病例汇报-PPT参考幻灯片

04：20AM
碳氧： SPO2：98-100 PI:1.5-2.6 PVI:38-40 SpHb:13.3
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白细胞：12.21↑ 109/L
红细胞：3.99
1012/L
血红蛋白：125 g/L
红细胞压积：38.6%
血小板：173
109/L
中性细胞比率：76.3%↑
淋巴细胞比率：21.9%
单核细胞比率：0.8%↓
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5、代谢性酸中毒 6、脑梗塞 7、慢性甲状腺炎 8、胆囊炎
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中医辨证依据 患者67岁女性，年高气虚，气化失司，水液运行不畅，聚湿成
病例汇报
郑州市中医院 ICU 付文杰
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患者魏**，女，67岁，退休工人， 入院时间：2013.11.26 04:20
病史回顾
பைடு நூலகம் 主诉：
阵发性胸闷10年余，加重伴喘促、呼吸困难2小时。
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现病史

10年前无明显诱因出现发作性胸闷，持续约10分钟可自行缓
解，伴大汗、心悸、乏力，无咳嗽、泛酸、晕厥，于郑州市第一人
家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传性倾向疾病。
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中医望、闻、切： 望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦； 望色：面色紫暗，双目无神； 望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质弱； 望态：强迫端坐位，姿势欠协调，轮椅推入； 声音：语言不清，语声无力，气促，无呃逆、嗳气、哮鸣等异常 声音； 气味：无特殊气味； 舌象：舌质暗红、有瘀斑，苔薄黄； 脉象：细数、结代。
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现病史
7个月前查冠脉造影：右冠近中段狭窄70%，左主干斑块，左前 降支多发斑块，第一对角支近端狭窄90%，规律服用上药，病情反 复多次；
2小时前排便后再次出现心胸憋闷、心悸伴大汗、气喘，含速 效救心丸后无缓解，为求进一步系统治疗入住我科，发病来食欲 食量较差，睡眠差，体重变化不详，大便偏干，小便少。
甲状腺+胸腹部彩超： 双侧甲状腺不均质低回声结节（多发）； 双侧胸腔积液（左侧深约35mm，右侧深约33mm）； 肝外胆管局部扩张； 胆囊内壁毛糙； 未见腹水。
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中医诊断：喘病 痰浊阻肺
西医诊断：1、风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 急性左心衰
2、肺部感染 II型呼衰
3、心律失常 永久性房颤
4、冠状动脉性心脏病 心功能IV级（NYHA分级）
钠：143 mmol/L 钙：2.17 mmol/L 尿素：9.1 mmol/L↑ 尿酸：402 umol/L↑ 白蛋白：39.4 g/L 谷丙：134 U/L↑ r-谷氨酰转肽酶：67 U/L↑ CK-同工酶：29 U/L↑ 肌钙蛋白：0.027ng/ml 肌酸激酶：73 U/L
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尿微量白蛋白：20 mg/L 糖化血红蛋白：5.6 % 总胆固醇：4.58 mmol/L 甘油三酯：1.07 mmol/L 高密度脂蛋白：1.27 mmol/L 低密度脂蛋白：2.8 mmol/L 载脂蛋白A1:1.21 g/L 载脂蛋白B：0.72 g/L 脂蛋白：198 mg/L
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体格检查
T：36.3 ℃ P： 95 bpm R：28 bpm BP：182/110 mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦，强迫端坐位，轮椅 推入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤湿冷，弹性减退 ，球 结膜充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。气管居 中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，语颤减低，呼吸急促， 呼吸音低，双肺可闻及干湿性啰音，HR 112bpm，律绝对不齐， 第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，肝脏 肋缘下1cm可触及，双下肢轻度水肿，左侧上肢肌力4-、左侧下 肢肌力4+，肌张力减低，右侧肌力、肌张力正常。双侧巴氏征未 引出。
中性细胞数：9.31↑ 109/L
C反应蛋白：5
mg/L
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凝血酶原时间：14s 活动度：71.5% INR 1.22 部分凝血酶原时间：26.7s 凝血酶时间：15.9s 纤维蛋白原浓度：3.32g/L D-二聚体：0.5mg/L ↑
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NT-BNP:5200 pg/ml ↑ 钾：4.2 mmol/L 氯：106 mmol/L 磷：2.75 mmol/L↑ 肌酐：86 umol/L 总蛋白：69.1 g/L 总胆红素：9.5 umol/L 谷草：186 U/L↑ 乳酸脱氢酶：1100 U/L↑ 葡萄糖：15 mmol/L↑ 肌红蛋白：52.18ng/ml
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心电图：快速型心房纤颤
辅助检查
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动脉血气分析： PH 6.94 PCO2：70 mmHg PO2:72 mmHg HCO3-:15 mmol/L BE：-18.3 mmol/L Lac：9.4 mmol/L GLU：22.7 mmol/L THbc：14.6 g/dl PCT:0.12ng/ml
民医院诊断为“心房纤颤”，平素坚持服用“倍他乐克、华法林、
地高辛、呋塞米、螺内酯、硝酸异山梨酯”，病情稳定。
3年前再次因胸闷、心悸至医学院就医诊断“风湿性心脏病 二 尖瓣关闭不全”建议换瓣治疗，患者及家属拒绝。其后继服上药能 够维持日常活动，近2年来反复因上症入住我院（具体见原病例）， 体力呈进行性下降。
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尿常规 - ； 传染病四项 -； 肿瘤标记物 - ； 甲状腺功能： FT3 ：3.51 pmol/L FT4：9.63 pmol/L TSH：3.1 uIU/ml TGAb：119.3 IU/ml↑ TPOAb：124.82 IU/ml↑
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心脏彩超： EF68%, 左心增大； 主动脉瓣钙化并关闭不全； 二、三尖瓣及肺动脉瓣返流； 左室舒张功能减低；心律不齐。
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既往史：脑梗塞病史半年余，后遗左侧肢体活动不利；胆囊 炎病史2年余；甲亢病史30余年；否认高血压病史；对青霉素过 敏；余无特殊。
个人史：生于出生地，无外地长期居住史；无特殊生活习惯； 无吸烟史；无饮酒嗜好；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
月经婚育史：14 3-5/26-28 50，中等，无痛经、孕1产1,1子体 健，适龄结婚，配偶健康。