如何书写个案护理报告

新见解、新作法。
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个案护理报告的写作格式
• 5．讨论、体会或小结（<300字）
• （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进 行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。
• （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训， 以及能给读者留下的深刻启迪。
属于经验型总结
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如何撰写个案护理报告？
1．特殊病例 （个案护理报告的病例选择，最主要的原则
是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。）
– 病例本身特殊, 经过成功的护理取得良好的效果 – 在护理措施上突破常规, 有所创新, 经验可供同行借鉴
•（1）复杂病例的护理 临床少见，患者病情复杂多变，治 疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治 愈的案例。
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如何撰写个案护理报告？
• 2．亲护病例
• 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。 由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写 作才会得心应手。
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如何撰写个案护理报告？
• 3．资料完整
• 全面收集资料
范例分享
思考与讨论：
1.病例的特殊性 2.资料的全面性 3.文章的结构与表达
1例经口腔入路手术治疗寰枢椎脱位患儿的整体护理.pdf 1例行机器人前正中入路肝尾状叶肿瘤切除术患者的术中护理.pdf
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如何撰写个案护理报告？
• 6．评价效果
• 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果； 也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双 方的互动交流与沟通。
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如何撰写个案护理报告？
• 7．认真修改
• “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章 是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反 复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完 善。
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如何撰写个案护理报告？
• （2）危重病例的监护 • （3）罕见病例的护理。 • （4）常见病不常见表现病例的护理。 • （5）药物少见不良反应病例的护理。 • （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 • （7）误诊误治病例的护理。
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注来自百度文库事项-2
• 护理措施
– 突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写) – 注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等) – 强调 “做了什么?”“如何做的”
而不是 “应该做什么?” “护士必须向患者解释吸痰的目的及方法, 以取得合作。 若发现心律不齐, 血氧饱和度下降, 应立即停止吸痰,
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注意事项-1
• 病例介绍要详略得当, 突出护理, 与主题相呼应
– 目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措 施的背景和依据, 要呼应主题与后面的主要内容 《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》 患者手术情况 × 心理社会方面的评估 √
– 避免照搬医疗病例, 如对病程记录、生命体征、化验结 果、用药剂量等进行非常详细的描述, 却忽视了文章的 主题, 没有抓住与护理密切相关的内容
– 查阅文献
是否值得 报道？
（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经
验, 获得某些理论上的依据）
– 采集病例资料
（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）
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如何撰写个案护理报告？
• 4．格式熟悉
• 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告， 可作为自己模仿写作的范文。
L/O/G/O
个案护理论文撰写
东区病房手术室 宋萍伟
主要内容
1. 什么是个案护理？ 2. 如何撰写个案护理报告？ 3. 个案护理报告的写作格式 4. 范例分享
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什么是个案护理？
个案护理是针对临床实践中某个或某几 个具有特殊性或典型代表性的成功病例, 总 结在护理过程中的经验和体会, 是对一个病 例的深入剖析, 以探索疾病在医护工作中的 个性特征和共性规律
• （6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理 效果等高度概括地作出总结（小结）。
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个案护理报告的写作格式
• （三）后置部分 • 参考文献。
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个案护理报告
特殊病例
特殊做法
推陈出新
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• 2．病例介绍或临床资料（<500字）
• 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊 断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史； ③医护过程及效果；④转归等。
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个案护理报告的写作格式
• 3．护理（2000字左右） • 4．出院指导或家庭康复指导
如何撰写个案护理报告？
• （8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指 导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理 方法有着重要的实践意义。
• 如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我 国简称“非典”）的护理。
• 2003年发生的首例禽流感患者的护理。 • 2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理。 • 2015年5月中国确诊首例输入性中东呼吸综合征(MERS)病例的护理。
给予纯氧吸入。” ×
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注意事项-3
• 写自己参与护理的个案 • 用患者的反应来评价护理的效果 • 实事求是的态度 • 符合投稿或答辩的要求
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个案护理报告的写作格式
• （一）前置部分 • ①文题； • ②作者； • ③摘要（概述性摘要，100字左右）； • ④关键词； • ⑤英文摘要。
参考拟投杂志的稿约或已发表的个案
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个案护理报告的写作格式
• （二）正文部分 • 1．前言（<300字） • （1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见
特殊的病例，其特殊性在何处。 • （2）个案写作的目的与意义
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个案护理报告的写作格式
• 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
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个案护理报告的写作格式
• 5．讨论、体会或小结（<300字）
• （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 • （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 • （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、
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如何撰写个案护理报告？
• 5．彰显独特
• 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作 法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特 殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解 决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试， 介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。