发热,认识肿瘤热

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认识肿瘤热
• • • • • 主持:钟金霞 主讲:李美玉 地点:示教室 时间:2015-1-23 参加:
• 补阅:
发热的概念
• 定义:机体在致热原的作用下,体温中枢“调定 点” 上移,从而引起体温的调节性升高。
低热
37.5℃ ~38.5℃ 一日间体温变动>1.0-1.2 ℃
中等度热
高热 超高热
38.1 ℃ ~39.0 ℃

Still病
混合性结缔组织病
发 热 的 处 理 原 则

下列情况应及时解热 适用于高热;


持续发热不退者;
伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热; 病因明确的长期发热性疾病等

恶性肿瘤患者(持续发热加重病体消耗) 心肌梗塞或心肌劳损者(发热加重心肌负荷)

选用适宜的解热措施

解热镇痛药之间有交叉过敏反应,对肝肾有不同程度的毒性。 故肝肾功能不全者应慎用或禁用。

阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎,故孕 妇应禁用。
• • • • • • •
定义 发生原因 发生机制 肿瘤热的一般特点 肿瘤热的诊断标准和方法 与感染性发热的区别 启发
定义
肿瘤性发热(NF)简 称肿瘤热,又名癌性 发热。 癌性发热是恶性肿瘤 患者常见的并发症之 一 , 通常是指癌症患者 出现的直接与恶性肿 瘤有关的非感染性发 热。
陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003
病 因 诊 断 的 分 析
——
(2 )
肿瘤

淋巴瘤
恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤(肾肿瘤、肾上腺
瘤、鼻咽癌、结肠癌等)
病 因 诊 断 的 分 析
——

(3 )
结缔组织疾病
系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎
发生原因
1 恶性肿瘤本身引起的发热。 2 恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫 功能损伤或免疫抑制所引发的机会感染 所引起的发热。
发生机制
肿瘤热是由肿瘤细胞本身产生内源性致 热因子,肿瘤迅速生长,瘤组织相对缺血、 缺氧引起瘤组织坏死,释放肿瘤坏死因子 ( TNF),TNF是一种主要由单核-巨噬细 胞系统细胞分泌的多活性蛋白质,可分 TNF-α和TNF-β,两者均有致热性,而TNF 可能通过PGE2而致热,且TNF能诱导IL1,IL-6的产生,TNF、IL-1和IL-6均为内源 性致热原,而引起发热。

加强对高热或持久发热病人的护理
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解 热 药 物 的 适 应 症
适用于高热;
持续发热不退者;



伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热;
病因明确的长期发热性疾病等。
解热镇痛抗炎药
定义:指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、 抗风湿作用的药物。
共同作用的基础:它们都可抑制体内前列 腺素(prostaglandin,PG)的生物合成, 从而发挥疗效。
与感染性发热的区别
体温波动及规 律 发热周期 血液检查 药物治疗
肿瘤热
常为不规则热或 较长,通常为2 弛张热,少数呈 周 稽留热,体温在 37. 5~38. 5℃之 间。一般不伴有 寒战。
外周血中白细胞 对抗生素治疗不 计数及中性粒细 明显,应用化疗 胞比值大多正常。药物后能得到控 各项感染指标未 制。 见。
经验性抗生素 治疗
治疗发热的病 因
肿瘤热的诊断 过程
有反应
无反应
确定感染的诊 断
萘普生实验
继续抗生素治 疗和寻找感染 灶
发热消失
发热未消失
制定NF诊断
存在的感染或 非NF
再进一步评估
肿瘤热的降温方法
• 药物降温:常用的有解热镇痛类药物,糖皮 质激素类药物等。 • 物理降温法: 1 酒精擦浴和温水擦浴 2 冰袋降温 3 灌肠降温


• •
临床诊断步骤
1. 2.
观察热程与伴随症状
仔细追问病史
3.
4. 5.
全 面 反 复 的 体 格 检 查
实 验 室 检 查 诊断性治
发热待查的常见病因
一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因
二、可致发热的血液病 三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题 四、结缔组织病长期发热的诊断 五、中枢性发热 六、功能性低热
各类肿瘤热的具体表现
• 通常恶性肿瘤发热无论是发热的幅度、热型, 还是持续时 限, 均无鲜明的临床特征。 • 仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型。如对萘普生治疗明 显有效的发热常提示实体肿瘤的危险性。 • 对于晚期和侵袭性组织学类型淋巴瘤,发热是最常见表现, 部 分病人可出现以发热、盗汗和消瘦症状为主的临床表现。 • 肾细胞癌是恶性肿瘤引起发热的经典例证, 通常仅表现为发 热, 无其它表现, 有时伴乏力和消瘦, 15%病例呈现间歇性发 热, 促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多, 可提 示诊断。 • 嗜铬细胞瘤发热, 常见于发作性高血压病例, 血压升高时体温 增高, 血压正常时体温降至正常,随血压而变化。 • 位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热( 39℃) 。 • 肺癌通常不引起发热, 但部分病例在没有肺炎和肺不张的条 件下表现为发热。 • 有时, 恶性肿瘤发热可表现为寒颤继之急剧发热, 酷似感染性 疾病。
感染性发热
无规律,伴有寒 几天,感染源控 伴有白细胞升高,对抗生素治疗明 战,可高热 制后缓解 血沉加快 显,发热得到控 制
肿瘤热的诊断标准
• 临床和病理学检查确诊为恶性肿瘤患者,体 温至少出现一次超过37. 5℃,持续时间超过2 周。 • 体检、实验室检查、放射检查缺乏感染依 据,缺乏过敏机制,排除药物热等。 • 抗生素应用7 d,但发热、血象无变化者,作为 诊断标准。
癌症患者的发 热评估
发热原因未明 确
发热原因明确

