吊装安全作业证样式
起重吊装作业许可证
遇有大雪大雾或雷雨时，不得露天进行起重工作，作业场地照明不足时，应停止起重作业。
9
.遇有六级及以上大风时，应停止露天起重作业。
10
有下列情况之一时，司机不得进行操作(十不吊)：指挥信号不明不吊、超载不吊、物件捆绑不牢不吊、吊物上有人不吊、安全装置不灵不吊、吊物埋在地下，情况不明不吊、光线不足看不清不吊、歪拉斜拽不吊、边缘锋利物件无防护措施不吊、吊索有断股或扭曲不吊。
其它安全措施
作业许可证签发
监护人意见：
签名：
施工负责人意见：
签名：
生产单位意见：
签名：
安质环监管部意见：
签名：
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
注意：1、此作业票按相关作业安全管理规定办理。
2、与本作业有关的具体措施上划“√”，并由责任人签名。
3、本作业票一式二联，第一联由作业负责人持有，第二联由证件签发部门持有。
以下所有与施工有关的必要条件必须签字确认方可作业
作业必要条件
确认人
1
起重机械使用一年至少要作一次全面检查新装拆迁大修的起重机械，使用前均应做动静负荷试验。
2
起重机械应备有灭火器材，操作室内应铺设绝缘重机，应有可靠的避雷装置，悬臂式起重机满负荷时，严禁降低起重臂。
4
起重机工作应有统一的指挥和信号，指挥应用旗和口哨进行，不宜单独使用对讲机指挥联络，指挥人员应由有经验的起重工担任。
5
起重机在开动及起吊中的每个动作前，司机均应发出戒备信号，无关人员应离开作业区。
6
起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上，并不得在起吊物下站立或通行。
7
起重机工作完毕或正在工作中突遇停电，应先将控制器恢复到零位，然后切断电源。
起重吊装安全作业证 (一式三联)
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
19
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
吊装安全作业证
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围
吊装安全作业证
作业证编号：
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不பைடு நூலகம்，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
吊装安全作业证
设备管理部门意见签名年月日时分
主管副总经理（总工）意见签名年月日时分
完工时间
年月日时分
属地车间验收人签名：
注：1、本证一式三联，第一联交吊装指挥留存，第二联交生产单位留存，第三联交设备管理部门留存。
2、安全措施选项栏内，确认画“o”，否定画“×”；如涉及其它选项在□内画“o”，不涉及画“×”。
12
停工和休息时，不应将吊物、吊笼、吊具和吊索悬在空中。
13
吊装作业现场夜间有充足照明。
14
大雪、暴雨、大雾及六级以上风时，应停止作业。
15
作业完毕应将起重臂和吊钩收放到规定位置，所有控制手柄均应放到零位，电气控制的起重机械的电源开关应断开。
16
其它安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位意见签名年月日时分
xxxxxxx有限公司
吊装安全作业证编号：吊装作业单位
吊装作业地点
吊装作业内容
属地单位监护人
吊装作业指挥
操作证编号
吊装作业人员
操作证编号
吊物质量（t）
吊装机具名称
□履带吊车□汽车吊车□桥式吊车□其它
吊装作业级别
□一级（﹥100吨）□二级（≧40吨≦100吨）□三级（﹤40吨）
吊装作业时间
自年月日时分至年月日时分止
危害辨识
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
有吊装作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。
2
吊装操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，
并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。
3
GB30871-八大特殊作业票证(八个模板)
巾请爪位 动火作业级别 动火内容 动火时间 动火作业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据分析人涉及的其他特殊作业 危害辨识动火安全作业证申请人作业证编号动火方式年 刃 日 时 分始至 年〃日 时年〃日时分分止动火人 年丿J 日时分年 /J动火设备内部构件清理干巾•蒸汽吹扫或水洗合格.达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线•加肓板（ ）块 动火点周用的下水井.地漏.地沟.电缆沟等已清除易燃物•并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离 罐区内动火点同一用堰和防火间距内的油確不同时进行脱水作业窩处作业已采取防火花飞薇描施动火点周用易燃物已清除电焊回路线已接在焊件上■把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙块气瓶（直立放置h 氧气瓶与火源间的距离大于10m 现场配备消防蒸汽带（＞根.灭火器（）台•铁锹｛）把，石棉布（）块其他安全措施:生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请位意见 签字： 年/I日 时分10編制人:安全管理部门意见 签字:年 /J动火审批人总见 JJ 日 时 分 签字:动火前，岗位W|班班长验票 日 时 分签字:完工验收签字：年丿J 日 时 分受限空间安全作业证巾请QMi中请人作业证编号受限空间所属QMi受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年〃日时分始至年丿j日时分止作业敢位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有^^有害介质可燃气氧含S时间部位分析人分析标准分析数据序号 安全描施 确认人对进入受隔空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门.管线加肓板隔离.列出甘板清iTl 落实抽堵肓板责任人 设备经过a 换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风.温度适宜人员作业：必耍时采用强制通风或佩栽空气呼吸器. 