神经内科病例分享-神经内科病历共30页
神经内科病例分析
神经内科病例1患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天,声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院.患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳,左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁.当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿.按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善.3天前饮水呛咳、吞咽困难。
1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。
既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l.高血压病史5年，最高160∕100mmHg.未规范服药治疗。
无烟酒嗜好。
入院时查体:T 36。
5o C ，P 102次/分，R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。
神经系统检查:意识清楚,烦躁不安，记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性;左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括：血常规正常;血气分析：ph 7。
415，PaO2 87.1mmHg,PaCO2 43。
1mmHg， O2Sa 94.5％;血生化:CRE 0.8mg/dl，BUN 13.8mg/dl，K3。
0mmol/Ｌ，Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl;凝血功能：凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88.5%，部分凝血活酶时间43。
1秒,凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1.13。
心电图基本正常。
复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化。
入院后第3天傍晚,突然呼吸停止， O2Sa 70％,P 170次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm，对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。
神经内科病历模板
；'神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在,无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经：视力:近视力左5.3，右5。
3，远视力因卧床未查.视野：无缺损。
眼底:视乳头边缘清,生理凹陷存在，动脉:静脉=2：3,反光射正常,无动静脉交叉压迹.瞬目反射存在.3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂,眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。
双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜,双角膜反射存在，下颌反射正常。
5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛.鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。
Schwabach 试验正常。
7）舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常.8）副神经：转头及耸肩运动均正常,胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩.9）舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤.3、运动系统:肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无.肌张力：正常。
肌力:正常。
共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准,下肢跟膝胫试验稳准。
无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟—足尖直线步态均正常。
4、感觉系统：浅感觉:无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。
Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。
浅反射：腹壁反射正常,肛门反射存在。
下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射:巴宾斯基征(Babinski sign），戈登征(Gordon sign）,克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign），霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性.5、植物神经功能检查:皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍,皮肤划痕征阴性。
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
神经内科病例分享-神经内科病历
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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神经内科典型病例分析
神经内科典型病例目录1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………。
陈谊2、左侧基底节区出血（重度）…………………………….。
翟宇3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠4、右侧颞顶区大面积脑梗塞……………………………。
曹炯5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明7、带状疱疹病毒脑炎…………………………。
周翠8、急性脊髓炎…………………………陆勤9、癫痫…………………………沈仙娣10、格林-巴利综合症…………………………严为宏11、左侧周围性面神经麻痹…………………………。
朱宁12、重症肌无力……………………………。
石楠13、帕金森氏症……………………………。
翟宇14、多发性硬化……………………………..李威病例一病史摘要患者女，78岁。
入院前四小时突然觉得头痛，同时发现左侧肢体乏力，左上肢不能持物,左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失,无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg，HR 80次/分,律齐,EKG示窦性心律.对答切题,双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅,伸舌略偏左.左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0.左侧巴氏征（+)，右侧病理症(-)。
颈软，克氏征（—）。
辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。
否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作. 分析思考： 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别? 3 治疗原则是什么?参考答案1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。
诊断依据：（1）患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
神经内科大病历范文5篇
