常见心律失常的诊治课件
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心律失常的分类
• 1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常
• 2、按发病原理分类：激动起源异常、激 动传 导异常、激动形成合并传导异常（并行心律、 隐匿性传导、差异性传导）、人工心脏起搏器 引起的心律失常
• 3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）: 缓慢性心律失常和快速性心律失常
2/22/2021
常见心律失常的诊治
1
常见心律失常的治疗概况
• 1、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、 肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治 疗主要是起搏器安置术
• 2、快速性心律失常：药物治疗有四大类； 非药物治疗也有电复律、起搏器、ICD
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常见心律失常的诊治
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心律失常药物的分类
Ⅰ类:钠通道阻滞剂 Ⅰa:奎尼丁为代表 Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表 Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表
Ⅱ类:β阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表 Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔 Ⅳ类:异搏定,恬尔心 其它未分类:腺苷、地高辛等
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常见心律失常的诊治
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需要急诊处理的快速心律失常
室上性心律失常
• 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦 速的原因进行治疗（如心衰，感染发热，缺 氧等），而不是强行减慢心率。
• 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和 某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发 作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急 诊以减慢心室率为主。
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常见心律失常的诊治
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需要急诊处理的快速心律失常
•室上性心动过速：一般均可以终止发作(射频 消融、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药、预激并发
房室正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定，对
合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状 者应立即电复律）。
•心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤 最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率
为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻
性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者， 即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
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常见心律失常的诊治
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需要急诊处理的快速心律失常
室性心律失常
•室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室
速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况， 都应该进行急诊处理。
•心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及
早电除颤。
•某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是
合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些 特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合 征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而 且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。
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常见心律失常的诊治
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急诊处理原则
•原发疾病和诱因的治疗
•终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血
流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。 有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，
唯一的治疗目标就是使其终止。
•改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，
但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
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常见心律失常的诊治
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治疗方法循证医学评价
Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐 采用。
Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应 用。
Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分
类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐 使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。
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常见心律失常的诊治
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心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
电转复 胺碘酮
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常见心律失常的诊治
进一步评价和治疗
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室上性心律失常的急诊药物治疗
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常见心律失常的诊治
10
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
•首先试用迷走神经刺激。 •无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、
地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷
• 也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、
地高辛（Ⅱb）。
•药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
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常见心律失常的诊治
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室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
•当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞
剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、 胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔 （Ⅱa）。
•心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮
（Ⅱb）。
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室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
•血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，
均应立即电转复（Ⅰ）。
•控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持
续时间长短，均需用药物控制室率。
——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、 地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可 考虑用静脉胺碘酮。
—— 心 功 能 受 损 （ LVEF ＜ 40% ） 时 可 考 虑 地 高 辛 （Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。
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室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
•预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若
考虑药物治疗时：
——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、 索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、 胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。
——心功能受损者只能选择胺碘酮 （Ⅱb）。
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室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
•转复窦律：房颤持续24小时以上需抗凝
——电转复效果最确实，成功率高，副作用小。
——心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特 （Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡 因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）。
——顿服普罗帕酮600mg（国外文献报道）。
——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）。
——目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如 多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等
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• 1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常
• 2、按发病原理分类：激动起源异常、激 动传 导异常、激动形成合并传导异常（并行心律、 隐匿性传导、差异性传导）、人工心脏起搏器 引起的心律失常
• 3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）: 缓慢性心律失常和快速性心律失常
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常见心律失常的治疗概况
• 1、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、 肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治 疗主要是起搏器安置术
• 2、快速性心律失常：药物治疗有四大类； 非药物治疗也有电复律、起搏器、ICD
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心律失常药物的分类
Ⅰ类:钠通道阻滞剂 Ⅰa:奎尼丁为代表 Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表 Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表
Ⅱ类:β阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表 Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔 Ⅳ类:异搏定,恬尔心 其它未分类:腺苷、地高辛等
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需要急诊处理的快速心律失常
室上性心律失常
• 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦 速的原因进行治疗（如心衰，感染发热，缺 氧等），而不是强行减慢心率。
• 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和 某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发 作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急 诊以减慢心室率为主。
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需要急诊处理的快速心律失常
•室上性心动过速：一般均可以终止发作(射频 消融、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药、预激并发
房室正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定，对
合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状 者应立即电复律）。
•心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤 最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率
为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻
性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者， 即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
2/22/2021
常见心律失常的诊治
5
需要急诊处理的快速心律失常
室性心律失常
•室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室
速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况， 都应该进行急诊处理。
•心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及
早电除颤。
•某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是
合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些 特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合 征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而 且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。
2/22/2021
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6
急诊处理原则
•原发疾病和诱因的治疗
•终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血
流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。 有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，
唯一的治疗目标就是使其终止。
•改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，
但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
2/22/2021
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7
治疗方法循证医学评价
Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐 采用。
Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应 用。
Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分
类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐 使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。
2/22/2021
常见心律失常的诊治
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心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
电转复 胺碘酮
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进一步评价和治疗
9
室上性心律失常的急诊药物治疗
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10
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
•首先试用迷走神经刺激。 •无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、
地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷
• 也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、
地高辛（Ⅱb）。
•药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
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常见心律失常的诊治
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室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
•当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞
剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、 胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔 （Ⅱa）。
•心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮
（Ⅱb）。
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12
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
•血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，
均应立即电转复（Ⅰ）。
•控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持
续时间长短，均需用药物控制室率。
——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、 地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可 考虑用静脉胺碘酮。
—— 心 功 能 受 损 （ LVEF ＜ 40% ） 时 可 考 虑 地 高 辛 （Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。
2/22/2021
常见心律失常的诊治
13
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
•预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若
考虑药物治疗时：
——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、 索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、 胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。
——心功能受损者只能选择胺碘酮 （Ⅱb）。
2/22/2021
常见心律失常的诊治
14
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
•转复窦律：房颤持续24小时以上需抗凝
——电转复效果最确实，成功率高，副作用小。
——心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特 （Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡 因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）。
——顿服普罗帕酮600mg（国外文献报道）。
——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）。
——目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如 多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等
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