不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 __________________________________________________________________ 相关设备进行处理.带搅拌机的设备已切I 析电源•电源开关处加锁或挂"禁止合闸”标出牌. 设专人监护检査受限空间内部已具备作业条件•清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检直受限空间进岀口通道■无阴碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有^^液体.气休的受隔空间内的可燃.有iS 有害气休含虽 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素•如内部附件、集渔坑等 作业监护措施：消防器材（ h 救生绳（ 人气防装备（其他安全措施:编制人:实施安全教有人高处安全作业证吊装安全作业证24 地下通讯电泌局域网络01癥、排水沟的盖板•承重吊装机械的负重S已确认•保护措施已落实25 起吊物的质S < ）1 •经确认•在吊装机械的承重范用2 6 在吊装髙度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设g28 作业窩度和转臂范用内•无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A捕示牌：B・抬示灯30 在爆炸危险生产区域内作业.机动•排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明:36V、2 4 V. I2V防水空灯：36V、24V.】2V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：編制人：实施安全教有人生产敢位安全部门负责人（签字）：生产敢位负责人（签字）：作业敢位安全部门负贲人｛签字人作业敢位负责人（签字）：审批部门恿见签字：年丿j 日时分临时用电安全作业证巾请申请人作业证编号作业时间日时分始至年〃日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工i正号危害辨识安全措施确认人序号安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使卅的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求临时川电的^^项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于2・5 m.道路不低于5m临时川电线路架空进线未采用裸线.未在树或脚于•架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“疋向标占"和"安全标志J电缆埋深大于0・7m现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时卅电设施有漏电保护器•移动工具、予持工具“一机一闸一保护”川电设备.线路容负荷符合要求«他安全措施:编制人: 实施安全教育•人作业敢位恿见签字: 年JJ配送电爪位意见签字:审批部门意见签字: JJ完工验收签字:盲板抽堵安全作业证申请单位中请人作业证编号肓板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产笊位作业指挥作业敢位负责人涉及的其他特殊作业盲板位宜图及编号:编制人:样号安全措施确认人在有毒介质的管道、设备上作业时•尽可能降低系统压力.作业点应为常辰在有毒介质的管道、设备上作业时•作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所•作业人员穿防静电工作服、工作鞋：作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所•距作业地点30m内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时•作业人员已采取防止酸碱灼伤的申施J] H动土安全作业证巾请申请人 作业证编号监护人作业时间自 年 丿J 日 时 分始至 年 丿J 日 时 分止作业地点作业號位涉及的其他特殊作业作业范ffl 、内容、方式（包拈深度.面积、并附件图h签字：年 JJ危害辨识样号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所•需要动火时已办理r 动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆•局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水.消防管线、工艺管线已确认保护描施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电銭.管道等地下设施，已向作业敢位交待并派人监护：作业时経挖，未使用锲棒、 铁镐或抓斗等机械丄具介质温度较商、可能造成滾伤的情况下■作业人员已采取防描施 同一管道上不同时进行两处以上的宵板抽堵作业其他安全描施:编制人:生产午间（分厂）意见 纶 川 FI作业敢位意见11 维 丿I FI 审批敢位意见 实施安全教育人 签字:签字:签字:盲板抽堵作业取位确认悟况 签字:生产午间（分厂〉确认悟况1111签字:作业现场用栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑II1415 人员出入口和撤离安全措施已落实：A・梯r：B・修坡道道路施工作业已报:交通、消防.安全监替部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有介质检测仪现场夜间有充足照明：A.36V、2 4V、1 2V防水型灯：B.36V、24V.】2V防爆型灯作业人员已佩裁防护器具动土范隔内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施:编制人:申请敢位意见作业敢位恿见签字:签字: 年刃日时分有关水.电.汽、工艺、设备.消防、安全等部门会签恿见签字:审批部门恿见签字:完工验收签字: 年JJ 实施安全教有人断路安全作业证作业前，制定交通组织方案（附后）•并已通知相关部门或宋位作业前•在断路的路口和相关道路上设S交通警示标忠•在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、寻向标等交通警示设施夜间作业设a警示灯其他安全措施:编制人: 实施安全教有人申请敢位意见签字: JJ作业敢位意见签字: JJ有关水.电、汽、工艺、设备.消防、安全等部门会签意见签字:审批部门意见签字:完工验收签字: 年J]。
吊装作业证(样板)
