饮用水卫生检查记录表
生活饮用水卫巡查记录表
卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。
□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。
□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。
□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。
□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。
□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。
□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。
□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。
□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。
生活饮用水卫生监督巡查记录表
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和 人员 培训 卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生 安全产品
被监督巡查表
被巡查单位： 检查大类 检查小类 卫生许可证 检查内容 有无卫生许可证、是否超过有效期限 有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效 是否有卫生管理制度和人员 是否配备水质检验仪器、设备和人员 集中式供水水质检验 是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验 是否向当地卫生行政部门报送检测资 料 饮用水污染事故 销售单位 使用单位 有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告 销售的产品是否取得卫生许可批准文 件 是否有卫生许可批准文件 卫生巡查人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 巡查日期： 检查结果 年 月 日
(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日
饮用水卫生检查记录表
饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。
11饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表 Microsoft Word 文档
附表11
饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
二、检查内容
1、许可、制度、设施与记录
（1）卫生许可证有口无口（2）卫生管理制度有口无口（3）水质检验记录和检验报告有口无口（4）供水设施的清洗、消毒记录有口无口（5）突发事件应急预案有口无口
2、供管水人员：人，持有效健康证：人，卫生知识培训：人
3、集中式供水设施卫生安全
（1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源是口否口（2）水处理设施正常运转是口否口（3）消毒设施正常运转是口否口（4）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口
4、二次供水设施卫生安全
（1）蓄水池周围10m 以内无污染源有口无口（2）水箱周围2 m内无污染管线及污染物有口无口（3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是口否口（4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁有口无口（5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通是口否口（6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施有口无口（7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用是口否口（8）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口
5.现场水质快速检测
项目地点
肉眼可见物嗅和味PH值（6.5-8.5）消毒剂
种类
消毒剂余量
合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格
填表说明：地点为“水厂名称”、“户主姓名”
陪同人员签名：协管员签名：年月日年月日。
饮用水检测原始记录表
饮用水检测原始记录批号取样量来源取样日期检测日期检验依据肉眼可见物环境温度/℃环境湿度/%检查方法：将水样摇匀直接在自然光下目视检查，本品应无肉眼可见物。