神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。
---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。
今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。
先来说说第一位患者，老张。
老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。
可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。
来到医院的时候，老张一脸的担忧。
医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。
老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。
”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。
体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。
老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。
”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。
血液检查结果出来，一切指标还算正常。
可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。
医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。
”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。
接下来是治疗方案。
医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。
老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。
回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。
经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。
再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科病历模板39163
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科病例
神经内科病例神经病学病案库2008-05-30 22:13病例1[现病史]患者谭××，男性，63岁。
患者于昨日清晨，感觉左耳后跳疼，每分钟发作数次，当天晚上疼痛消失。
次日，一碰左侧头皮就觉剧痛。
26日于左乳突部、内耳道出现水泡，大者如玉米，小者如小米粒。
10月3日～4日嘴向右歪，左眼闭不上。
10月9日水泡开始结痂。
[查体]脑神经：双瞳孔等大，光反应正常；眼球运动正常，无眼球震颤。
左侧面神经核下性瘫痪。
左耳听觉过敏。
左侧舌前2/3的味觉丧失。
其他脑神经未查出异常。
运动、感觉、腱反射均无异常。
颈强（-），Kerning氏征（-）。
[诊断]Ramsay Hunt 氏综合征。
附：面神经解剖面神经不同部位受损的症状周围性面神经麻痹不同部位受损的症状左面神经下性麻痹，右睫毛征阳性长期的面神经核下性麻痹，瘫痪侧因面肌张力增强而睑裂变窄，口角上抬，鼻唇沟深，乃形成对侧的面肌假性面神经麻痹（左侧）。
面神经麻痹恢复期的联合运动病例2[现病史]患者于半月前患感冒、头疼。
同时感觉眼花、复视。
双下肢无力、活动不灵。
左上肢也不好使。
4～5天后，双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。
[查体] 脑神经：双瞳孔等大，光反应正常。
双眼球不能外展。
向其他方向运动正常。
双侧面神经核下性瘫痪。
其他脑神经未查出异常。
双上肢轻瘫，左侧较重。
双下肢完全瘫痪。
其他脑神经未查出异常。
双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，四肢肌张力低。
双上肢前臂中部以下痛觉减退，深感觉正常。
双下肢膝关节以下痛觉减退，深感觉减退。
腓肠肌握痛（+）。
腱反射减弱。
未引出病理反射。
[腰穿] 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。
白细胞8个，蛋白125 mg，糖45 mg，氯化物720 mg。
[诊断] 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS）。
病例3[现病史]患者于1年前曾确诊为GBS住院。
经治疗后好转，出院时自己能行走。
后来照常上班工作。
10天前出现四肢无力。
神经内科临床典型病例分析
神经内科临床典型病例分析一、病例摘要患者，男，65岁，因“突发右侧肢体无力3小时”入院。
患者3小时前在家休息时突然出现右侧肢体无力，不能站立和行走，伴言语不利，无意识丧失、抽搐、头痛、恶心、呕吐等。
家属发现后立即呼叫急救车送至我院。
发病后患者神志清楚，情绪稳定，对答切题。
既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史、家族史无特殊。
二、病例分析1. 病史特点：患者为老年男性，急性起病，表现为右侧肢体无力、言语不利，无意识丧失、抽搐、头痛、恶心、呕吐等。
患者有高血压病史10年，长期服用降压药物治疗。
根据病史，初步考虑为脑血管疾病。
2. 体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。
神志清楚，对答切题。
双眼球活动自如，无眼震。
双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不偏。
右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。
右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
颈软，无抵抗。
3. 辅助检查：头颅CT检查示左侧基底节区脑出血，出血量约10ml。
心电图、胸部X线片、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查均未见明显异常。
4. 诊断：根据病史、体格检查及辅助检查，患者诊断为左侧基底节区脑出血。
三、治疗与预后1. 治疗：患者入院后，立即给予脱水降颅压、控制血压、营养神经、改善微循环、预防感染等治疗。
同时，针对患者的高血压病史，调整降压药物，控制血压在合理范围内。
2. 预后：经过积极治疗，患者病情稳定，右侧肢体无力逐渐好转，言语不利症状减轻。
住院治疗2周后，患者好转出院。
出院后继续服用降压药物，定期复查血压，并进行康复治疗。
四、讨论1. 脑血管疾病的发病机制：脑血管疾病是指由于脑部血管病变导致的脑组织损伤，包括脑出血、脑梗死等。
其发病机制复杂，主要包括动脉硬化、高血压、糖尿病、心脏病等。
本例患者有高血压病史10年，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可，但仍然发生了脑出血。
神经内科病例讨论与共享经验
神经内科病例讨论与共享经验（正文部分）神经内科病例1：帕金森病患者的治疗经验分享患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：62岁主诉：手颤抖、行走不稳病史：1年病例描述：李先生于一年前出现了手颤抖和行走不稳的症状。
他第一次就诊时神经内科医生为他进行了详细的神经系统检查，并对其症状进行了评估。
根据症状和体征，李先生被诊断为帕金森病。
治疗经验分享：1. 药物治疗：对于帕金森病患者，药物治疗是主要的治疗方法。
李先生一开始被给予了多巴胺类药物，如左旋多巴（L-dopa）。
根据李先生的症状改善情况，医生会逐渐调整药物的剂量。
然而，李先生在服用左旋多巴一段时间后出现了副作用，如恶心和呕吐。
为了减轻副作用，医生将其转换到其他药物，如多巴胺受体激动剂和COMT抑制剂。
2. 物理疗法：除了药物治疗，李先生还接受了物理疗法的辅助治疗。
物理疗法包括常规运动和物理治疗。
常规运动如散步、骑自行车等有助于保持肌肉功能，并改善平衡和协调能力。
物理治疗由专业理疗师进行，包括肌肉放松、拉伸和功能性训练等。
3. 营养与饮食：李先生的营养和饮食也需要特别关注。
他的医生建议他遵循低蛋白饮食，以提高多巴胺药物的吸收率。
此外，摄入丰富的维生素B和维生素D等营养物质对于帕金森病患者的健康也至关重要。
神经内科病例2：癫痫患者抗癫痫药物的选择与监测患者信息：姓名：张女士性别：女年龄：38岁主诉：反复癫痫发作病史：5年病例描述：张女士五年前开始出现反复的癫痫发作。