指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个人防护用品
4
已与车间负责人取得联系，建立联系信号
5
已在现场设置安全警示标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风）,已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种工具，保证安全可靠
28
爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已经装组火帽
29
作业人员已佩戴防护器具
30
其他安全措施：
实施安全教育人
生产单位安全管理人员
生产单位负责人
作业单位安全管理人员
作业单位负责人
审批部门意见
9
明确分工、坚守岗位，并按程监理部核算并批准
11
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
吊装安全作业证第一联作业所在单位负责人
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
年月日时分至年月日 时分
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽然不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精度贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管经理批准
特种作业票证八个模板
签字：年 月 日 时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警 示灯、导向标等交通警示设施
3
夜间作业设置警示灯
4
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
签字：年 月 日 时分
作业单位意见
签字：年 月日 时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年 月 日 时分
审批部门意见
签字：年 月 日 时分
完工验收
签字：年 月 日 时分
断路安全作业证
申请单位
申请人作业证编号
作业单位
涉及相关单位（部门）
断路原因
断路时间
自年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年 月 日 时分
审批单位意见签字：年 月 日 时分
完工验收签字：年 月 日 时分
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
起重设备安拆作业施工作业票(作业证)
签字： 签字： 年
年 月 签字：
月 日 时分 日 时分
年月 日
时分
工作票签发人意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间： 20 年 3 月 13 日 16 时 00 分
工作负责人 签字
工 பைடு நூலகம்许可 人： 签字：
施工单位班组长或现场管理人员
施工单位现场负责人或总工
保其安全性符合要求。
4 构件对接时禁止用手探孔找正。
5 起重作业应设专人指挥，指挥明确，信号清楚统一，参加施工的人员必须服从管理，统一行动。
6 安装（拆除）部位应设置安全作业警戒线，并派设安全警戒人员，禁止无关人员进入。
7
工作场地清理时，各种钢结构件应摆放整齐、垫稳、垫实，严格落实现场施工设备摆放的定置化管理，防止 倒塌，滑落伤人
11 拼装使用的工器具必须放置牢固，高处作业时工器具应可靠拴挂，防止其坠落伤人。
12 合理捆绑被吊件，棱角锋利边角与吊绳接触处要加衬垫，不规则构件必须找出重心再起吊。
13 被吊物下方严禁人员作业、停留，其起吊速度应严格控制，防止坠物伤人，禁止施工人员随吊物起落。
14 作业过程中严禁用手触模连接孔和结合面。 15 使用的焊接设备、机具及照明灯具等带电设备应配备漏电保护器，且绝缘良好，电源线路需随时检查。
19 高处作业，应搭设必备的人行爬梯和通道、作业平台、脚手架搭设须严格按照有关规定执行。
20
起重、变幅、回转、行走机电设备的安装，机座必须稳固，安全装置（如制动机构，限位器、安全阀、负荷 指示器等）必须齐全，灵敏、可靠。
21 其他安全措施：
编制人：工作负责人
实施安全教育人 工作负责人
被安全教育人
吊装作业安全许可证
吊装作业安全许可证
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位可留存电子版；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行最终审批；
4.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内他人可以代写；
5.《吊装作业许可证》有效期限，一般危险不超过7天，较大、高度危险不超过8小时。
吊装作业安全技术交底表
作业级别：☑一般危险□较大危险□高度危险
说明： 1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《吊装作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”；
4.吊装作业时间不得超过规定期限，超期需要重新办理。
起重作业许可证
口配备无线电通讯工具
□已指定监护人员
口已明确货物的捆绑和固定方式
□对作业人员进行了安全交底
□确认作业区域电线及防护措施
口已明确货物吊运路线
□吊装指挥人员持证上岗
□确认操作区域管道及防护措施
口其它安全措施
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人员：
其他附件（危险识别等）：
是否附图纸：口是□否
图纸说明：
□已核实货物准确重量
□已考虑货物吊装时的平衡方法
口起重机已进行日常检查
口吊装角度适合
口吊装作业使用牵引绳
口支腿处的地面平整、坚实
口已按规定对起重机进行了检查
口需要路障和警示维护
□天气情况适合吊装
口吊索具满足吊装能力需要
口起重司机持证上岗
口确认已落实应急措施
项目负责人批准：
年月
日时
注:
1、本作业证适用于公司范围内的大件吊装项目。2、作业证开出在规定时间内未完
成,
必须重新办理作业证。3、各相关人员做好范围内安全管理及监督工作。
4、安全专
业工程师或专职安全人员做好许可证的关闭工作。
管理表格
起重作业许可证
表格编号
申请
作业单位
现场负责人
联系电话
பைடு நூலகம்作业地点
作业内容
负荷描述
吊车类型及工况/额定载荷
有效期
从一年_月_日_时_分至一年_月_日_时一分
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业单位负责人申请：
年月日时
安全措施
作业票证(八个模板)
