MI、糖尿病、 高血压病史、发病至入选12小时（甚至 24小时）之内的AMI 均是有益的。
• 以心电图ST段改变分型 ST段抬高性ACS ST段不抬高性ACS
• 以肌钙蛋白为诊断标准
｛ ST抬高ACS 阳性--AMI 阴性--UAP
｛ ST段不抬高 阳性--AMI 阴性--UAP
微小心肌梗死 ST段不抬高
CK-Mb不升高
肌钙蛋白升高
ST段抬高ACS
• 近早实行冠状动脉血流再灌注+ 最佳辅助治疗（溶栓、PTCA、 CABG）。
GISSI（意大利链激酶治疗心肌梗死试验） ISIS-2（国际心肌梗死生存试验Ⅱ）
证实SK使病死率减少20-25% ASSET（北欧早期溶栓试验）
证实t-PA使病死率减少26% AIMS（英国APSAC治疗心肌梗死研究）
证实APSAC降低病死率52% ISIS-3 国际心肌梗死生存试验Ⅲ
证实SK、t-PA、APSAC 5周死亡率 10.5%，10.3%，10.6%无明显差别
率44%
急性心肌梗塞开展急诊PTCA条件
一个令人严重关注的问题是常规采用直接PTCA 治疗AMI病人，可能导致在相当病人达到再灌注前出 现不可接受的延误： 1、在诊断AMI后60-90min内作球囊扩张； 2、PTCA临床成功率应达到90%以上：TIMI血流Ⅱ-Ⅲ级， 且无急诊CABG、卒中或死亡； 3、所有作PTCA病人中，急诊CABG率<5%； 4、在所有送到导管室病人中，实际完成血管成形者达 85%； 5、死亡率<12%。否则，治疗的重点应放在早期行溶栓治 疗。
七、胸痛诊断及危险分层
高危患者
• 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变； • 典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二
种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等； • 年龄＞30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、
恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在 症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。