检查结果检查结论□符合规定□不符合规定臭和味环境温度/℃环境湿度/%取100ml水样，置于250ml三角瓶中，振荡后从瓶口嗅水的气味。
另取少水样放入口中，尝味。
应无异臭、异味。
等级说明将上述三角瓶内水样加热至开始沸腾，立即取下三角瓶，稍冷后嗅味和尝味。
应无异臭、异味。
等级说明检查结论□符合规定□不符合规定pH检测环境温度/℃环境湿度/%pH计型号pH计编号苯二甲酸盐缓冲液批号硼砂缓冲液批号pH检测值检查结论□符合规定□不符合规定色度环境温度/℃环境湿度/% 铂钴标准溶液批号标准管制备日期取50ml澄清水样或适当稀释的水样直接与标准管比较，不应深于标准管。
检查结果检查结论□符合规定□不符合规定总硬度环境温度/℃环境湿度/%EDTA批号EDTA浓度mol/L 缓冲溶液批号5%硫化钠批号1%盐酸羟胺批号铬黑T批号滴定体积V1/ml空白体积V0/ml吸取50ml水样，体积V，加2ml缓冲液及5滴铬黑T指示剂，用浓度c的EDTA-2Na滴定液滴定至溶液由紫红色变为蓝色，消耗体积V1。
空白试验滴定液用量V0。
计算公式：ρ=[（V1-V0）×c×100.09×1000]/V。
总硬度限度值450mg/L。
检测结果检查结论□符合规定□不符合规定检验人/日期：复核人/日期：。
饮用水定期检查表
日 期 供水台是否干净 是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
日期
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管理定期检查记录表
供水台是否干净
是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管理定期检查记录表
日 期 供水台是否干净 是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
日期
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管Fra bibliotek定期检查记录表
供水台是否干净
是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
学校饮用水安全检查记录表
检查人签字： 被检查人签字： 检查时间：
桶装水是否索取卫生许可证3分,是否半年内检验合格报告3分；是否定期清洗饮水机3分,是否有记录3分;无桶装水此项记满分
4
25分
学校是否提供开水5分,开水器桶是否合格5分,水量是否满足师生需要5分;开水器桶是否定时清洗5分,有无记录5分;学校不提供开水此项记0分;
5
10分
学校是否对饮用水安全进行健康教育5分,是否有宣传专栏5分;学校无健康教育此项记0分;
3
45分
采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源3分,有无卫生防护2分；蓄水设备是否定期清洗2分,是否有记录2分；是否消毒2分,是否有记录2分；是否定期检测水质1分,水质是否符合卫生标准1分;无水井供水此项记满分,水源上游十米内有污染源此项记0分
采用自来水的是否有二次供水3分,蓄水池是否加盖加锁3分；水池是否定期清洗3分,有无记录3分；水池是否定期清洗3分,有无记录3分;无二次供水此项记满分
学校饮用水安全检查记录表
学校名称： 法人代表： 联系：
学校地址： 学校性质：
全校共计班,学生共人,其中女生人；寄宿生人;教职工人;
序号
项目内容
检查记录
得分
1
饮用水类型：A井水B山泉水C自来水D其用水卫生管理制度5分,是否配备专兼职人员管理5分,是否进行健康检查5分,是否培训后上岗5分;
学校饮用水卫生管理工作检查表
自备水源或二次供水的管理
5.取得县级以上卫生行政部门签发的有效卫生许可证。
无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备水源
6．建立饮用水卫生管理规章制度（档案、日常记录等资料）
是
7．配备专人负责、管理
是
8.专职供水、管水的人员持有有效的健康证和卫生知识培训合格证、每年体检一次
是
9.建立水源保护区（如水井学校，应设置有井台、井盖、井栏等）
附件3
学校饮用水卫生管理工作检查表
单位：云溪小学
检查
项目
检查内容
自查情况
存在问题
备注
供水安全卫生
1.学校给学生供应安全、清洁的生活饮用水（桶装水和直饮用水是否索证、检测）
是
2.学校保证有充足的开水供应学生（上、下午各一次）
是（直饮机）
3.学生使用的茶水桶加盖上锁、龙头设备完好无损
无
4.有定期清洗消毒茶水桶的制度（查原始材料，每周至少消毒一次）
水质分析报告
10.自备水源有水质净化消毒等设施（按卫生部门的要求）
水质分析报告
11.贮水池周围10米内无垃圾池、化粪池等污染源，检查口加盖封锁
水质分析报告
12.水箱密闭有盖上锁、垫高、离地面2 0厘米以上，水箱壁为无毒无味涂料
无贮水池
13.水箱的饮用水管不能与非饮用水管相接
无贮水池
14.贮水池或水箱(罐)定期清洗、消毒并有记录
无贮水池
15.气压罐及泵房应设在单独房间内，管网的材料、铺设、卫生防护要符合卫生要求
无贮水池
16.水井周围30米内不能设置厕所，无渗水坑、粪坑或化粪池等其他污染源
无自备水源
17每学期向当地疾病预防控制机构（卫生防疫站）进行水质检查至少1次，每次水质分析报告保存，对水源存在问题及时解决
xx小学饮用水卫生安全监督检查表