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
安全管理部门意见签字：年月日时分
动火审批人意见签字：年月日时分
动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
受限空间安全作业证
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
EHS 安全作业票(动火、受限空间、吊装、高处等)
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.隔绝式呼吸防护装备
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
25
起吊物的质量( t)经确认，在吊装机械的承重范围
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
10
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
动火措施初审人
监护人
作业单位负责人意见
签字：年 月 日 时 分
动火点所在车间（分厂）负责人
签字：年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字：年 月 日 时 分
动火审批人意见
签字：年 月 日 时 分
动火前，岗位顶班班长验票
签字：年 月 日 时 分
完工验收
签字：年 月 日 时 分
盲板抽堵作业
中毒和窒息、火灾、其它爆炸、灼烫、容器爆炸、物体打击、机械伤害、起重伤害、其他伤害
高处作业
高处坠落、物体打击、机械伤害、火灾、中毒和窒息、触电、灼烫、其他伤害
吊装作业
起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害
吊装安全作业许可证
设备 管理
部
已查验吊装人员的特种作业 证件，并记录其证书编号
环境 保安 签名
补充措施（制造、设备或其他部门）
以上安全措施设备确认人签名：
时间： 制造课 □专职监护（姓名：
时间：
）TGC当班班长（签字）：
TGC设备管理部项目负责人（签字）：
时
时审间批：说明：#100、#200、 间：
#300、#600的吊装作业，
TS-4S-14-000-05
吊装安全作业许可证
编号：2020001
说明：本作业许可证仅适用于汽车
□TGC（ ）□外来（
吊装地点 吊装内容
作业单位
/部门安
自
吊装指挥（持证） 年 月 日 时 分至
年月
作业时间
起吊重物质量 （约多少吨)
日时分
是否需要吊装方案：□是
□否（一级、二级吊装作业需要吊装方案）
提级至企业主要负责人审 批。分管安全负责人要组 织对现场作业安全条件的 审核确认。其它区域由设
分管安全负责人/代理审核确认签
名：
□同意 □不同意
时间：
主要负责人/代理审核确认签
名：
□同意 □不同意
时
间：
备管理部项目负责人审批
填。写流
程：
作业负责人填写→TGC本项目负责人审批→TGC当班班长审批→TGC生产技术部负 责人审批。粗线部分由吊装作业单位填写！
监护人员确认作业完后清理 现场杂物，5S。
制造课 制造课 制造课 制造课 制造课 制造课 制造课 制造课 制造课
以上安全措施制造确认人签名：
指挥 作业过程中应先用低高度、 短行程试吊
起吊物的质量（Ｔ）经确 认，在吊装机械的承重范围 吊装绳索避免同带电线路接 触，并保持安全距离 要求吊装作业人员钢丝绳、 吊棱钩角等重各物种没机有具衬，垫保措证施安，全不 准吊装 超负荷或重物质量不明，不 准吊装
吊装安全作业许可证
吊装安全作业许可证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员监护人吊装指挥起吊重物质量（t）吊装级别作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人 1 吊装质量≥40t 的重物和土建工程主体结构；吊装＜40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 批派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊勾等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装第一联：申请人吊装安全作业许可证18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（t)经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：是否进行 JHA编制人：实施安全教育人所在部门安全人员意见：签字：年月日时分批准人意见：签字：年月日时分安全部门意见：签字：年月日时分完工（关闭）验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员监护人吊装指挥起吊重物质量（t）吊装级别作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人 1 吊装质量≥40t 的重物和土建工程主体结构；吊装＜40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 批派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊勾等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装第二联：批准人吊装安全作业许可证18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（t)经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：是否进行 JHA编制人：实施安全教育人所在部门安全人员意见：签字：年月日时分批准人意见：签字：年月日时分安全部门意见：签字：年月日时分完工（关闭）验收签字：年月日时分。
吊装作业票样本范文
吊装作业票样本范文作业单位：XXX建筑公司作业地点：XXX工地作业内容：吊装作业作业人员：项目经理：张三，吊装司机：李四，吊装助手：王五，安全员：赵六作业时间：2024年1月1日08:00-18:00作业设备：吊车作业描述：1.负责吊装工作的项目经理张三需在作业开始前与吊装司机李四、吊装助手王五进行沟通，明确吊装方案、工艺要求及安全注意事项。
2.吊装作业前，李四需核查吊车的各项安全装置和液压系统的工作状态，并做好设备的稳定和固定工作。
3.在吊装作业前，赵六作为安全员需要检查作业现场的临时设施，确保吊装作业安全区域划定、人员的防护措施和应急预案的制定等工作。
4.吊装作业过程中，负责操作吊车的司机李四需根据张三的指示，掌握吊装物品的重心和重量，进行准确的吊装操作。