在经历了多次癫痫发作后，她前往神经内科就诊，希望能够得到合适的治疗方案来控制癫痫发作。
治疗经验分享：1. 抗癫痫药物选择：根据张女士的癫痫类型和发作频率，医生为她选择了适合的抗癫痫药物，如卡马西平。
该药物是一种广谱抗癫痫药物，被广泛用于治疗各类癫痫。
2. 药物监测：除了给予合适的抗癫痫药物，医生还要求张女士进行定期的药物监测。
这些监测包括监测药物血浆浓度和检查肝功能、肾功能等。
通过药物监测，医生可以根据张女士的药物浓度和身体反应来调整剂量，以达到最佳的治疗效果。
神经内科大病历
住院病历之巴公井开创作姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语晦气右侧肢体活动晦气7小时。
现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语晦气，及右侧肢体活动晦气，表示为言语欠流利，讲话蠢笨，但能理解家人讲话，右上肢不克不及抬举，右下肢不克不及承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml 静点，随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。
患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。
过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。
系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
神经内科中医门诊病历
神经内科中医门诊病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：神经内科中医门诊是专门为神经系统疾病患者提供中医治疗的诊疗服务的部门。
在神经内科中医门诊，中医专家会根据患者的症状和病史制定个性化的治疗方案，帮助患者缓解症状，改善生活质量。
病历是医疗工作的重要组成部分，记录了患者的基本信息、病史、诊断及治疗过程等重要信息。
神经内科中医门诊的病历同样至关重要，它不仅可以帮助医生更好地了解患者的病情，还可以为患者提供更好的治疗服务。
一份完整的神经内科中医门诊病历通常包括以下几个部分：1. 基本信息：这部分内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
这些信息有助于医生更好地了解患者的个人情况。
2. 主诉：患者来就诊时主要的症状表现。
患者可能主诉头痛、头晕、恶心等症状。
3. 现病史：患者当前的病情描述，包括症状的持续时间、发病诱因等信息。
4. 既往史：患者过去的健康状况和疾病史。
包括手术史、疾病史、用药史等信息。
5. 个人史：患者的生活习惯、饮食习惯、工作环境等信息，与病情可能有关。
6. 家族史：患者家族中是否有遗传性疾病或相关疾病史。
这有助于医生了解病情的可能发生原因。
7. 体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括神经系统检查、头部CT或MRI等辅助检查。
8. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的病情进行综合分析，确立诊断。
9. 治疗方案：医生根据患者的诊断结果和个人情况，制定个性化的中医治疗方案，包括中药治疗、针灸理疗、推拿按摩等疗法。
10. 随访计划：医生对患者的治疗进程进行跟踪和监控，并制定随访计划，定期复诊。
在神经内科中医门诊，中医医生会综合运用中医诊断方法，如望、闻、问、切等，结合现代医学检查手段，对患者进行系统的诊断和治疗。
中医治疗神经系统疾病时，通常会注重疏通经络、调和气血、舒筋活络的治疗理念，以达到祛邪、调和阴阳、调理气血的目的。
神经内科中医门诊病历是医生了解患者病情、制定治疗方案的重要参考依据。
神经内科病历模板
0．7右
0．8
远视力（因卧床未查）
视野指测无缺损。
眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：
静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在
（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径
2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
无。
肌张力：
右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
肌力：
右上肢0ห้องสมุดไป่ตู้，右下肢II—III级，左侧肢体V级。
共济运动：
左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：
无法完成。步态：
无法进行。
其他：
睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。
（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后味觉存在。
（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
3．运动系统
肌体积：
躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。
不自主运动：
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前
味觉正常。
神经内科大病历
住院病历姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。
现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。
患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。
过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。
系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
神经内科入院大病历模板痴呆
入院记录姓名：XXX工作单位：性别：男性住址：年龄：73岁入院日期：2021年11月28日14时30分职业：退休病历搜集日期：2021年11月28日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人民族：汉族病史靠得住程度：靠得住婚姻：已婚主诉：经历力消退1月余。
现病史：患者1个月前显现经历力消退，开始表现为出门常常忘记带钥匙，有时会显现常常去的地址忘记怎么走，专门是对方才发生的情形容易遗忘，远经历力正常，无头痛头昏等病症，来我院门诊就医，门诊以经历力下降缘故待查收住院，患者自起病来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，轻微便秘。
体重无明显增加或减低。
既往史：患有“高血压”10年余，血压最高150/80-90mmHg，规律服用降压药后血压操纵良好。
否定“糖尿病、心脏病”，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
否定外伤、手术史，否定手术史及输血史。
否定食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：诞生于山东栖霞市，1965年来昆明居住至今。
否定近期疫区疫水接触史，否定工业毒物及放射性物质接触史。
否定抽烟史，偶有饮酒，否定冶游史。
婚姻生育史：24岁成婚，育有1子1女，爱人及子女均体建。
家族史：父母已逝，死因不详。
否定家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温℃，脉搏80bpm，呼吸18bpm，血压140/70mmHg。
体重64kg步入病房一样情形：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，查体合作，自行步入病房。
皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。
无水肿，温度及湿度正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。
头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异样分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀。
口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。