5.饮用水消毒处理装置（含净化、软化设备）正常运转。
—
6.二次供水水池饮用水水箱不得与非饮用水包括消毒用水、暖气水、空调水等水箱共用，不得与非生活饮用水线直接连接。
—
7.贮水设备Leabharlann 水箱或储水池）定期清洗消毒，并且有清洗消毒记录。
—
8.涉水产品索证符合要求。（涉水产品卫生许可批件）
—
9.是否设专兼职卫生管理人员负责落实各项饮用水管理制度。
是
10.是否制定饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
是
11.供、管水人员是否持有有效健康合格证明和卫生知识培训合格证明。
是
12.学校饮用水是否按规定进行水质卫生检验；检验频次（两次丰水期、枯水期）；水质卫生检测报告指标是否符合《生活饮用水卫生标准》要求。
是
13.学生饮水是否提供开水、桶装水或直饮水，提供开水的开水桶要加锁，有定期清洗、消毒记录。
是
备注：学校使用村集体水源供水的，无储水水箱（罐）蓄水池1~8选项画—。
检查人员：检查时间：
学校饮用水卫生监督检查记录表
被监督检查单位名称（公章）：xx小学
检查项目
检查内容
是
否
生活饮用水
1.自备井（自建水）应取得卫生许可证后才能供水。
—
2.饮用水水箱（罐），应有防护和消毒的设施。
—
3.自建设施供水周边30米内无生活垃圾、建筑垃圾堆放；无旱厕、污水管线和污水沟等污染源。
—
4.自建设施供水应设在独立且门窗齐全的建筑物（以下简称“泵房”）内，供水泵房必须加装防护门窗。
生活饮用水日常卫生监督检查表
被检查单位名称：负责人：联系电话：
检查项目
现场检查情况
基本
情况
水源类型、供水人数、日供水量
供水工艺
净水剂、消毒剂名称
卫生
许可证管理
有无卫生许可证
证件填写项目是否与实际
相符
法人姓名、住址、身份证号
许可证登记地址是否与实际相符
是否相符（）经营地址：
经营项目是否与实际相符
是否相符（）经营项目：
是否制定生活饮用水水污染事故应急预案，落实情况
是否建立卫生管理档案，档案内容是否完整
卫生管理制度档案（）、卫生记录( )、涉水产品卫生许可批件和索票索证( )、供管水人员管理( )、卫生监测管理( )、卫生管理( )
日常制水管理情况
日常制水记录
是否完整
投放药剂记录
是否完整
制水设施清洗消毒记录是否完整
卫生许可证是否在醒目位置公示
公示栏
有无公示栏
是否在醒目位置公示，公示项目与实际相符（含项目是否齐全）
供管水人员
管理
供管水人员健康证和卫生知识培训合格证持有情况
供管水人员健康体检和培训记录是否完整
供管水人员个人卫生情况
卫生
管理
有无卫生管理员
卫生制度是否齐全
证照管理制度（),供管水人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度( ),卫生档案管理制度( ),设施设备维护保养制度( )
设施设备日常运转、维护记录
是否完整
涉水产品索证记录是否完整
水质
检测
情况
水质自检情况
水质抽检情况
现场水质卫生监督快检情况
环境
卫生
情况
水源地是否设置防护标识、周围是否无污染
饮用水卫生巡查工作记录表
七、生产经营状况
1．营业2．关闭
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发变更延续注销
日期：年月日有效期截止年月日
巡查处理意见：
被 巡 查
单位签字
日 期
年 月 日
பைடு நூலகம்协管人员签字
日 期
年 月 日
Xx区（街道、镇乡）卫生院
饮用水卫生巡查工作记录表
被 巡 查
单位名称
负责人
姓 名
地址
联系
电话
一、基本情况
职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数.万人
二、单位类别
1．集中式供水：城市乡镇2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业:（可多选）
输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他
2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药
四、水源水类型
1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理
六、检验能力
1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标
生活饮用水现场检测记录表
有 无
臭和味（如无异味、腥味、土臭味、铁锈味等）：
有 无
PH值：
游离氧：
被检查人签字： 记录人： 时间： 年 月 日
注：所有的学Biblioteka 都要填此表。生活饮用水现场检测记录表
检测
地点
学校（水龙头）：【 】注：一年至少检测两次
供水设施（泵房出水口）：【 】注：一年至少检测两次
二次供水单位（出水口）：【 】注：一年至少检测两次
居民家：【 】注：每季度对不同村水源或城市二次供水单位各1户居民家采水，共采样不少于5户。
所在水源或二次供水单位名称
现场检测项目
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饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。