医院院感制度

医院感染管理委员会会议制度

(一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。

(二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。

(三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项

1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。

2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。

3.考核医院感染管理办公室的工作。

4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。

(四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。

(五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。

医院感染管理办公室工作制度

(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

(二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

(三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。

(四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。

(五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。

(六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

(七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。

(八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。

(九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。

(十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

(十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。

(十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。

(十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。

医院感染管理内部沟通制度

(一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。

(二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。

(三)全院沟通的实现

1.医院感染管理办公室每年召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协调解决各科室、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。

2.医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。

3.医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训,对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时.

消毒药械(剂)的管理制度

(一)医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。

(二)医院感染管理办公室按照国家有关规定对拟购入的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

(三)医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。

(四)设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。

(五)必须建立消毒、灭菌药械(剂)的采购和出入库登记制度并由专人负责。

(六)科室建立《消毒效果登记本》,登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果,以备查验。

(七)使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用范围、方法、注意事项,掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。

消毒灭菌设备维护保养制度

(一)各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程,检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况,保存好使用说明书、各种图纸、工具等，若有丢失，由科主任负责。

(二)严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪

同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由科室负责。

(三)消毒、灭菌设备所在科室要定专人保管、保养。出现故障应立即通知设备科进行维修。

(四)任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。

(五)设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。

(六)保修设备损坏后，首先由设备维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人(维修人员)负责。

(七)医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。

(八)对于有特殊要求的设备如下排气压力锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。

(九)科室在操作或维修保养时发现设备出现故障，不符合《设施设备完好标准》时，应及时填写《维修申请单》。经检修好的设备应由科室负责人在《维修申请单》上签字验收，确认设备达到要求后方可使用。

(十)院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，及时发现和纠正管理中存在的问题。

医院室内环境保洁制度

(一)医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的治疗。

(二)保持室内空气清新，定时开窗通风换气。