5.吊装作业过程中，王五作为吊装助手需随时贴近吊装物品，协助司机李四进行吊装及放置操作，并及时向司机传达相关指令。
6.在吊装作业过程中，负责吊装指挥的张三需随时关注吊装的稳定性，并确保操作区域的安全。
如发现任何异常情况，需及时采取措施进行处理。
7.吊装作业结束后，团队成员需共同清理吊装设备及作业区域，并做好设备的维护工作。
作业要求：1.吊装作业需遵守国家和本公司的相关安全规范标准，确保吊装过程中人员和设备的安全。
2.是否需要临时封闭道路、引导交通等工作需提前与相关部门进行协调。
3.吊装物品的选择、检查及吊装方案的确定需由项目负责人进行，确保吊装过程中的稳定性和安全性。
4.操作人员需穿戴符合要求的个人防护装备，并在操作过程中互相配合，确保吊装作业的顺利进行。
安全提示：1.吊装作业过程中，严禁人员站在或经过吊车吊臂下方，以避免发生意外伤害。
2.吊装作业过程中，禁止吊车超载作业，以免危及吊车及其周围人员的安全。
3.吊装作业过程中，切勿在起重物品下面停留，防止发生吊装物品的滑脱或坠落。
4.吊装作业过程中，如遇恶劣天气条件（如大风、暴雨等），应立即停止吊装作业，确保人员和设备的安全。
吊装安全作业证
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
现场监护人填写
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
吊装作业单位项目安全负责人填写
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
作业单位项目负责人填写
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经项目管理部或机动部组织审查核算并批准
吊装安全作业证
作业证编号:
生产中心名称
作业项目负责人填写
作业项目负责人
作业项目负责人填写
施工作业单位
作业项目负责人填写
作业单位项目负责人
作业项目负责人填写
吊装地点
作业项目负责人填写
吊装作业单位项目负责人
作业项目负责人填写
起重机械指挥作业人员证书编号
作业项目负责人验讫后填写
吊装工具名称
作业项目负责人填写
现场监护人填写
22
作业完成后现场杂物已清理
作业项目负责人填写
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
现场监护人填写
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板、承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
现场监护人填写
25
起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围
起重机械指挥填写
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
起重机械指挥、司机填写
18
安全装置失灵，不准吊装
起重机械指挥、司机填写
19
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
起重机指挥、司机填写
吊装安全作业证模板
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
自
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
吊装内容
危害辨识
序号 1
安全措施 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、 精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经 理/总工程师批准）
14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15 超负荷或重物质量不明，不准吊装
16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18 安全装置失灵，不准吊装
19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊
21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22 作业完成后现场杂物已清理
23 吊装作业人员持有法定的有效的证件
24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围
26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28 作业高度和转臂范围内，无架空线路
29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
8种动火、动电、吊装、作业票
X X X X X X X X X X化工有限公司
《动火作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
《受限空间安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
《盲板抽堵安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
《高处安全作业证》
《吊装安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
《临时用电安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
《动土安全作业证》
《断路安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存。
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吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作
业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作
业证号 起吊重物质量
（t ）
作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时
分止 吊装内容 危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t ，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6 夜间作业采用足够的照明
7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥。