《护理记录单》样式及填写说明教学内容
首次护理记录单及填写说明
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月,如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气:应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起,沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度,共经历24个节气,每月2个。其中,每月第一个节气为“节 气”,即:立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气;每月的第二个节气为“中气”,即:雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现,各历时15天,现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
不能测量者,可填“免测”。 “免测’与三测单上填写的体重是互补的关系。
填写说明
(一)望诊 望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等 (二)闻诊 声音、气味等 (三)问诊 寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、饮食、大便、小便、经产等 (四)切诊 脉、脘腹等
医学pptwwwthemegallerycom填写要求医学ppt反映医院的护理服务质量和技术水平护理文件书写的重要性为患者的诊断治疗提供依据法律的可靠证据医疗费用的凭证护理工作总结及护理科研的依据医学ppt住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录应在患者入院后4小时内完成
填写说明
中、西医门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断,则根据入院后管床医师的诊断填写。
填写说明
过敏史:有过敏史者,应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称,如: 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
护理记录单书写范例[精选]
护理记录单书写范例[精选]第一篇:护理记录单书写范例[精选]护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
2、样例 2:1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。
心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。
自诉:“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
2、样例 21-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。
1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。
心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。
自诉:“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。
1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。
《护理记录单》样式及填写说明资料讲解
《护理记录单》样式及填写说明精品文档护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
收集于网络,如有侵权请联系管理员删除护理记录单填写说明一、适用范围(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容(一)意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。
单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏。
单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸。
单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。
单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。
根据实际填写数值。
(七)吸氧。
单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。
根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
医院护理记录单及填写说明
医院护理记录单
科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断
本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明
一、适用范围
(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
(一)意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。
单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏。
单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸。
单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。
单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。
根据实际填写数值。
(七)吸氧。
单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方。
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录:患者,女,70岁。
因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0级。
病人大便秘结,无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱用药,留置尿管通畅。
2、日常护理记录:患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复!附、肌力分级标准0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单:患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌酶谱,并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。
护理记录单书写要求与内容
护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者,口服补钾、补钙时需要写电子护理记录,按照PIO格式书写;3、因科室肿瘤晚期患者较多,5天未解大便者通知医生给于灌肠;灌肠和导尿在体温单记录,不需要写电子护理记录;4、疼痛患者需要建立疼痛评估单,不需要写电子护理记录;5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录;6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应书写电子护理记录,必要时患者或家属签字。
7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并书写电子护理记录。
二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常,以后无变化则不需描述;首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。
如:对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录。
2、时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如:需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿。
引流管:日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml。
3、手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容。
术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,应予以记录。
术前健康教育包括:训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况:新出现的症状、心理感受:尽量用原话。
如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛。
手术前记录样例患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。
护理记录单书写要求及详细内容
护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分,准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。
为了确保护理记录单的质量和完整性,以下是一些书写要求和详细内容的指导:书写要求:1. 书写清晰:护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写,以确保信息的可读性和理解性。
书写清晰:护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写,以确保信息的可读性和理解性。
2. 使用标准词汇:使用医学领域通用的专业术语和标准词汇,避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
使用标准词汇:使用医学领域通用的专业术语和标准词汇,避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
3. 准确无误:确保所填写的信息准确无误,特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
准确无误:确保所填写的信息准确无误,特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
4. 填写完整:尽量填写完整的护理记录,包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
填写完整:尽量填写完整的护理记录,包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
5. 日期和时间:在每条记录上注明准确的日期和时间,以确保记录的时效性和顺序性。
日期和时间:在每条记录上注明准确的日期和时间,以确保记录的时效性和顺序性。
6. 签名和确认:每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认,以确保责任的明确和追溯性。
签名和确认:每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认,以确保责任的明确和追溯性。
详细内容:护理记录单应该包含以下重要的详细内容:1. 患者信息:记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、住院号等。
患者信息:记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 护理措施:记录执行的护理措施和操作,包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
护理措施:记录执行的护理措施和操作,包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
3. 护理观察和评估:记录护士对患者的观察和评估结果,包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例护理记录单是护理工作中的重要文件,它不仅是对患者病情观察和护理措施的详细记录,也是医疗纠纷处理、护理质量评估和教学科研的重要依据。
一份规范、准确、完整的护理记录单对于保障患者安全、提高护理质量具有重要意义。
下面为大家提供一个护理记录单的书写范例,以供参考。
一、基本信息患者姓名:_____ 性别:_____ 年龄:_____ 科室:_____ 床号:_____ 住院号:_____二、入院日期及时间具体年月日时分三、入院诊断详细诊断名称四、护理记录(一)首次护理记录记录时间患者主因简要说明入院原因入院,神志清晰/模糊,精神状态良好/欠佳,生命体征:体温具体数值℃,脉搏具体数值次/分,呼吸具体数值次/分,血压具体数值mmHg。
患者自诉主要症状及感受,查体可见阳性体征。
已向患者及家属介绍病房环境、住院规章制度及相关注意事项,并给予心理安慰和支持。
(二)日常护理记录1、日期及时间患者生命体征平稳,体温具体数值℃,脉搏具体数值次/分,呼吸具体数值次/分,血压具体数值mmHg。
患者饮食正常/欠佳,睡眠良好/较差,自诉症状变化情况。
遵医嘱给予治疗措施及药物名称、剂量、用法,观察患者用药后的反应,无明显不良反应。
2、日期及时间患者晨起精神状态较前好转,仍诉不适症状。
协助患者进行生活护理项目,如洗漱、翻身等,指导患者进行功能锻炼项目。
观察患者伤口敷料干燥/渗液,引流管通畅,引流量为具体数值ml,颜色描述颜色。
3、日期及时间患者体温升高至具体数值℃,伴有寒战。
立即通知医生,遵医嘱给予降温措施及药物,并密切观察患者体温变化。
同时加强患者的皮肤护理,保持床单位整洁干燥。
(三)病情变化及处理记录1、日期及时间患者突然出现病情变化情况,如呼吸困难、胸痛等,立即给予紧急处理措施,如吸氧、建立静脉通道等,同时通知医生。
医生查看患者后,下达医嘱内容,护士严格执行医嘱,并密切观察患者病情变化。
2、日期及时间患者经过治疗后,病情逐渐稳定。
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求护理记录单(一般)一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求:(1) 每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。
(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
(3) 准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。
(4) 按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的内容记录。
(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录,其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记到“危重症患者护理记录单”;同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
(10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。
格式:张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名)。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求:(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。
新生儿科护理记录单及填写说明经典实用
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量:静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量;饮食包括奶量、饮水量。
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重:准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标;是计算小儿用药量的依据。
5、箱温:指温箱的实际温度,用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管:记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间;PICC、CVC导管置入长度、外露长度;观察记录是否 通畅,穿刺部位情况,如有渗出、红肿、堵塞等异常情
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间:同护理记录单。 2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式:在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的 栏目内书写测得的数据,用阿拉伯数字表示, 不需在其数字后面书写计量单位,如:T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。
•新生儿科护理记录单及填写说明
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10、出量:记录患儿小便、大便次数;出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次,并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
医院《护理记录单》样式及填写说明
精品文档. 护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明一、适用范围(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容(一)意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。
单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏。
单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸。
单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。
单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。
根据实际填写数值。
(七)吸氧。
单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。
根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
护理记录单填写说明
护理记录单填写说明一、总原则(一)减轻护士书写负担,缩短护士书写时间,减少不必要的文字书写,避免与其它医疗、护理资料重复、矛盾。
(二)体现我院儿科和产科的专科特点。
(三)病情发生变化时随时记录。
二、儿科具体要求1、病重首次观察记录应显示入院时间、入院生命体征及相关专科观察项目,并在病情变化及处理一栏里用红笔写“病重”二字。
2、凡能在体温单上体现的生命体征不需在护理记录单中重复记录,体温单上不能体现的生命体征应记录于护理单上。
生命体征4小时测一次,如有生命体征异常:持续高热、血压异常、脉搏异常等,护士应及时报告医生并同时在护理单上记录,记录时间为每小时一次,平稳后改为4小时一次。
3、根据医嘱观察患者病情变化。
4、如观察到异常体征时用(+)表示,并在病情变化及处理一栏里详细记录;正常时则用(—)表示。
5、给药:记录特殊用药。
饮食:记录“禁食或母乳、混合、人工等”。
呕吐、大便、小便如果没有不用记录。
体重需一日记录一次。
6、病情变化及处理:简要记录患者病情发生变化的情况,要求记录病情变化的时间、报告某医生的具体时间,以及根据医嘱对患者采取的措施和护理措施。
7、如果需要转院、要求出院,在护理单上“病情观察及措施”栏内记录:遵医嘱转院或出院。
并记录观察的项目。
8、格式要求:眉栏用蓝黑钢笔书写,记录栏上午7点到下午6点用蓝黑钢笔书写,下午7点到次日上午6点用红笔书写,病情变化及处置栏的书写格式要求与“特护单”相同,谁记录谁签名,并要求签全名。
三、产科护理观察记录具体要求:产前:1、入院首次由医生査胎心、宫缩、宫口、胎膜、皮肤情况,以后护士按医嘱执行,观察记录应显示时间、生命体征及相关专科观察项目,如胎心、宫缩等。
2、听胎心应执行医嘱,同时记录观察项目如宫缩、胎膜等。
如有异常及时报告医生,并在病情观察及措施一栏里详细记录。
送产房病人未分娩如果再回病房,在“病情观察”栏记录“接病房”并记录时间,按医嘱继续观察。
3、医嘱没有特殊要求,生命体征一级护理4小时一次,二级护理一日两次,三级护理一日一次。
护理记录模板
护理记录新鲜骨折:患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院,现伤肢肿痛、活动受限,足趾血循及感觉活动好。
证属:骨断筋伤、气滞血瘀。
给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。
遵医嘱行活血化瘀,消肿止痛类药物应用。
做好饮食调护,宜食行气活血类食物,如:菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物,给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理,协助病人完善各项检查。
取内固定:患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。
现伤肢情况良好,拟取出内固定来诊。
证属:骨断筋伤气滞血瘀。
做好入院宣教,给予饮食指导,协助病人做好术前准备。
急诊手术:患者X小时前不慎被撞伤XXX,皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。
证属:骨断筋伤、气滞血瘀。
拟行急诊手术,给予情志护理,嘱其暂禁食水,协助病人做好术前准备。
预术记录:患者拟定于明日手术,嘱其保持情绪稳定,慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵,做好各项术前准备。
手术记录:患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术,于术毕回房。
测生命体征平稳,患者神志清,精神倦怠,舌质红,苔白,脉弦,嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水,再进食稀米粥、面汤、青菜等,禁食牛奶、豆浆,以免引起腹胀。
术后抬高患肢,刀口处无渗血,足趾血循好,暂无感觉运动。
支具固定良好,松紧适宜,切口负压引流管通畅,引出血性液约X ml,PCA泵状态良好,尿管通畅。
嘱其多饮温开水,定时皮肤护理,防压疮,给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷,以达到活血化瘀,消肿止痛,预防便秘的目的,使用镇痛泵跌倒风险大于25分,做好防坠床措施。
术后一天:患者精神倦怠,纳少,舌质红、苔白、脉弦;PCA使用良好,刀口处无渗血,足趾情况良好。
嘱其保持患肢抬高,给予饮食指导,饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜,如:素包子、蔬菜、粥、香蕉等。
日常记录:伤肢情况良好,肿痛较前减轻,支具固定良好。
持续抬高患肢,给予饮食指导,嘱其进食高蛋白、高维生素食物,以和胃营血,接骨续筋。
手术室护理记录单的介绍与填写说明
术中护理情况
输液 ml 输血 ml 尿量 ml
体位______________
皮肤状况□ 1、正常 2、异常□ (1.褥疮 2.破溃 3.灼伤 4.其它)
各种管道情况_____________________________________________
手术类型□ 1、择期 2、急诊
其他_____________________________________________________
书写说明
记录完毕,巡回护士和手术器械护士应当分别签名。 术毕,巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内,妥善保存。
新、老手术室护理记录单对比
签
器械护士:
名
巡回护士:
术前
关腔前
关腔后
术 前
洗手护士签名
清 点 巡回护士签名
术 中
洗手护士签名
清 点 巡回护士签名
术 后
洗手护士签名
清 点 巡回护士签名
新、老手术室护理记录单对比
书写说明
机械通气:记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP 等;FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度;f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数;气管插管深 度是指气管导管平门齿的刻度为准;呼吸机其他参数的设置和调节,在“病情观察和护理”栏 目中描述。
书写说明
书写说明
意识:填写内容为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态 ,可根据具体情况在“病情观察和护理”栏目中注明因使用镇静剂无法判断意识状态。 瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左 上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
护理记录单书写指南
护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括:1.(1)患者病情变化及其处理2.(2)护理措施执行情况3.(3)医嘱执行情况4.(4)效果观察各医院或专科可根据情况予以选用(一)护理记录书写内容1,首次护理记录单5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录,是对入院患者进行首次评估后记录。
6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7.由责任护士在本班时间内完成。
8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括:病程护理记录9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。
10.由责任护士书写病程护理记录主要内容包括11.病情观察和评估12.护理措施13.效果评价护理措施可以分类为14.技术性护理措施15.生活照顾性护理措施16.心理护理措施17.健康教育措施18.向患者交代的有关注意事项19.健康教育执行情况20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写,要体现专科护士或护士长,护理组长的指导意见,并签名。
(四)手术护理记录(1)术前护理记录:24.重点记录对病情的观察25.术前准备与核对情况26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况27.术前用药和特殊病情变化等(2)术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉清醒状态生命体征伤口情况术后体位引流情况术后医嘱执行情况继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导患者情绪变化和对护理的需求(五)其它各种特殊情况的护理记录28.专科记录(转入与转出)29.抢救记录30.特殊检查31.治疗、用药前后记录32.死亡记录出院护理记录33.包括出院小结和出院指导内容包括34.入院日期35.手术日期36.出院日期37.当前患者的健康状况和出院指导等护理记录书写要求38.护理记录的书写时间。
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《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断日期体温脉搏呼吸血压
意识
℃
时间次/分次/分mmHg血氧
饱和度吸氧
L/min入量出量
颜色性状%名称ml名称ml皮肤情况管路护理病情观察及措施护士签名第页
本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明
一、适用范围
(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
(一)意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。
单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏。
单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸。
单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。
单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。
根据实际填写数值。
(七)吸氧。
单位为升/分
(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。
根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。
(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。
(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。
(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。