老年患者术后谵妄PPT

➢ ２０００年前希波克拉底将谵妄定义为急性的精神混乱 状态，明显的认知与注意的全面损害。
➢ １９９４年出版的美国《精神疾病诊断与统计手册》第 ４版（ＤＳＭ－Ⅳ）将谵妄定义为短暂的急性波动的意 识紊乱状态，伴随着注意力、认知功能和对外界感知能 力的下降。
➢ 《国际疾病分类》第１０ 版（ＩＣＤ－１０）将其精炼 为精神运动紊乱、睡眠觉醒周期紊乱以及情感障碍。
c.术后谵妄引起严重不良后果 ➢ 老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，
危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。
前言
术后谵妄（POD）不良后果
➢ 坠床、房颤、心梗、压疮、尿道感染、呼吸困难发生率增加。 ➢ 引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、
家庭和社会的经济负担都大大加重，容易发生医疗纠纷。 ➢ 持续48h的谵妄可使死亡率至少增加10%~20%。 ➢ 住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发
➢ 术后认知功能障碍主要为术后记忆及思维方面的损害，持续时间较长，可通 过一系列的神经心理测验来诊断。包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征 和神经心理障碍”
量表共分为两部分：
➢ a、13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维 过程、运动表现以及认知等内容。
➢ b、3个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因” ，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等
DRS-R-98量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义，而且从言语、思维过程 、行为运动及认知等不同角度进行了评估，使得研究者能够更为详尽地描述 谵妄症状的演变过程，以及对药物治疗的反应；同时还能有效地与其它精神 障碍，特别是痴呆等进行鉴别。
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老年患者术后谵妄
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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前言
近年大量研究集中在：
老年患者术后谵妄
(Postoperative Delirium,POD)
原因：a.老年患者手术比例持续增长。
b.老年患者术后常见的也是最重要的并发 症之一。
3
打盹 仅有夜间睡眠紊乱 日夜颠倒
❖ 2感知障碍
0
1
2
3
错觉或幻觉的类型：
❖ 听觉 视觉 嗅觉 触觉
❖ 错觉或幻觉的形式：简单 复杂
❖ 3妄想 0
1
2
3
妄想的类型： 被害妄想 其他
❖ 形式： 结构松散 系统化
❖ 4情感易变性
0
1
2
3
类型： 愤怒 焦虑 烦躁不安 情绪高涨 易激
惹
❖ 5言语
1
2
3
因插管、缄默或其他而无法检查 是 否
➢混合性：占25%。 表现为前面两种状态交替出现。
诊断
谵妄的诊断需要符合：
➢ 1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。 ➢ 2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不
能以痴呆所解释的知觉障碍。 ➢ 3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。 ➢ 4.其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运
动活动变化和神经行为异常变化症状等。
诊断
谵妄分级量表(Delirium rating scale, DRS)
➢ 是目前国内外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的 特异性、敏感性以及可靠性；
➢ 尤其是1998年的修订版——即谵妄分级量表-98修订版(DRS-R-98)弥补了原 有量表的部分不足，可以帮助临床区分认知功能缺损与运动亚型(如精神运动 性激越或迟滞)，更适用于临床。
➢ 定义：谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能
障碍和意识紊乱。
临床表现和分类
时间：术后当天到第5天。 术后谵妄的分类
➢ 高活动性（hyperactive）：占25%，引起重视被及时发现。 表现为躁动、焦虑不安、幻觉、妄想等
➢ 低活动性（hypoactive）：占50%，不引起重视常不能及时发现。 表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被误认为抑郁。 “低活动性”型谵妄相关的死亡率更高。
等 ✓ 中枢神经系统病变导致的意识改变，如颅内血肿、脑脊液漏等
鉴别诊断
术后躁动、术后谵妄、术后认知功能障碍
➢ 均为围术期的认知功能障碍，三者在病因、临床表现等方面存在交叉，且目 前无明确的定义加以区分，临床上很容易混淆概念。
➢ 术后躁动多指在麻醉苏醒期出现的躁动或兴奋，与麻醉苏醒不完全相关，可 以通过镇静、镇痛等纠正，持续时间较短，发生率为８％～２０％，见于各 年龄人群，尤其是年轻人、小儿最受关注。
谵妄分级量表-98修订版
❖ 病人姓名：_________________；日期________/________/________；时间：_________
❖ 评估者：___________________；严重程度得分：
量表总分：
❖ 症状严重程度项目
项目得分
可选信息
❖ 1睡眠-觉醒周期紊乱
0
1
2
生痴呆的风险增加10倍。
JAMA, 2010，304(4):443
死亡率
前言
再次入院
痴呆
JAMA, 2010，304(4):443
目录
➢ 一、概 念 ➢ 二、分类和临床表现 ➢ 三、诊 断 ➢ 四、鉴 别 诊 断 ➢ 五、病因和高危因素 ➢ 六、病 理 生 理 ➢ 七、预防 ➢ 八、治疗
概念
谵妄（Delirium）
❖ 12长时记忆
0
1
2
3
提示的类型：
❖ 13视觉空间能力
0
1
2
3
是否无法运用双手
是否
❖ 诊断项目 项目得分
可选信息
❖ 14症状发生时间
0
1
2
3
症状是否出现在其他精神疾病基础上 是 否
❖ 15症状波动性
0
1
2
症状是否只出现在夜间
是否
❖ 16躯体疾病
0
1
2
可导致症状的生理、医学或药物因素
诊断
➢ 对术后谵妄（POD）目前没有确定的实验室检查结果 ➢ 检查排除引起意识状态改变的因素: ✓ 如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或CO2蓄积等导致的意识改变 ✓ 重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病
❖ 6思维过程
0
1
2
3
因插管、缄默或其他而无法检查 是 否
❖ 7精神运动性激越
0
1
2
3
因受到限制而无法检查
是否
❖ 限制类型：
❖ 8精神运动性迟滞
是否
❖ 限制类型：
❖ 9定向障碍
0
1
2
3
时间：
❖ 地点：
人物：
❖ 10注意力 0
1
2
3
❖ 11短时记忆
0
1
2
3
测定的编号：
❖ 提示的类型：