有机酸类:

吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(异丁苯丙酸)
应用解热镇痛药注意事项

老年体弱,幼儿及体温在40℃以上的发热病人,剂量宜小, 宜选用退热作用缓和的药物,以免高热骤降,大量出汗等而
引起虚脱。

一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用,易诱发或加重 溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。
热型
• • 1.稽留热 体温持续于39℃~40℃以上,达数日或数周,24小时内体温 波动不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒及斑疹上函告热期。 2.驰张热 体温持续在39℃以上,但波动幅度大,24小时内体温差别在 2℃以上,但均高于正常体温。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。 3.间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热 期可持续1天至数天。如此高热期与无热期(间歇期)交替出现。见于疟 疾、急性肾盂肾炎等。 4.回归热 体温骤然升至高峰,持续数天后又骤然下降至正常水平。高 热期与无热期各持续若干天,并规律性交替一次。见于回归热、霍奇金 病等。 5.波状热 体温逐渐升高达39℃或以上,数天后逐渐下降至正常水平, 持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。见于布氏杆菌病。 6.不规则热 发热无一定规律,可见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。
肿瘤热的一般特点
• 1 热程或短或长,有的可达数月之久,可呈间歇性。 • 2 常为不规则热或弛张热,少数呈稽留热,体温在 37. 5~38. 5℃之间。 • 3 发热时全身症状可不明显,患者有时不能感 知;或无明显不适。 • 4 抗感染治疗无效,对解热镇痛药反应较好。 • 5 单纯的癌性发热常以低热为主或仅自觉身热,而 体温并不升高。 • 6 血液检查:外周血中白细胞计数及中性粒细胞 比值大多正常。 • 6 肿瘤热患者多不伴有恶寒或寒战,表现为中低度 发热,以下午或夜间发热为主。
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤
理化损伤 神经源性发热 其 他
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
病 因 诊 断 的 分 析 (1)


结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染:病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、 衣原体、真菌感染
退热药的作用机制
前列腺素 (PGE1) 的合成、 释放减少
恢复体温中枢 的正常反应性 体温恢复正常 使外周血管 扩张并排汗
服用解 热阵痛 药物
抑制
PG合成酶 (环加氧酶)
常用退热药物分类

苯胺类:

对乙酰氨基酚(扑热息痛)

吡唑酮类:

保泰松(布他酮)及其化谢产物羟基保泰松

水杨酸类:

乙酰水杨酸(阿司匹林)
39.1 ℃ ~41.0 ℃ >41 ℃
• 定义
能引起人体或动物发热的物质
致热原
分类 外源性致热原:传染原或致炎剌激物 , 内 生致热原: IL-1、IL-6、IFN、TNF等 内生致热原的作用方式 前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值 新发现的内生致热原 干扰素 肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1
• 文献报告所有的常见恶性肿瘤均可引起发 热, 目前已知共有46种。 • 引起发热常见恶性肿瘤有: 淋巴瘤、霍奇金病、 非霍奇金病、急性和慢性骨髓性白血病、急性 淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、 肾细胞癌、甲状腺转移癌。通常不引起发热的 疾病: 慢性淋巴细胞白血病, 结肠、卵巢、前列 腺、乳腺、直肠、胰腺( 无转移) 和大脑恶性肿 瘤等。 • 罕见引起发热的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。此 外, 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引起 发热的良性肿瘤。
引 起 发 热 的 常 见 病 因
发热性质 病 因 疾 病
感染性 发热
各种病原体(细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等) 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
肿瘤热的治疗
• 非甾体抗炎药可以有效地缓解NF, • 萘普生、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、罗非西布等, 对于NF显示出不同的疗效。 • 萘普生与其他的药物比较显效更快,并且在鉴别NF和非 肿瘤性发热具有诊断价值。在NF消退后萘普生即使减低 剂量,亦能达到较好的退热效果。 若长期使用应考虑其潜在的不良反应:胃炎、消化道出 血,尤其是血小板减少。 还应注意与萘普生相关的禁忌症,如心、肝、肾功能不 全。 有些患者在停用萘普生后NF可以复发,若再次出现发热, 应重新评估,再次排除感染和其他原因的发热。
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